Contoh 1

Surat Pernyataan Perdamaian

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Disebut Sebagai Pihak I (Pertama) :

Nama : Example
Umur : Example
Pekerjaan : Example
Jenis Kelamin : Example
Alamat : Example

Dan Disebut Pihak II (Dua) :

Nama : Example
Umur : Example
Pekerjaan : Example
Jenis Kelamin : Example
Alamat : Example

Dengan ini membuat Pernyataan Perdamaian secara kekeluargaan sehubungan dengan

Kecelakaan / Tabrakan Lalu Lintas antara Mobil Bus "Nama Kenderaan" "Nopol Kenderaann"
yang dikemudikan oleh Pihak I (Pertama) dengan Sepeda Motor "Nama Kenderaan" Dengan
"Nopol Kenderaan" yang dikenderai oleh Pihak ke-II (Kedua) yang mengakibatkan Pengendara
"Nama Kenderaan" luka ringan yang terjadi di "alamat Kejadian", yang terjadi Pada Hari "Waktu
Kejadian". Atas kejadian ini kami kedua belah pihak telah mngadakan Perdamaian secara
Kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut :

1. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) Menyadari bahwa kecelakaan / Tabrakan itu bukanlah
unsur kesengajaan dari kedua belah pihak.
2. Pihak I (Pertama) membayar Perobatan kepada Pihak (II) Kedua di Rumah Sakit Umum
"Nama RSU" Sebesar Rp.(Total Jumalah Angka) (dengan Kalimat ).
3. Pihak II (Kedua) Menerima dan Iklas Atas Pembayaran Perobatan tersebut.
4. Dengan Selesainya Surat Pernyataan Perdamaian ini di Tanda Tangani oleh Kedua Belah
Pihak dan Saksi-saksi maka Perkara ini kami anggap telah selesai secara kekeluargaan dan tidak
akan mempermasalahkan lagi dibelakang hari, dan yang memulainya dikemudian hari bersedia
dan sanggup dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia (RI).

Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan atau
pengaruh dari siapa pun, dan dapat dipergunakan seperlunya.

Kami Yang Berdamai

Tempat Perkara,14 Mei 2012
Pihak I (Pertama) Pihak II (Kedua)

(......................) (.........................)

Saksi-Saksi Pihak I (Pertama) Saksi-Saksi Pihak II (Kedua)

1. Nama (Tanda Tangan ) 1. Nama (Tanda Tangan )
2. Nama (Tanda Tangan ) 2. Nama (Tanda Tangan )
Contoh 2

SURAT PERNYATAAN DAMAI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Yasni Rahmana

 Umur : 30 TAHUN
 Pekerjaan : PENGEMUDI MINIBUS B 1234 SKN
 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
 Alamat : Jalan Semarang No. 33 Jakarta Selatan

Selanjutnya disebut sebagai Pihak I (Pertama)

 Nama : Anggita Tyas Rohmini

 Umur : 21 TAHUN
 Pekerjaan : MAHASISWI
 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
 Alamat : RT 24 RW 12 Desa Benda Kecamatan Sukomoro Kabupaten Jombang

Selanjutnya disebut sebagai Pihak II (Kedua)

Dengan ini membuat Pernyataan Perdamaian secara kekeluargaan sehubungan dengan
Kecelakaan / Tabrakan Lalu Lintas antara Mobil Mini Bus Nopol B 1234 SKN yang
dikemudikan oleh Pihak I (Pertama) dengan Sepeda Motor Dengan Nopol B 2234 DBJ yang
dikenderai oleh Pihak ke-II (Kedua) yang mengakibatkan Pengendara "SEPEDA MOTOR B
2234 DBJ" luka Serius yang terjadi di bagian kepala, yang terjadi Pada Hari Rabu,12 Januari
2016. Atas kejadian ini kami kedua belah pihak telah mengadakan Perdamaian secara
Kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut :

1. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) Menyadari bahwa kecelakaan / Tabrakan

itu bukanlah unsur kesengajaan dari kedua belah pihak.
2. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) menyetujui pihak Rumah sakit yang akan
mengurus segala urusan yang berhubungan denga JASARAHARJA
3. Dengan Selesainya Surat Pernyataan Perdamaian ini di Tanda Tangani oleh
Kedua Belah Pihak dan Saksi-saksi maka Perkara ini kami anggap telah selesai
secara kekeluargaan dan tidak akan mempermasalahkan lagi dibelakang hari, dan
yang memulainya dikemudian hari bersedia dan sanggup dituntut sesuai dengan
Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia (RI).
4. Pihak I (Pertama) Menanggung semua kerusakan atas kendaraan Pihak II (Kedua)
yang disebabkan kecelakaan

Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan atau
pengaruh dari siapa pun, dan dapat dipergunakan seperlunya.

