APPLICATION FOR EMPLOYMENT

(FORMULIR LAMARAN)
Revisi Tanggal Terbit Halaman Nomor Dokumen
0 01 Februari 2017 1/5 SMS-FOR-02-5008

RAHASIA
CONFIDENTIAL

FORMULIR LAMARAN KCT GROUP

APPLICATION FOR EMPLOYMENT

Tanggal Lamaran
: _______________________
Date of Application
Jabatan Pelamar Untuk PasPhoto 4x6
: _______________________
Position Applied For Atau 2x3
Tanggal Dapat Mulai Bekerja
: _______________________
Date of Commencement

DATA PRIBADI
PERSONAL DATA

Nama Lengkap / Nama Panggilan

: ____________________________/_______________
Full Name / Nick name
Jenis Kelamin Laki-Laki / Perempuan
:
Sex Male / Female
Tempat & Tanggal Lahir
:
Place & Date of Birth
Alamat sesuai KTP
ID Card Address
:
Alamat Domisili
Domicile Address
Telepon Rumah / HP
:
Phone Number / Mobile
E-Mail
:
E-Mail
Kewarganegaraan
:
Citizenship
Kartu Pengenal No. (KTP/SIM) /berlaku s.d
:
Identify Card No. / Valid until
Status Perkawinan Lajang / Berkeluarga / Duda / Janda *
:
Marital Status Single / Married / Widower / Widow
Agama Islam / Kristen / Katolik / Budha / Hindu / . . . . . . . . . . . *
:
Religion Moslem / Christian / Catholic / Buddhist / Hindu / . . . . . .
Tinggi dan berat badan
:
Height and weight
Golongan Darah
:
Blood type
* Lingkari yang benar / Please sign the correct one

DATA KELUARGA (termasuk Anda / Including you)

FAMILY DATA

Hubungan Nama L/P Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan

Relation Name M/F Place/Date of Birth Education Occupation
Suami/Istri
Spouse
Anak
1
 APPLICATION FOR EMPLOYMENT
(FORMULIR LAMARAN)
Revisi Tanggal Terbit Halaman Nomor Dokumen
0 01 Februari 2017 2/5 SMS-FOR-02-5008

Child
#1
#2
#3
Ayah
Father
Ibu
Mother
Saudara Kandung
Brother/Sister
#1
#2
#3
#4

PENDIDIKAN FORMAL
FORMAL EDUCATION
Diisi mulai dari pendidikan terakhir lalu urut kebawah dengan pendidikan sebelumnya
(start with the latest education and backward)
Waktu/ Lulus /
Lokasi (Kota) Fakultas
Jenis Sekolah Nama Sekolah Dates Attended Graduated Gelar
Location Major Course/
Type of School Name of School Dari Sampai Ya Tidak Degree
(City) Subject
From To Yes No

PENDIDIKAN NON FORMAL / PELATIHAN

COURSES / TRAININGS
Jenis Pelatihan Penyelenggara Lokasi (Kota) Waktu/ Dates Attended Lisensi/ Sertifikat
Training Type Provider Location(City) From To Lisence/ Certificate

PENGUASAAN BAHASA
LANGUAGE LITERACY
(diisi dengan tanda X pada kolom kemampuan/ Please mark the correct one)
P= Poor ; F= Fair ; G= Good ; E= Excellent
Kemampuan
Bahasa Literacy Keterangan
Language Writing Understanding Speaking Reading Remarks
P F G E P F G E P F G E P F G E
Bahasa Indonesia
Indonesia

Bahasa Inggris
English

2
 APPLICATION FOR EMPLOYMENT
(FORMULIR LAMARAN)
Revisi Tanggal Terbit Halaman Nomor Dokumen
0 01 Februari 2017 3/5 SMS-FOR-02-5008

Lainnya
Others

AKTIVITAS / PENGALAMAN ORGANISASI

ORGANIZATION ACTIVITIES / EXPERIENCES
Nama Organisasi Tahun Kota Jabatan
Organization Year City Position

PENGALAMAN KERJA
WORK EXPERIENCES
1. Diisi mulai dari pengalaman kerja saat ini atau yang paling akhir, cantumkan semua perusahaan tempat bekerja yang
sebelumnya.
Start with present or most recent, list all previous employers.
Perusahaan I Perusahaan II Perusahaan III
1st Company 2nd Company 3rd Company
Nama Perusahaan /
Name of employer
Jenis Usaha /
Industry
Lokasi /
Location
Jabatan /
Your last job title
Gaji terakhir /
Last pay or salary
Prestasi dan Penghargaan /
Achievement and Rewards
Tanggal mulai bekerja /
Start employment dates
Tanggal akhir bekerja /
Final employment dates
Alasan pindah /
Reason for leaving

2. Tuliskan pekerjaan yang Anda lakukan, tugas-tugas, keahlian-keahlian, kesempatan promosi di perusahaan terakhir.
List the jobs you held, duties performed, skills used to learned, advancements or promotions in your last company.

