Data Subyektif

1. Identitas
Nama ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
2. Alasan kunjungan

3. Keluhan utama

4. Riwayat menstruasi

5. Riwayat obstetri
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Ana KB
Suami
k UK Pylt Penol Jns Tem Pylt JK BB H/M Pylt ASI
ke
ke

6. Riwayat kehamilan sekarang

7. Riwayat kesehatan ibu

Tidak atau sedang menderita penyakit seperti jantung, hipertensi, asma, DM, ginjal, hepatitis, TBC, dan HIV.
8. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak / ada menderita penyakit jantung, DM, asma, ginjal, hepatitis, TBC dan HIV.
9. Riwayat psikososial budaya

10. Data fungsional kesehatan

Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
- Keadaan umum :
- Kesadaran :
- Tanda Vital
TD :
N :
RR :
- Berat badan
Sebelum hamil :
Sekarang :
- Tinggi badan :
- BMI :
- MAP :

2. Pemeriksaan fisik
Wajah :
Mata :
Leher :
Payudara :
Abdomen :
Genetalia :
Ekstremitas :