Medan, 30 Maret 2016

Pihak I Pihak II

Yasni Rahmana Anggita Tyas Rohmini

Saksi-Saksi

1. Saiful Anwar (.....................)

2. Andik Susilo Karni (.....................)
Contoh 3

SURAT PERJANJIAN DAMAI

Kami masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Ahmad Nasrullah

 Umur : 30 Tahun
 Pekerjaan : Guru Swasta
 Alamat : Desa Cimahi, Kecamatan Serang Kabupaten Nganjuk

Selanjutnya disebut dengan Pihak Pertama (Pengendara mobil Toyota Pajero AG 2113 EB);

 Nama : Miftahul Huda

 Umur : 31 Tahun
 Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
 Alamat : Desa Tegal, Kecamatan Treggalek Kabupaten Makasar

Selanjutnya disebut dengan Pihak Kedua (Pengendara Honda Jazz B 2231 FER);
Sehubungan dengan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas pada hari Kamis Tanggal 12 Mei
2017, sekitar pukul 09.30 WIB. Di Jalan Semarang Desa Jombang Kecamatan Ponorogo
Kabupaten Magetan antara Mobil Toyota Pajero AG 2113 EB yang dikendarai oleh pihak
pertama bertabrakan dengan Honda Jazz B 2231 FER yang dikendarai pihak Kedua, akibat
kejadian kecelakaan tersebut kedua pengendara mengalami luka-luka dan kedua unit kenderaan
tersebut mengalami rusak ringan dan telah diamankan di Pos Lantas Kota Sragen;
atas kejadian kecelakaan lalulintas tersebut kami kedua Belah pihak sepakat berdamai secara
kekeluargaan tanpa paksaan dari pihak manapun dengan perjanjian sebagai berikut

1. Pihak pertama dan pihak kedua mengakui akibat kelalaian pengendara dipihak
nya masing-masing sehingga mengakibatkan kecelakaan tersebut;
2. Pihak pertama bersedia membantu biaya kerusakan sepeda motor pihak kedua
sebanyak 50%. dan pihak pertama membantu biaya pengobatan pihak kedua
diluar BPJS sebanyak Rp. 1000.000,- (satu juta rupiah)
3. Setelah surat perdamaian ini kami buat dan kami tandatangani, kami kedua belah
pihak tidak

saling tuntut menuntut, serta tidakmenuntut ganti rugi kepihak manapun dikemudian hari,
sehubungan denga perkara kecelakaan lalulintas tersebut diatas;

Demikianlah surat perdamaian ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun, melainkan atas kesadaran kami kedua belah pihak, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jambi, 20 Mei 2018

Pihak Kedua

Ahmad Nasrullah

Pihak Pertama

Miftahul Huda
Saksi-Saksi

1. Nurdin Adam (saksi Pihak Kedua) 1 ………………………

2. Abdullah (saksi Pihak Kedua) 2. ………………………
CONTOH 4

SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak I Nama : ..............................................................................
(Pertama)
Umur : ..............................................................................
Suku : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
No. HP : ..............................................................................

Pihak II (Kedua) Nama : ..............................................................................

Umur : ..............................................................................
Suku : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
No. HP : ..............................................................................

