ASKEP MINGGU KE-1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W DENGAN POST PARTUM SPONTAN

DI BANGSAL BERSALIN PKU MUHAMMADIYAH GAMPING

Disusun Oleh:

RETNO UTAMI
1810206056

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2019
 PENGKAJIAN POST PARTUM
1. Data Umum Klien
Nama klien :Ny. W Nama Suami : Tn. M
Usia : 26 tahun Usia : 30 tahun
Status Perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : Sarjana Pendidikan Terakhir : Sarjana
Alamat : Menayu Lor RT 05 tirtonirmolo kasihan bantul
Diagnosa medis :Post partum spontan
Tanggal pengkajian : 18 Maret 2019
2. Riwayat Kehamilan ini
1. Klien mengatakan selalu melakukan pemeriksaan selama kehamilan
2. Klien mengatakan tidak ada keluhan selama kehamilan
3. Klien mengatakan bahwa alasan dibawa ke RS karena perut terasa kencang-kencang
3. Riwayat Persalinan ini
1. Jenis persalinan : pratum spontan
2. Tanggal / Jam : 18 Maret 2019 Pukul 09.45 WIB.
3. Bayi : Laki-Laki, BB/PB: 2560 gram / 49 cm
4. Masalah dalam persalinan : Tidak ada masalah selama persalinan partum
4. Riwayat Persalinan yang Lalu
No Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Jenis Keada
Partus Partus Hamil Persalin Persalinan Kelamin/BB an
an Lahir anak
1 - - - Abortus Dokter - -
2 - - - Abortus Dokter - -
3 2019 RS 38+1 Partum Bidan - Laki-laki/
PKU mingg spontan 2560 gram
Muham u
madiya
h
Gampin
g
5. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat menstruasi
Menarche : 13 tahun.
Siklus : 26 hari.
Lama : 7 hari.
Volume : ± 10 cc
Ganti pembalut : 3 kali sehari
Keluhan : disminore
HPHT : 20 Juni 2018
HPL : 27 Maret 2019
b. Riwayat KB
Jenis : KB pil
Lama : 1 tahun
Alasan : kadang lupa minum
Keluhan : klien tidak mengalami keluhan
c. Penyakit ginekologi : Klien mengatakan tidak ada masalah reproduksi
6. Data Umum Kesehatan Saat Ini
Status Obstetrik : G 3 P 0 A 2 Nifas Hari ke 1
Bayi rawat gabung : Ya.
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : Compos Mentis.
BB/TB : 65 kg / 153 cm.
Tanda Vital
Tekanan Darah:120/79 mmHg.
Suhu : 36,5 0C.
Nadi : 89x/menit.
Pernafasan : 20 x/menit.
Kepala Leher
Kepala : Mesechepal, rambut hitam, bersih, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.
Mata : Simetris, konjungtiva anemis, pandangan jelas, pupil isokhor.
Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip, tidak ada secret.
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada serum, tidak ada
nyeri, tidak ada pembengkakakan.
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada bekas luka.
Masalah khusus : Tidak ada
Dada
Jantung : Suara jantung normal, tidak ada bunyi jantung tambahan, frekuensi denyut
jantung normal.
Paru : Suara vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, pernafasan normal, tidak
ada retraksi dada.
Payudara : Sumetris, tidak ada nyeri tekan, teraba keras.
Areola mamae : Hitam, bersih.
Putting susu : Menonjol, tidak ada luka, bersih, tidak ada mastitis.
Pengeluaran ASI : ASI belum keluar
Masalah khusus : Tidak ada.
Abdomen
Involusi Uterus
TFU : 1 jari dibawa pusat
Kontraksi : Baik, teraba keras.
Kandung kemih :-
Bising usus : 10 x/menit.
Lochea : Rubra dengan frekuensi ganti pembalut sebanyak 3x
Masalah khusus : Tampak luka jahitan post partum ± 3 cm, tampak, masih terasa nyeri
skala 4, kadang-kadang.
Perinium dan Genital
Vagina
Integritas klulit : Baik.
Edema : Tidak ada.
Memar : Tidak ada.
Hematoma : Tidak ada.
Perineum : Utuh.
Ekstremitas
Ekstremitas atas : Simetris, tidak edema
Ekstremitas bawah : Simetris, tidak edema, klien mampu menggerakkannya
sendiri paska partum
Varises : Tidak ada.
Tanda Homan : Negative.
Masalah khusus : Tidak ada.
7. Pola Kebiasaan Sehari-hari
Eliminasi
Urine : Frekuensi: 7 kali sehari
Warna: Jernih
Bau: Khas urine.
Saat di RS: memakai pempers atau pembalut
BAB : belum BAB pasca partum
Masalah khusus: Tidak ada.
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama 6 jam, Frekuensi : 19.30 – 05.00 WIB
Pola tidur saat ini : Klien mengatakan tidak ada gangguan pola tidur
Keluhan ketidaknyamanan : Ya.
Lokasi : perinium luka jahit
Sifat : Perih.
Intensitas : Kadang-kadang Skala 4 (1-10)
Masalah khusus : Tidak ada.
Mobilitas dan Latihan
Kemampuan mobilitas : Klien masih bedrest. Klien mengatakan nyeri ketika bergerak,untuk
sementara membatasi dalam bergerak.
Keterbatasan mobilitas : Klien belum berani bergerak banyak karena bagian vagina masih
terasa sakit.
Latihan/senam : Tidak.
Masalah khusus : ADL dibantu sementara
Nutrisi dan cairan
Kebiasaan makan : Frekuensi: 2-3 kali sehari.
Jenis: 4 sehat.
Nafsu makan: Baik.
Makanan pantang yang disukai : Tidak ada pantangan makanan.
Asupan cairan : Jumlah perhari: 5-7 gelas.
Jenis: air putih.
Minuman pantang : Tidak ada minuman pantangan.
Masalah khusus : Tidak ada.

