FORM MAHASISWA

JURUSAN KIMIA
Riwayat Pendidikan
Nama Tahun Tahun Nomor Pejabat Penanda-
No Jenjang Jurusan
Sekolah Masuk Lulus Ijazah tangan Ijazah
1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMU/SMA/SMK
5 Diploma

Data Keluarga
Anak ke ..., dari ... bersaudara
Hubungan Nama Tempat Tanggal Alamat Penghasilan
No Nomor HP Pekerjaan
Keluarga Lengkap Lahir Lahir Lengkap per Bulan
1 Ayah
2 Ibu
3 Saudara
Kandung 1
4 Saudara
Kandung 2
5 Saudara
Kandung
3, dan
seterusnya

Riwayat Organisasi

Nama Kedudukan Dalam Nama Pimpinan

No. Dari Th s.d. Th Tempat
Organisasi Organisasi Organisasi
1
2
3
4
Pelatihan/Workshop/Lokakarya/Seminar
No Nama Kegiatan Waktu Kegiatan Lama Kegiatan Tempat Kegiatan No. Sertifikat
1
2
3
4

Data Prestasi Akademik dan non-Akademik

No Nama Kegiatan Waktu Kegiatan Lama Kegiatan Tempat Kegiatan Prestasi
1
2
3
4

Riwayat Beasiswa
Dari Tahun s.d
No Lembaga/Instansi Pemberi Beasiswa Jumlah Beasiswa yang Diterima
Sampai Tahun
1
2
3
4

Riwayat Kesehatan
1. Apakah anda pernah menjalani sebuah operasi ? ya / tidak
Jika ya , operasi apakah yang dilakukan dan tahun berapa

2. Apakah anda mengalami penyakit menahun (Asma, Hepatitis, Jantung , dll)? ya / tidak
Sebutkan nama penyakit tersebut dan obat-obatan yang harus selalu dibawa?

3. Apakah anak anda sensitif atau alergi terhadap zat atau makanan atau benda tertentu ? Ya / Tidak
Jika ya, jelaskan
4. Apakah anda memerlukan perhatian khusus yang perlu diperhatikan sehubungan dengan
kesehatannya ? ya / tidak

Kemampuan Khusus
Pada bagian ini, anda diminta untuk menyampaikan kemampuan khusus, misalnya memiliki kemampuan
dalam bidang IT, desain grafis, programming, olah raga dll. Mohon dituliskan secara detail.