ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

P G1P0A0 DENGAN
PERSALINAN SPONTAN PERIODE INTRANATAL DENGAN
KETUBAN PECAH DINI (KPD) DI RUANG BERSALIN
RS PKU MUHAMADIYAH GAMPING
YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners

Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas‘Aisyiyah Yogyakarta

Stase Keperawatan Maternitas

Disusun oleh:

EFA FAUZIAH
1810206019

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
2019

i
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. P G1P0A0 DENGAN
PERSALINAN SPONTAN PERIODE INTRANATAL DENGAN
KETUBAN PECAH DINI (KPD) DI RUANG BERSALIN
RS PKU MUHAMADIYAH GAMPING
YOGYAKARTA

Telah memenuhi persyaratan dan disetujui Sebagai Salah Satu Syarat Untuk
Melengkapi Tugas Profesi Ners Pada Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas
Ilmu Kesehatan Di Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta

Telah disetujui oleh Pembimbing :

………………………………

Mengetahui
Yogyakarta, 23 Maret 2019

Mahasiswa Preceptor / Clinical Instruktur

Efa Fauziah …………………………..

1810206019

ii
iii
 PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

A. Riwayat Kelahiran Yang Lalu

( tidak ada)

B. Status Gravinda

1. G1 P0 A0

2. Pemereiksaan Antenatal : Teratur, klien mengatakan sering melakukan

kunjungan ke ke puskesmas dan RS untuk melihat perkembangan janin yang

dikandungnya serta mengikuti posnyandu 1 bulan sekali

3. Presentasi Bayi : kepala

4. Komplikasi Antental : klien tidak mempunyai komplikasi selama masa

Antenatal.

C. Riwayat Persalinan

1. BB/TB Ibu : 76 kg/ 150 cm.

2. Persalinan di : Ruang Bersalin RS PKU Muhammadiyah Gamping pada tanggal

24 Maret 2018 pukul 20.50 WIB

3. Keadaan umum ibu : Composmetis. Bayi Ny.P sadar sepenuhnya dan reaksi

respon adekuat terhadap semua stimulus yang diberikan.

4. Tanda-tanda Vital (TTV)

- Tekanan Darah (TD) : 128/104 mmHg

- Nadi (N) : 96 x/menit

- Suhu (S) : 36.5˚

- Respirasi (R) : 22 x/menit

1
 5. Jenis Perslinan : Spontan

6. Proses Persalinan : Normal

7. Kala I : 3 Jam

8. Kala II : 15 Menit

9. Komplikasi Persalinan : Ibu : Ketuban Pecah Dini

10. Janin : Belakang kepala

11. Lamanya Ketuban Pecah : 4 jam

12. Kondisi Ketuban : Jernih

A. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

- Lahir tanggal : 24 Maret 2019 pada Jam : 20.30 wib

- Jenis kelamin: Perempuan

- Kelahiran : Tunggal

B. NILAI APGAR

TANDA NILAI

0 1 2
Denyut jantung Tidak ada < 100 100

Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis kuat

Gerakan Aktif
Reaksi melwan
Kemerahan
Tonus Otot Lumpuh Eks Fleksi Sedikit 100

Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Menangis kuat

Gerakan Aktif
Reaksi melwan
Kemerahan
Warna Biru/Pucat Tubuh Merah, -
tangan kaki biru

2
 PENILAIAN APGAR

NO NILAI APGAR MENIT 1 MENIT 5

1 Appearance (Warna Kulit) 2 2
2 Pulse (Denyut Jantung) 2 2
3 Grimace (Refleks) 1 2
4 Activity (Tonus Otot) 2 2
5 Respiration (Pernafasan) 1 1
JUMLAH 8 9

- (No 5 ) Tindakan Resusitasi : Dilakukan resusitasi tahap awal pada bayi

sampai isap lendir, didapatkan pernafasan bayi normal 147 x/menit.

