SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Andika Khalifah Ardi D.A, M.M.
NIY :-
PTS Tempat Bekerja : STIKes Bakti Tunas Husada Tasikmalaya
Alamat Tempat Tinggal : Jln. R.E. Martadinata No. 103 RT 01 RW 05
Kota Tasikmalaya
Nomor HP/Telp : 085 223 830 452

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya sampai dengan tertanggal Surat Pernyataan ini TIDAK SEDANG Tugas
Belajar dan TIDAK SEDANG terikat BPPDN/BPPLN.
2. Saya aktif penuh waktu melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi.
3. Saya sanggup aktif penuh waktu melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi.
4. Saya tidak terikat dengan Institusi / Lembaga lain.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak
lain.

Tasikmalaya, 16 April 2018

Mengetahui :
Ketua STIKes BTH Tasikmalaya, Yang membuat Pernyataan,

Materai 6000

Hj. Enok Nurliawati, S.Kp, M.Kep. dr. Andika Khalifah Ardi D.A, M.M.