PT.

TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)

KANTOR CABANG UTAMA SURABAYA
Jl. Diponegoro No.193. Surabaya 60241 TIDAK UNTUK
Telp. (031) 567 6356, 567 8702 Fax : (031) 567 1029
E-Mail : kcu.surabaya@taspen.com DIPERJUAL BELIKAN
Call Center : 0800 1222 333

SURAT KUASA
Khusus untuk pembayaran pensiun bulanan

Yang bertanda tangan di bawah ini nama :……………........................................................ ......................

 NOPEN : ...........
..................
................
.................
.................
...........
.. PEMBAYARAN
PEMBAYARAN PENSIUN
PENSIUN NO ............
.....................
..................
.................
..........

Alamat tempat tinggal : ……………………………………………………………………………………

Karena sakit/telah lanjut usia/ Berpergian ke . 1) ………………………………………………………….

(Lihat surat keterangan terlampir). dengan ini memberi kuasa untuk menerima pensiun atas nama saya

 bulan : …………………,
…………………,……..…………
……..……………,…..…
…,…..………..…,……
……..…,……………….
…………. dan menanda
menanda tangani
tangani bukti

Pembayaran yang bertalian , kepada :

 N a m a : ……………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………TELPON : ………………...

Bukti diri (KTP/SIM/C 71) : No. ..............................................

....................... ...............................................
..............................................
........................
..

…………………..,Tgl..................... ................

yang dikuasakan 2) (yang memberi kuasa 3)

Tanda tangan atau cap tiga jari tengah tangan kiri Tanda tangan atau cap tiga jari tengah tangan kiri

(……………………………..) (……………………….…….……..)

Diketahui/disahkan
Lurah /Kepala Desa

( ……….…………………………..)
Cap Jabatan

1. Coret yang tidak perlu

2. Pada waktu pembayaran yang dikuasakan harus memperhatikan bukti dirinya
3. Harus diselidiki apakah tanda tangan pemberi kuasa sah
4. Seseorang pemegang surat kuasa hanya boleh menerima pembayaran
pembayaran pensiun bulanan untuk seorang pensiunan
saja. Kuasa kolektif/kuasa terpisah - pisah untuk 2 orang pensiunan atau lebih tidak diperkenankan