- Plasenta (Uri): Berat :550 gram

- Tali pusat : panjang 40cm dengan diameter 3cm

- Ukuran : 15 cm

- Jumlah pembuluh darah : Ada 2 pembuluh darah dalam tali pusat pada bayi

Ny.P yaitu arteri umbilikalis, dan satu vena umbilikalis

- Kelainan : Tidak terdapat kelainan pada Bayi Ny.p

C. PENGKAJIAN FISIK

Umur : 0 minggu Hari Minggu jam 20.30

- Berat badan 3500 gr

- Panjang badan 48 cm
- Suhu 36,7 C
- Lingkar kepala 31 cm
- Lingkar dada 30 cm
- Lingkar perut 29 cm

KEPALA

- Bentuk : Bulat

3
 -Kepala : setelah meraba garis sutura dan fontanel ukuran dan
tampilannya normal. Dan tidak ada kelainan kongenital.
- Ubun ubun : kecil dan mudah teraba.
MATA

-pemeriksaan pada mata dimulai pada kelopak mata, tidak ada kemerahan
atau pembengkakan yang keluar dari mata, dan tidak ada pendarahan
subkonjngtiva. Pada saat bayi digoyangkan secara perlahan-lahan mata
bayi terbuka. Pupil tampak bulat, bulu mata melengkung ke arah luar,
tidak ada ikterus di bagian sklera.
MULUT

- simetris, tidak ada pembelahan pada langit-langit mulut, sehingga tidak

ada hubungan langsung antara rongga mulut dengan hidung.
HIDUNG

- bayi bernafas dengan hidung, mukosa lubang hidung tidak ada

pendarahan dan secret

TUBUH

- Warna : Pink, tidak ada ikterus,

- Pergerakan : Aktif
- Dada : simetris
- Telinga : Tulang rawan sudah matang, daun telinga berbentuk sempurna
dengan lengkungan yang jelas dibagian atas. Refleks pendengaran baik
pada saat ada suara atau membunyikan sesuatu reflek terkejut.
- Jantung & Paru-paru : Normal (120 x/menit)
- Bunyi nafas : Vesikuler (Bunyi normal)
- Pernafasan : Normal, dinding dada dan abdomen bergerak secara
bersamaan. Puting susu sudah terbentuk dengan baik dan tampak
simetris, 36 x/menit
- Denyut jantung : 120 x/menit
- Perut : Lembek, tidak ada nyeri tekan, terdapat bising usus. 4 x/menit
- Lanugo : Ada
- Vernix kaseosa : Ada
- Mekonium : Ada
- Punggung : Simetris
- Keadaan punggung : pada saat bayi di posisikan tengkurap tulang
belakang ada tanpa pembesaran atau nyeri
- Tulang punggung : tidak ada kelainan, pada saat bayi di posisikan
tengkurap tulang belakang ada tanpa pembesaran atau nyeri
- Genetalia : Normal Laki-laki,
- Anus : Ada, posisi ditengah dan paten, sudah pengeluaran
mekonium/kotoran.

4
EKSTERMITAS

- Jari tangan : tidak ada kelainan

- Jari kaki : tidak ada kelainan
- Pergerakan : aktif
- Nadi : brakialis bilateral. Normal. 140 x/menit
- telapak kaki : Datar
- Kaki & Tangan: Terdapat 10 jari kaki dan tanggan, rentang gerak penuh,
punggung kuku merah muda, dengan sianosis sementara segera setelah
lahir,
STATUS NEUROLOGI
REFLEKS :
- Tendon : hasil positif adanya reaksi otot, dengan cara menggoreskan
dinding perut dari lateral ke umbilikus.
- Refleks moro : Normal. Pada saat mengubah posisi bayi secara tiba-tiba,
lengan ekstensi, jari-jari mengembang, kepala terlempar kebelakang,
tungkai sedikit ekstensi, lengan kembali ketengah dengan tanggan
menggengam.
- Rooting : Normal. Pada saat menggoreskan tangan di sudut mulut mulut
bayi hingga garis tengah pipi, bayi memutar ke arah pipi yang digores,
dan bayi baru lahir menolehkan kepala ke arah stimulus.
- menghisap : Normal. Bayi menghisap dengan kuat dalam berespon
terhadap stimulus.
- babinski : Ya, jari kaki mengembang seperti kipas dan ibu jari kaki
dorsoflkesi.
- Menggenggam (Palmar Grasp) : Normal, pada saat meletakan jari di
talapak tangan bayi, jari-jari bayi melengkung disekitar jari yang
diletakan di telapak (menggenggam).
- menangis :Ya
- Tonus lebar : Ya
NUTRISI

