Anda di halaman 1dari 1

BERITA ACARA SUMPAH

KERAHASIAAN MEDIS

Pada hari ini____________tanggal__________tahun dua ribu tujuh belas, Direktur


Rumah Sakit .............., dengan disaksikan :
1. ____________ (Rohaniawan)
2. ____________
Telah mengambil sumpah kerahasiaan medis menurut agama yang dianutnya, kepada :
N a ma :
NIP :
Jabatan :
Sumpah yang diucapkan berbunyi sebagai berikut :
Demi Allah saya bersumpah/berjanji :
 Bahwa saya akan merahasiakan rekam medis pasien yaitu catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
 Bahwa janji kerahasiaan medis ini tetap akan saya pegang baik selama saya
masih bekerja di Rumah Sakit............ maupun setelah saya keluar/berhenti
bekerja di Rumah Sakit ...........
 Bahwa saya akan memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai
hak dan kewajiban pasien.
 Bahwa saya akan menghormati dan melindungi hak pasien.
 Bahwa saya memegang teguh komitmen untuk melaksanakan aturan yang ada
di RumahSakit...........
 Bahwa jika saya terbukti melanggar sumpah ini maka secara otomatis tanpa
dapat ditarik kembali dan tanpa syarat saya mengundurkan diri sebagai Pegawai
Rumah Sakit ............
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kami yang diambil
sumpahnya, saksi-saksi dan yang mengambil sumpahnya.

Bandung, ___ - ____ - 2018


Yang Bersumpah Direktur Rumah Sakit ............

Materai Rp. 6.000

.............................. ........................................................
NIP NIP.

Saksi I Saksi II

................................. ......................................................