Tugas dan Tanggung Jawab Utama / Job Functions Struktur Organisasi / Organization Structure

3
 APPLICATION FOR EMPLOYMENT
(FORMULIR LAMARAN)
Revisi Tanggal Terbit Halaman Nomor Dokumen
0 01 Februari 2017 4/5 SMS-FOR-02-5008

3. Sebutkan jumlah gaji yang Anda harapkan.

Please state your expected salary.
______________________________________________________________________________________________

LAIN-LAIN
OTHERS

1. Berikan penjelasan singkat mengapa Anda tertarik melamar di perusahaan ini.

Please state the reasons why you are interested in applying in our company.

______________________________________________________________________________________________

2.
a) Apakah anda mempunyai keluarga atau kawan yang bekerja dalam group perusahaan kami? Apabila Ya,
Cantumkan nama dan jabatannya!
Do you have any relatives or friends working in this company? If Yes, please state his/her name and current
position!
___________________________________________________________________________________________

b) Apakah anda mempunyai keluarga atau kawan yang bekerja di instansi stakeholder kami (misalnya: Pertamina,
BP dan Supplier dll) ? Apabila Ya, Cantumkan nama dan jabatannya!
Do you have any relatives or friends working on our stakeholders? If Yes, please state his/her name and current
position!
___________________________________________________________________________________________

c) Apakah anda mempunyai keluarga atau kawan yang bekerja di instansi pemerintahan yang berhubungan dengan
group perusahaan kami? Apabila Ya, Cantumkan nama dan jabatannya!
Do you have any relatives or friends working in government agencies related with our company? If Yes, please
state his/her name and current position!
___________________________________________________________________________________________

3. Sebutkan referensi (dari perusahaan sebelumnya) yang dapat dihubungi.

Please state your references who is able to be contacted.
Nama Nomor Telepon
Name Phone Number

4. Apakah Anda pernah menderita sakit keras? Jika pernah, penyakit apa dan kapan?
Have you ever had any serious illnesses? If yes, what kind of illness and when?
___________________________________________________________________________________________

5. Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan kesehatan? Jika pernah, kapan terakhir dilakukan?
Have you ever had medical checkup? If yes, when was the last conducted?
__________________________________________________________________________________________

6. Apakah Anda pernah mengikuti tes psikologi Ya / Tidak *

Have you ever had a psychological testing? Yes / No *

Jika pernah, dalam 1 tahun terakhir ini sudah berapa kali, di mana, dan kapan?
4
 APPLICATION FOR EMPLOYMENT
(FORMULIR LAMARAN)
Revisi Tanggal Terbit Halaman Nomor Dokumen
0 01 Februari 2017 5/5 SMS-FOR-02-5008

If you ever had a psychological testing in last the one year, how many times, where, and when?
______________________________________________________________________________________________

7. Apakah Anda bersedia ditugaskan diluar kota di seluruh Indonesia? Ya / Tidak *

Are you willing to be placed outside the city in Indonesia? Yes / No *

* Lingkari yang benar / Please sign the correct one

Saya bersedia menjamin bahwa semua yang saya tulis di surat keterangan lamaran ini adalah benar dan lengkap. Saya
memahami bahwa adanya informasi yang tidak benar (atau penghapusan) di dalam aplikasi ini, atau dokumen
pendukungnya, merupakan bukti yang memadai untuk pembatalan penawaran kerja atau pemutusan hubungan kerja
tanpa tanpa pesangon jika saya diterima bekerja (sesuai dengan pasal 1603 O KUH Perdata)
I certify that all facts in this application letter are true and complete. I understand that any false information (or
omissions) in this application, or its supporting documents, will be sufficient grounds for refusal to hire or termination
without any additional compensation other than for the work completed (Article 1603 O KUH Perdata)

Surabaya ,

( )