- Jenis makanan : ASI

ELIMINASI

- BAB pertama,tgl/jam : Tidak terkaji

- BAK pertama,tgl/jam : Tidak terkaji
TULANG

- Lingkar kepala 31 cm
- Lingkar dada 30 cm
- Lingkar perut 29 cm
- Data lain yang menunjang (lab,psikosial,dll)

5
D. KESIMPULAN

Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 24 Maret 2019 pada bayi

baru lahir Ny. P G1P0A0 dengan persalinan spontan periode intranatal dengan Ketuban

Pecah Dini (KPD) di Ruang bersalin RS PKU Muhammadiyah Gamping. Bayi baru

lahir (Neonatus) adalah suatu keadaan dimana bayi baru lahir dengan umur kehamilan

38-40 minggu, lahir melalui jalan lahir dengan persentasi kepala secara spontan tanpa

gangguan, menangis kuat, berat badan 3500gram, panjang badan 48cm, suhu 36,7 C,

ligkar kepala 31cm, lingkar dada 30cm dan lingkar perut 29cm. dengan nilai APGAR

8/9. Pemeriksaan fisik sangat penting dilakukan karena untuk mengetahui normal atau

tidak normal pada bayi baru lahir.

6
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. P G1P0A0 DENGAN
PERSALINAN SPONTAN PERIODE INTRANATAL DENGAN
KETUBAN PECAH DINI (KPD) DI RUANG BERSALIN
RS PKU MUHAMADIYAH GAMPING
YOGYAKARTA

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Efa fauziah

Tanggal Pengkajian : 24 Maret 2019

Jam Pengkajian : WIB

NPM :1810206019

Ruangan/RS : Firdaus / PKU Gamping

A. DATA UMUM
Nama : Ny. P
No. RM : ……xx
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaaan : Swasta
Suku Bangsa : Jawa/ Indonesia
Nama Suami : Tn. I
Alamat : Kembaran No Rt 06 Tamantirto Kasihan Bantul DIY
Tanggal Masuk : 24 Maret 2019
Diagnosa Medis : KPD (Ketuban Pecah Dini) G1P0A0 38+6 minggu

7
B. DATA UMUM KESEHATAN
1. TB/BB: 150/76 CM/Kg
2. BB sebelum hamil: 70 kg
3. Masalah kesehatan khusus: tidak ada
4. Obat-obatan: tidak ada
5. Alergi: tidak ada
6. Diet khusus: tidak ada
7. Alat bantu yang digunakan: tidak ada
8. Lain-lain, sebutkan: ibu mengatakan ingin mengejan, terasa ingin BAB, Kenceng-
kenceng dan sakit.
9. Frekwensi BAK, masalah: 4-6 kali/hari, Warna: khas urin kuning jernih, Masalah :
tidak ada masalah
10. Frekwensi BAB, masalah: 1 kali/hari. Warna: khas feces kuning
Masalah : tidak ada masalah
11. Kebiasaan waktu tidur: ibu mengatakan tidur malam 6 jam dan siang hari  2 jam
C. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
Pasien datang ke IGD dengan sendiri ditemani oleh suaminya dengan keluhan
kencang-kencang dan pasien mengeluh keluar cairan dari jalan lahir berwarna hijau.
D. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan sakit di bagian perut, perut terasa kencang-kencang
E. DATA UMUM KEBIDANAN
1. Kehamilan sekarang direncanakan ya/tidak : ya, klien mengatakan kehamilan
direncanakan.
2. Status Obstetrik : G1P0A0
Usia Kehamilan : 38+6 minggu
Jumlah anak dirumah:
Jenis Tahun Cara Komplikasi selama
No Tempat persalinan BB lahir
Kelaminn Lahir persalinan