--------- Sehubungan telah terjadinya kecelakaan Lalu Lintas pada hari Jum’at tanggal 29 Mei tahun 2015
sekira pukul 19.20 wib, bertempat di [tuliskan alamat lengkap tempat kejadian kecelakaan] antara
kendaraan sepeda motor [tulis merek sepeda motor 1] No Pol. [tulis nomor polisi sepeda motor 1]
yang dikendarai oleh [tulis nama korban 1] yang datang melaju dari arah [tulis nama arah kendaraan]
menuju [tulis nama arah tujuan kendaraan] sesampai ditempat kejadian kendaraan tersebut diatas
bertabrakan dengan kendaraan sepeda motor [tulis merek sepeda motor 2] No. Pol. [tulis nomor polisi
sepeda motor 2] yang dikendarai oleh [tulis nama korban 2] yang datang melaju dari arah berlawanan,
akibat dari Kecelakaan Lalu Lintas tersebut [tulis nama korban 2] mengalami luka ringan dan dibawa ke
[tulis nama rumah sakit tempat perawatan korban] sedangkan [tulis nama korban 1] mengalami luka
berat dan dibawa ke [tulis nama rumah sakit tempat perawatan korban] kemudian meninggal dunia.-----
-----------------------------------------------------------------------------

--------- Atas kejadian Kecelakaan Lalu Lintas tersebut, kami kedua belah Pihak telah sama-sama sepakat
untuk mengadakan ikatan perdamaian secara kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut : ----------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Pihak I (Pertama) membantu biaya uang duka kepada Pihak II (Dua) sebesar Rp.750.000,- (Tujuh
Ratus Lima Puluh Ribu) rupiah.
2. Pihak I (Pertama) membantu biaya perbaikan kendaraan Pihak II (Kedua) sebesar Rp.
3. Baik Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) telah sama-sama menyadari bahwa Kecelakaan Lalu
Lintas tersebut diatas merupakan suatu musibah dan bukan unsur di sengaja, dan perkara
kecelakaan tersebut diselesaikan secara kekeluargaan.
4. Sehubungan dengan telah diselesaikan secara kekeluargaan Pihak II (Kedua) tidak akan menuntut
Pihak I (Pertama).
5. Apabila kami kedua belah pihak tidak menepati kesepakatan kami tersebut diatas, maka kami
kedua belah pihak bersedia dituntut menurut Hukum yang berlaku.

--------- Demikianlah Surat Pernyataan Perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain, untuk dapat dipergunakan apabila diperlukan dikemudian
hari. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lubuk Basung, 29 Mei 2015

Pihak II (Kedua) Pihak I (Pertama)
 ( ) ( )

Saksi – Saksi :
Saksi Pihak I (Pertama) Saksi Pihak II (Kedua)

1. 1.

2. 2.

3. 3.

Mengetahui Wali Nagari

( )

CONTOH 5

SURAT PERNYATAAN KECELAKAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Sarwoko
Umur : 42 tahun
Tempat/Tanggal lahir : Banyumas, 15 April 1970
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bobosan RT 05/01. Kec. Purwokerto Utara
Selaku orang tua kandung dari pengendara sepeda motor Honda Beet dengan nomor plat R 2306
BH. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama : Edi Sumbodo
Umur : 54 tahun
Tempat/Tanggal lahir : Banyumas, 16 November 1958
Pekerjaan : BUMN
Alamat : Jln. Kertawibawa 118 RT 01/03 Pasir Lor Karanglewas
Selaku pengendara sepeda motor Yamaha dengan nomor plat . Selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.
 Sehubungan dengan kejadian kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada Hari Senin, 23 Juli
2012 Pukul 12.30 diperempatan Karang Jambu Kecamatan Purwokerto Utara Kabupaten
Banyumas, antara Sepeda motor dengan nomor plat R 2306 BH dan sepedamotor dengan nomor
plat , yang mengakibatkan kedua belah pihak luka ringan.
Atas kejadian tersebut kedua belah pihak sepakat intuk menyelesaikan permasalahan
dengan jalan musyawarah untuk kekeluargaan dengan hasi kesepakatan sebagai berikut :

1. Bahwa kedua belah pihak sudah saling menyadari bahwa kecelakaan tersebut adalah musibah
bukan karena unsur kesengajaan.
2. Bahwa benar seluruh biaya perawatan luka-luka dibiayai oleh masing-masing pihak.
3. Bahwa kedua belah pihak telah menerima dan menyetujui kesepakatan.
4. Bahwa pihak pertam tidak akan menuntut secara hukum kepada pihak kedua baik secara pidana
maupun perdata.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun juga dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bobosan, 24 Juli 2012

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Sarwoko Edi Sumbodo

SAKSI :
1. Sultoni (Bobosan) : ____________________
2. Riski Priambodo (Pasir Lor) : ____________________

Mengetahui,
Kelurahan/Kepala Desa

_____________________