FONDO DE EMPLEADOS DEL HOSPITAL

MISERICORDIA
FORMATO UNICO DE SOLICITUD DE AUX
Calamidad domestica
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO
Auxilio educativo
DD MM AAAA
Incapacidad médica

Auxilio de nacimiento

DATOS DEL SOLICITANTE

Nombres y Apellidos Cédula

Dirección de Residencia

Ciudad Teléfono fijo Teléfono Móvil

Correo electrónico Cargo en la Fundacion Homi

Institución educativa

Programa educativo Semestre a cursar

Firma del solicitante y cédula de ciudada

CONDICIONES GENERALES Y AUTORIZACIONES

1. La presentación de esta solicitud no implica compromiso alguno para Fem
2. Cualquier falsedad detectada en la documentación adjunta, cancela automáticamente el trámite de la presente solicitud, y
constituye falta grave de acuerdo a los Estatuto del FEM
3. La solicitud del auxilio debe hacerse dentro de los 30 días calendario de la fecha en que sucedan los hechos. Para el auxilio
educativo se tendra cronograma especial.
4. La antigüedad del asociado solicitante debe ser superior a 90 días. Para el auxilio educativo, 1 año de antigüedad.
5. El Comité de bienestar tiene hasta 30 días hábiles para dar respuesta

DOCUMENTACION REQUERIDA
CALAMIDAD DOMESTICA SI NO INCAPACIDAD MEDICA
* Formato único de solicitud de auxilio debidamente
* Formato único de solicitud de auxilio debidamente
diligenciado diligenciado
* Fotocopia del registro de defunción * Fotocopia de Incapacidades médicas emitidos por
* Fotocopia del registro civil del Asociado EPS
* Fotocopia de Incapacidades médicas emitidos por EPS AUXILIO EDUCATIVO
y epicrisis para enfermedades catastróficas o de alto * Formato único de solicitud de auxilio debidamente
costo diligenciado
 BONO DE NACIMIENTO SI NO * Comprobante de pago especificando el periodo a
* Fotocopia del registro civil del hijo(a) cursar, expedido por la institución educativa

* Formato único de solicitud de auxilio debidamente * Certificado de calificaciones del último periodo
diligenciado académico cursado.

ESTUDIO Y APROBACIÓN
Aprobado Negado Aplazado Acta No._________ Fecha ___________________Monto aprobado $ _________

OBSERVACIONES :

COORDINADOR FONDO DE BIENESTAR GERENCIA

ELSA VICTORIA RAMIREZ P.

SPITAL DE LA

DE AUXILIO

a de ciudadania

olicitud, y

a el auxilio

SI NO

amente

os por

SI NO
amente
riodo a

odo

$ __________________

P.