1 Hamil ini 2019 Spontan Ruang Firdaus 3500 gr -

PKU GAMPING

3. Mengikuti Kelas Prenatal (ya/tidak): Ya, pasien sering mengikuti kelas prenatal yang
diadakan di Puskesmas

8
 4. Jumlah kunjungan ANC selama kehamilan ini : Klien mengatakan 6 kali ke bidan
klinik dan 1 kali ke dokter selama kehamilan
5. Masalah Kehamilan yang lalu:
 Trimester 1 : Mual dan muntah
 Trimester 2 : Tidak ada masalah
 Trimester 3 : Tidak ada masalah
Masalah kehamilan sekarang : sudah ada tanda-tanda kelahiran dengan UK 38+6
minggu.
Rencana KB : pasien mengatakan belum ada rencana untuk KB
6. Makanan bayi sebelumnya : -
7. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami karena orang terdekat Ny.
P dan orang tua.
8. Masalah persalinan yang lalu: -
F. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Tanda-tanda Persalinan
a. Kontraksi sejak : Tanggal 23 Maret 2019 pada jam 16:00 WIB
b. Frekuensi : 10”x dalam 10 menit
c. Lamanya : 10’ detik
d. Insensitas : sedang
2. Pengeluaran Pervaginam :
a. Darah : ada, jumlah 5cc warna merah segar
b. Lendir + Darah : ada, jumlah 5cc warna merah muda
3. Pengeluran Janin dalam 24 jam terakhir : Kuat
4. Makan terahir pukul : 13:30 WIB
5. Minum Terahir pukul : 19:00 WIB
6. BAK Terakhir : 17:00 WIB
7. BAB Terakhir : 07:00 WIB

9
G. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kenaikan BB selama kehamilan : 6 Kg
Tanda-tanda Vital (TTV)
a. Tekanan Darah (TD) : 128/104 mmHg
b. Nadi (N) : 96 x/menit
c. Suhu (S) : 36.5˚ C
d. Respirasi (R) : 22 x/menit

Kepala  Mesocepal, distribusi rambut rata, rambut hitam, tidak ada lesi.
 Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,
 Hidung simetris, tidak ada kotoran/ secret.
 Mukosa mulut kering, tidak ada stomatitis
Leher Tidak ada lesi/ luka, tidak ada peningkatan Jugularis Vena
Pressure, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Paru :
I = pengembangan dada tampak simetris
P = tidak ada massa
Dada P = suara paru sonor
A = suara nafas vesikuler
Jantung :
I = tidak tampak Iktus cordis
P= tidak ada nyeri tekan
P = suara jantung redup
A = suara jantung S1 dan S2, irama irregular

Mamae Tidak ada tumor, puting susu menonjol, berwarna gelap.

Abdomen  Striae gravidarum ada, janin tunggal, TFU 32 cm, DJJ: 147
x/menit, punggung kiri.
 Leopold I: bagian teratas janin (bokong), TFU : 32 cm.
 Leopold II: sebelah kiri teraba keras memanjang seperti papan
(punggung)
 Leopold III: sebelah bawah teraba keras (kepala)
 Leopold IV : kepala masuk panggul
Kontraksi  Sedang DJJ : 149 x/menit
Genetalia  Vagina tidak oedema, tidak ada varises
Ekstremitas Ekstremitas atas tidak edema
Ekstremitas bawah edema
Integumen Tidak tampak luka/ lesi,

10
Pemeriksaan Dalam
Dilakukan pada tanggal 24 Maret 2019
jam 18:30 Oleh : Bidan di ruangan bersalin PKU Gamping
Jam Pemeriksaan Oleh Hasil
18. 30 Bidan VU: tenang, dinding vagina licin, serviks lunak,
pembukaan 4 cm, presentasi kepala, sarung tangan
lendir darah (+), selaput ketuban (+), air ketuban (-).
20.05 Bidan VU: tenang, His kuat, DJJ (+) , portio lunak,
pembukaan 9, selaput ketuban (+), presentasi
kepala, lender darah (+), air ketuban (-).
20.30 Bidan VU: tenang, dinding vagina licin, serviks lunak,
pembukaan lengkap, presentasi kepala, keluar lendir
darah, air ketuban (+), anus membuka.