8. Keadaan Mental
 Adaptasi psikologi : Klien mengatakan sangat bahagia saat melihat bayi lahir
dalam keadaan selamat dan sehat.
Kehamilan yang direncanakan : Iya.
Penerimaan terhadap kehamilan : Klien dan keluarga menerima kehamilan ini.
Masalah khusus : Tidak ada.
Aspek Sosial Budaya pada periode nifas dan perawatan bayi baru lahir
Adat istiadat : Klien dan keluarga mengatakan sudah tidak ada adat istiadat
di daerah tempat tinggalnya
kebiasaan khusus saat nifas dan parawatan bayi baru lahir.
Makanan pantang : Klien tidak memiliki makanan pantangan apapun.
Perilaku pantang : Tidak ada.
Perawatan bayi : Klien mengatakan dalam melakukan perawatan bayi dibantu
suami dan ibu.
Kemampuan menyusui : Kemampuan munyusui klien belum mahir namun bayi sudah
pintar menetek dan ASI belum keluar

9. Terapi Pengobatan Saat Nifas

No Nama Obat Dosis Rute Keterangan

1. Amoxilin 1x 500 Oral Fungsi

gr Merupakan obat antibiotik untuk mengatasi infeksi
berbagai jenis bakteri, seperti infeksi pada saluran
pernapasan, saluran kemih, dan telinga
Cara kerja obat
Obat ini membunuh bakteri dengan cara menghamabat
pembentukan dinding sel bakteri
Interaksi obat
Antikoagulan (pengencer darah), allopurinol,
probenecid, (antibiotik chloramphenicol, macrolides,
sulfonamide, dan tetracycline), pil KB.
Indikasi
Penderita hati dan ginjal yang rusak terutama pada
pemakaian obat dalam waktu jangka panjang
Kontraindikasi
Pasien dengan hipersensitivitas terhadap amoxilin
Pasien alergi, dan antibiotik betalaktam lainnya seperti
penisillinum dan cephalosporin.
 Efek samping
Mual muntah,diare, sakit kepala, ruam.

2. Asam 500 gr Oral

Mefenamat
3. Civron 1 tab Oral
4. Vit A 200 iu Oral

10. Hasil Pemeriksaan Penunjang

18 Maret 2019
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1 limfosit 8 20-40%

2 Neurofil 89 50-70%

3 Eosinofil 0 1-3%

4. Leoksit 14.000 4000-11000mm3

ANALISA DATA
Data Fokus Etiologi Masalah
Ds: P: Post partum Agen injuri fisik : luka Nyeri akut
Q: Perih episiotomi
R: perineum
S: 4
T: kadang kadang
Do :
- Klien tampak menahan
 nyeri
- Terdapat luka
episiotomi
Ds : - Luka episiotomi Resiko infeksi
Do :
- Terdapat luka
jahitan episiotomi,
luka bersih
Ds : Tingkat pengetahuan In efektif laktasi
- Klien mengatakan
ASI keluar. Belom
bisa menyusui yang
benar dan tepat dan
menyendawakan
bayi
Do :
- ASI belum keluar,
bayi tidak disusui,
saat mencoba
menyusui posisi
belum benar.
DS : Kesiapan meningkatkan
- klien belum manajemen kesehatan
mengetahui
perawatan tali pusar.
- Klien belum pernah
melakukan
perawatan tali pusar.

Prioritas Diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik : episiotomi
2. Inefektif laktasi berhubungan dengan tingkat pengetahuan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka episiotomy
4. Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan.