Surat Pernyataan Lebong

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA)
TAHUN ATAU LEBIH
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Bagus Irawan W
Tempat /tanggal lahir : Muara Aman, 19 Agustus 1991
Pendidikan / jurusan : Program Studi Profesi Dokter
Agama : Islam
Alamat : Gg. H. Iskandar, Kp. Muara Aman, Kec. Lebong Utara, Kab.
Lebong
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana dengan
pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun
atau lebih.
Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ternyata tidak benar dan palsu, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lebong, 02 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan
dr. Bagus Irawan W.

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS,
PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI PEGAWAI SWASTA

Agama : Islam
Alamat : Gg. H. Iskandar, Kp. Muara Aman, Kec. Lebong Utara, Kab. Lebong
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak pernah diberhentikan dengan hormat
tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta.
Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ternyata tidak
benar dan palsu, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

dr. Bagus Irawan W

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
INSTANSI PEMERINTAH

Agama : Islam
Lebong
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Bersedia Ditempatkan Di Seluruh
Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia Atau Negara Lain Yang Ditentukan Oleh
Instansi Pemerintah.
ternyata saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut di muka
pengadilan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

dr. Bagus Irawan W

SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Agama : Islam
Lebong
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak berkedudukan sebagai
Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia.

dr. Bagus Irawan W

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS

Agama : Islam
Lebong
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak menjadi anggota atau
pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

dr. Bagus Irawan W

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA
SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN LEBONG

Agama : Islam
Lebong
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan mengajukan pindah
tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Lebong.
ternyata saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut di muka
pengadilan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

dr. Bagus Irawan W

Surat Pernyataan Lebong

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Lebong

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Lebong, 02 Oktober 2018

dr. Bagus Irawan W.

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Lebong, 02 Oktober 2018

dr. Bagus Irawan W

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Lebong, 02 Oktober 2018

dr. Bagus Irawan W

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Lebong, 02 Oktober 2018

dr. Bagus Irawan W

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Lebong, 02 Oktober 2018

dr. Bagus Irawan W

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Lebong, 02 Oktober 2018

dr. Bagus Irawan W

Anda mungkin juga menyukai