Pemeriksaan Penunjang:

Hasil Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 24 Maret 2019

Pemeriksaan Hematologi Hasil Nilai Rujukan Satuan

Pemeriksaan
Darah rutin
Lekosit 115000 H 4000-11000 Mm3
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 2 1-3 %
Neutrofil 71 50-70 %
Limfosit% 22 20-40 %
Monosit% 5 2-8 Juta/mm3
Eritrosit 4,47 38-5,4 g/dl
Hemoglobil 12,2 12-18 %
Hematokrit 37 37-54 fL
MCV 83 82-98 pg
MCH 27 27-34 g/dl
MCHC 33 32-36 ribu/mm3
Trombosit 262 150-400 %
RDW CV 16,1 11-16 %
RDW SD 47,7 35-56 Detik
Golongan Darah B - -
Gula Darah Sewaktu 73 70-140 Mg/dl
Rapid Non Reactive Non Reaktif -

11
 E. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga : Penghasilan keluarga klien tergolong menengah kebawah
2. Perasaan klien terhadap kehamilan : Klien mengatakan merasa senang
Perasaan suami terhadap kehamilan : Suami mengatakan Senang
3. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang: belum ada sibling

LAPORAN PERSALINAN
1. Pengkajian Awal
1. Tanggal : 24 Maret 2019
Tanda-tanda vital (TTV):
a. Tekanan Darah (TD) : 128/104 mmHg
b. Nadi (N) : 96 x/menit
c. Suhu (S) : 36.5˚ C
d. Respirasi (R) : 22 x/menit
2. Pemeriksaan palpasi abdomen: vagina licin, portio tebal, lunak, pembukaan 4, STLD +
Leopold I: bagian teratas janin (bokong), TFU : 32 cm.
Leopold II: sebelah kiri teraba keras memanjang seperti papan (punggung)
Leopold III: sebelah bawah teraba keras (kepala)
Leopold IV: kepala masuk panggul (divergen).
Djj : 147x/menit, his (+), Frekuensi : 2–3 x/10 menit.
3. Tidak dilakukan klisma
4. Perdarahan pervaginaan: tidak.
5. Pengeluaran pervaginaan: lendir dan darah.
Kontraksi uterus: : 2–3 x/10 DJJ: 132X
6. Status janin: hidup, jumlah: 1, presentasi: kepala

II. KALA PERSALINAN

A. KALA 1
1. Mulai persalinan : tanggal 24 Maret 2019 , jam 16.30 WIB, fase laten
2. Tanda dan gejala : Kesakitan saat ada HIS (skala nyeri 6), keluar lendir darah,
kontraksi per 10 menit, perut merasa kencang-kencang.
3. Tanda-tanda vital (TTV):
a. Tekanan Darah (TD) : 127/80 mmHg
b. Nadi (N) : 88 x/menit
c. Suhu (S) : 36.5˚ C
d. Respirasi (R) : 22 x/menit
Lama kala 1(laten-aktif) : 16.30 – 19.00 WIB
4. Keadaan psikososial: baik, suami dan keluarga menunggu Ny. P
5. Kebutuhan khusus klien : support persalinan, nutrisi dan cairan

12
 6. Tindakan : Observasi kemajuan persalinan, evaluasi pembukaan serviks,
pemeriksaan DJJ tiap 30 menit
7. Pengobatan :-
8. Observasi kemajuan persalinan : Jam 18.40, Tekanan Darah (TD): 120/90 mmHg,
His 2–3 x/10 menit, DJJ 140 mnt.
B. Kala II
1. Kala II dimulai tanggal 24 Maret 2018 pukul 19 : 00 WIB
2. Lama kala: 15 menit
3. Tanda dan gejala: klien terasa ingin BAB, ingin mengejan,vulva dan anus membuka,
lendir darah+.
4. Jelaskan upaya meneran: tarik nafas dari hidung, lalu mengejan ketika HIS datang.
5. Keadaan psikologis: tegang proses kelahiran
6. Kebutuhan khusus: dukungan suami
7. Tindakan :
- Menjelaskan klien dan keluarga bahwa pembukaan lengkap dan mendampingi
klien
- Mengatur posisi dorsal rekumben
- Motivasi untuk berdo’a
- Mengajarkan cara tarik nafas dan meneran yang benar
- Mengobservasi persalinan/menganjurkan meneran yang benar bila ada his
- Menganjurkan istirahat dan memberi minum saat tidak ada his
- Memberi reinforcement positif pada klien
- Memberi inj.induxin 1amp,setelah bayi lahir
C. CATATAN KELAHIRAN:
1. Bayi lahir jam: 20.30 wib
2. Nilai Apgar : 8/9
3. APGAR:

NO NILAI APGAR MENIT 1 MENIT 5

1 Appearance (Warna Kulit)
2 Pulse (Denyut Jantung)
3 Grimace (Refleks)
4 Activity (Tonus Otot)
5 Respiration (Pernafasan)
JUMLAH
2 2
2 2
1 2
2 2
1 1
8 9

4. Perineum lecet, tidak episiotomi tapi ada laserasi/lecet di permukaan jalan lahir.
Bonding ibu dan bayi: Baik, dilakukan inisiasi menyusui dini (IMD)
Tanda-tanda Vital (TTV)
a. Tekanan Darah (TD) : 128/104 mmHg
b. Nadi (N) : 96 x/menit
c. Suhu (S) : 36.5˚ C
d. Respirasi (R) : 22 x/menit
5. Pengobatan: -

13
D. Kala III
1. Tanda dan gejala: Uterus tampak globuler (bulat) dan tali pusat terlihat memanjang.
2. Plasenta lahir lengkap jam: 20.40 WIB
3. Cara lahir plasenta: plasenta lahir spontan
4. Karakteristik plasenta: utuh, warna putih kemerahan, ukuran plasenta 12cm, tebal 2cm,
berat 550gram
5. Perdarahan : darah ±100 cc , karakteristik: merah segar, cair
6. Keadaan psikososial: baik, klien tampak lega anaknya sudah lahir dengan jenis kelamin
Perempuan.
7. Kebutuhan Khusus: support untuk IMD.
8. Tindakan: manajemen aktif kala III (maneuver kala III yaitu tangan kanan melakukan
penegangan tali pusat terkendali (PTT) dan tangan kiri melakukan dorso-kranial sampai
dengan plasenta lahir mengikuti sumbu jalan lahir).

E. Kala IV
1. Observasi Kala IV
- Memonitor TTV (setiap 15 menit 1 jam pertama, 30 menit 1 jam berikutnya)
- Memonitor kontraksi uterus dan kandung kemih
- Memonitor respon klien
- Memonitor perdarahan
Pukul Tekanan Nadi Suhu Kandun TFU Kontraksi Perdarahan
Darah g Kemih
21 : 00 119/72 85 36,9 - 1jari pusat keras 22 cc
21 : 15 120/70 82 - 1jari pusat keras 20 cc
21 : 25 129/83 89 - 1jari pusat keras 22 cc
21 : 30 124/80 86 - 1jari pusat keras 10 cc
22 : 00 134/81 91 36,7 - 1jari pusat keras 10 cc
22 : 35 134/87 88 - 1jari pusat keras 3 cc

F. Bayi
1. Bayi lahir tanggal/jam : 24 Maret 2019, 20.30 WIB
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Nilai APGAR : 8/9
4. BB/PB/LK/LD :BB: 3500 gram, PB: 48 cm, LK: 31cm, LD:30 cm.
5. Karakteristik khusus bayi :
- Tidak terdapat kaput
- Suhu 36,5°C
- Anus berlubang tidak ada pengeluaran mekonium
- Perawatan tali pusat: tali pusat di potong dan diikat.
- Perawatan mata : diberikan salep mata

14
SYAIR OBSTETRI

TANGGAL/JAM KETERANGAN
24 Maret 2019 - S: ibu mengatakan ingin mengejan, terasa ingin BAB, Kenceng-
jam: 19.10 WIB kenceng dan sakit

