KUISIONER TENTANG DIARE

Data Responden
No Responden :
Kepala Keluarga :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :

Petunjuk Pengisian
1. Berikan tanda ceklis (√) pada jawaban yang menurut Ibu/Bapak sesuai
2. Jawaban bisa lebih dari satu

A. LINGKUNGAN
1. Dalam rumah
a. Terdapat tempat pembuangan sampah
( ) Ya ( ) Tidak
b. Keberadaan tempat sampah dalam rumah
( ) Terbuka ( ) Tertutup
c. Keberadaan lalat dalam sampah
( ) Ya ( ) Tidak
d. Keberadaan lalat dalam rumah
( ) Ya ( ) Tidak
e. Jenis jamban
( ) Leher angsa ( ) Jumbleng
2. Luar rumah
a. Terdapat tempat pembuangan limbah dapur
( ) Ada ( ) Tidak
jika tidak, limbah dapur dibuang dimana?
 b. Keberadaan kandang ternak
( ) Ada ( ) Tidak
Jika ada, berapa jarak kandang ternak dengan rumah .....
c. Kebersihan kandang
( ) Bersih ( ) Kotor
d. Keberadaan lalat dan serangga dalam kandang
( ) Ada ( ) Tidak
e. Keberadaan tempat pembuangan sampah di luar rumah
( ) Ada ( ) Tidak
jika ada, bagamaina kondisinya?
f. Keberadaan lalat disampah luar rumah
( ) Ada ( ) Tidak
g. Penggunaan air minum/masak di rumah
( ) Sumur gali ( ) Isi ulang ( )artesis ( ) PDAM
h. Jika dari sumur kondisi sumur memenuhi syarat kesehatan atau tidak
( ) kedalaman minimal 6 meter
( ) bibir sumur terbuat dari tembok
( ) lantai sumur terbuat dari ubin
( ) pembuangan limbah sumur

B. PERILAKU
selalu : jika dilakukan rutin
sering : jika dilakukan rutin tetapi sesekali tidak dilakukan
jarang : adakalanya dilakukan dan tidak dilakukan
tidak pernah : tidak pernah dilakukan
Pernyataan Selalu Sering Jarang Tidak
Pernah
Apakah keluarga Cuci tangan sebelum
dan sesudah makan.
Apakah keluarga menutupi makanan
di dalam rumah.
Apakah keluarga mempunyai
kebiasaan jajan.
Apakah keluarga mengkonsumsi
makanan pedas.
kebiasaan potong kuku.
Apakah keluarga cuci tangan setelah
BAB menggunakan sabun
Apakah keluarga membuang sampah
pada tempatnya.
Apakah keluarga menutup sampah
yang berada di dalam rumah.

C. PENGETAHUAN
1. Apa yang dimaksud dengan diare?
2. Apa penyebab diare?
3. Apa gejala dari diare ?
4. Bagaimana cara pencegahan diare ?
5. Bagaimana cara perawatan saat ada anggota keluarga yang terkena diare?

D. KEBIJAKAN
1. Apakah anda pernah mendapat penyuluhan terkait dengan Diare?
( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah pelayanan kesehatan masyarakat melakukan penanganan saat ada
anggota keluarga yang terkena diare ?
( ) Ya ( ) Tidak