24 Maret 2019 - Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya HIS, kepala turun
jam: 20 :10 WIB menurut jalan lahir, sehingga tampak vulva membuka
- Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala perineum
minimal
- Kepala mengadakan defleksi maksimal
- Berturut-turut lahir: UUB ,dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala
mengadakan putar paksi luar, dengan pegangan biparietal dan tarikan
ke bawah dan ke atas. Lahir bahu depan dan belakang.
24 Maret 2019 - Lahir bayi Perempuan
jam: 20 :30 WIB - BB: 3500 gram, PB: 48 cm, LK: 31cm, LD:30 cm.
- Nilai APGAR :8/9
24 Maret 2019 - Plasenta lahir spontan lengkap
jam: 20 :50 WIB - Berat ±550 gram, panjang tali pusat ± 50 cm

15
 ANALISIS DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

KALA I
DS: kontraksi uterus Nyeri akut
-Klien mengatakan ken-ceng-
kenceng terus terasa sakit di
perut dan vagina.

- P : Kontraksi uterus
- Q :meringis/merintih
- R :perut dan punggung
- S : skala 6
- T :terus menerus
DO:
-Klien tampak kesakitan saat ada
HIS (skala nyeri 6)
-Tanda-tanda vital (TTV):
- Tekanan Darah (TD) :
128/90 mmHg
- Nadi (N) : 90 x/menit
- Suhu (S) : 36.5˚ C
- Respirasi (R) : 20 x/menit

KALA II kontraksi uterus Nyeri akut

DS : klien mengatakan tegang
dan ingin BAB, terasa kenceng
pada perut, ingin mengejan
DO: -Vulva dan anus membuka
DS: Menghadapi persalinan Ansietas
- Pasien mengatakan
khawatir dan cemas
dengan persalinan yang
akan dialami.
DO:
- TD: 128/90 mmHg
- Nadi : 90x/menit
- suhu : 36,5 C
- pasien terlihat cemas
- pasien memegangi tangan

16
 suaminya
KALA IV Post partum Resiko infeksi
DS:
- Pasien mengatakan belum
mengetahui cara perawatan
perineum setelah melahirkan
- Pasien mengatakan tidak
mengetahui tanda-tanda infeksi
pada perineum
- pasien mengatakan belum
mengetahui cara perawatan diri
setelah melahirkan

DO:
- Ruptur derajat 2
- Terdapat luka jahitan derajat 2 post
partum

Diagnosa Keperawatan:
a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
b. Ansietas berhubungan dengan menghadapi persalinan
c. Resiko infeksi b/d post partum

17
18

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b/d kontraksi
uterus
Ansietas b/d menghadapi
persalinan
Resiko infeksi b/d post partum
Rencana Asuhan Keperawatan Kala
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam,
diharapkan Kontrol nyeri (1605) pasien dengan kriteria hasil:
1. Klien tampak tidak menahan nyeri atau tenang (4)
2. Klien mampu mengontrol nyeri dengan menggunakan
teknik nonfarmakologi (4)
3. Klien jadi tampak lebih rileks (4)
4. Skala nyeri 0-3
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x8 jam
diharapakan Kontrol kecemasan diri (1402) pasien dengan
kriteria hasil:
1. Pasien mampu mengungkapkan dan mengidentifikasi gejala
ansietas
2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik
untuk mengontol cemas
3. Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya kecemasan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam,
diharapkan Penyembuhan luka sekunder pasien dengan
kriteria hasil:
1. pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi (3)
2. mengetahui cara mencegah infeksi (3)
3. menunjukkan kemampuan untuk mencegah infeksi (3)
19
NIC
Manajemen nyeri (1400):
1. Kaji nyeri yang dialami klien (PQRST)
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak
berkomunikasi secara efektif
3. Gali pengetahuan dan kepervayaan apsien mengenai nyeri
4. Berikan infromasi mengenai nyeri seperti penyebab neyri,
berapa lama nyeri akan dirasakan dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur
5. Dukung istirahat/tidur yanga dkeuat untuk membantu
penurunan nyeri
6. Ajarkan klien untuk melakukan relaksasi nafas dalam
apabila terasa nyeri
7. Kolaborasi dalam pemberian obat analgesik
8. Anjurkan klien untuk melakukan nafas dalam saat ada
nyeri
Pengurangan kecemasan (5820):
1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
2. Jelaskan semua prosedur etrmasuk sensasi yang akan
dirasakan yang mungkin akan dialami klien selama
prosedur
3. Identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat kecemasan
4. Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
5. Bantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
6. Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan
7. Puji/kuatkan perilaku yang baik secara tepat
Manajemen dan kontrol infeksi:
1. kaji tanda infeksi: kalor, rubor, dolor, tumor, dan
fungsiolesa pada luka jahitan
2. kaji TTV tiap 8 jam (TD, Suhu, nadi, RR)
3. Beri informasi tentang resiko infeksi, tanda
infeksi dan cara pencegahan infeksi
 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan pada pasien
5. Kolaborasi pemberian antibiotik

20
 Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa keperawatan Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi

Nyeri akut berhubungan 24-03-2019 1. Mengkaji nyeri yang dialami klien dan reaksi S:
dengan kontraksi uterus 17.30 nonverbal yang ditunjukkan pasien - Klien mengatakan bahwa nyeri pada perut yang dialami
2. Memberikan informasi pada klien penyebab karena kontraksi rahim
nyeri karena kontraksi rahim - Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi miring ke
3. Menciptakan lingkungan yang nyaman bagi klien kiri
: menganjurkan klien untuk miring ke kiri, - Klien mengatakan akan melakukan nafas dalam apabila
mempertahankan suhu ruangan agar tidak panas, perut terasa kenceng - kenceng
menutup privasi O:
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam - Klien tampak meringis menahan nyeri
kepada klien - Klien kooperatif
5. Menganjurkan klien melakukan nafas dalam - Klien tampak melakukan nafas dalam apabila timbul
apabila perut terasa kenceng-kenceng kontraksi / nyeri
A:
Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian
- klien melakukan terapi nafas dalam ketika nyeri
muncul
- klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 4
P:
Lanjutkan intervensi
- Lakukan teknik relaksasi nafas dalam untuk
memanajemen nyeri
- kolaborasi pemberian terapi obat untuk menguramgi
nyeri

TTD

(Efa Fauziah)

Ansietas berhubungan 24-03-2019 - Menggunakan pendekatan yang menenangkan S:

dengan menghadapi 20.00 - Menjelaskan semua prosedur dan apa yang akan - Pasien mengatakan sudah agak tenang
persalinan dirasakan selama dilakukan prosedur - Pasien mengatakan ingin didampingi keluarga dalam
- Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien persalinan (suami)
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam O:

21
 - Pasien dapat melakukan terapi relaksasi (tarik napas
dalam)
- Gelisah berkurang dan tampak tenang
A:
Masalah keperawatan ansietas teratasi sebagian ditandai
dengan klien bisa melakukan terapi relaksasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Pantau tingkat kecemasan klien
- Anjurkan klien untuk menggunakan tehnik nafas dalam
- Anjurkan klien untuk banyak berdo’a
- edukasi pada keluarga pasien (suami) untuk
mendampingi istri melahirkan

TTD

(Efa Fauziah)

resiko infeksi b/d post 24-03-2019 1. mengkaji tanda infeksi: kalor, rubor, dolor, S:
partum 21.20 tumor, dan fungsiolesa pada luka jahitan Pasien mengeerti bagaimana perawatan perineum setelah
melahirkan
2. memberi informasi tentang resiko infeksi, tanda Pasien mengerti dengan resiko infeksi yang dijelaskan
infeksi dan cara pencegahan infeksi O:
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi
3. mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan 2. Terdapat jahitan pada perineum
keperawatan pada pasien A:
Masalah keperawatan resiko infeksi teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
Anjurkan menjaga kebersihan dan perawatan perineum
Anjurkan kontrol rutin setelah pulang dari RS

TTD

22
 (Efa fauziah)

23
24
Discharge Planning

1. Anjurkan untuk menjaga kebersihan perineum

2. Anjurkan untuk selalu memberikan ASI pada bayi tanpa tambahan apapun sampai 6
bulan
3. Ajarkan cara perawatan bayi saat di rumah
4. Anjurkan ibu unutk makan-makanan yang bergizi agar ASI lancar
5. Anjurkan untuk istirahat yang cukup
6. Anjurkan ibu untuk menjaga kesehatan seperti makanan yang diperbolehkan dan yang
tidak diperbolehkan karena mempunyai hipertensi

25