Evaluación Práctica

En orden a mejorar la calidad y efectividad del servicio que provee la terapia ocupacional, los
terapeutas deberían usar modelos para la práctica. Este artículo describe el Modelo Canadiense
del Desempeño Ocupacional y evaluaciones críticas de su aplicación en los centros de
rehabilitación psiquiátrico. Esto provee ejemplos desde la práctica y discusiones de las
fortalezas y limitaciones del modelo.

Aplicación Clínica del Modelo Canadiense del Desempeño

Ocupacional en Centro de Rehabilitación Psiquiátrico.
Channine Clarke

Introducción

En el clima actual de la salud y asistencia social donde profesionales de la salud han sido
interrogados para demostrar su valor y efectividad, los modelos para la práctica
ocupacional se han vuelto cada vez más importante para los terapeutas ocupacionales.
Por medio de la aplicación de los modelos para la práctica ocupacional, los terapeutas
son guiados a través de estimaciones profesionales, intervenciones y evaluaciones, y
consecutivamente, los modelos mejoran el servicio provisto y el cuidado del cliente.
La literatura provee varias definiciones del término “modelo”, pero generalmente
emerge un consenso de un marco teórico, mediante el cual explica y guía la terapia
ocupacional. Los modelos hacen factible que los terapeutas integren teoría y filosofía
dentro la práctica, provee una pauta y razonamiento para el proceso de la terapia
ocupacional y unifica y promueve la autentificación de la contribución profesional
(Creek and Feaver 1993, Hagedorn 1995, Kielhofner 1997). Este artículo describe el
Modelo Canadiense del Desempeño Ocupacional (CMOP, por sus siglas en inglés)
(Canadian Association of Occupational Therapists, 1997) y evalúa críticamente su
aplicación en un centro de rehabilitación psiquiátrico.

Los centros proveen una intensa rehabilitación para residentes que se han mantenido
en hospitales de seguridad y ahora están cerca de cambiar. Sus necesidades
frecuentemente requieren al residente y el terapeuta centrados en desenvolver sus
habilidades de la vida diaria y abordar problemas psicológicos, participación laboral,
educacional, actividades recreacionales y reintegración comunitaria. Los residentes
identifican los problemas, previniendo a ellos del involucramiento en las ocupaciones.
Los planes de asistencia son entonces creados cuidadosamente para facilitar el trabajo
hacia alcanzar un nivel de independencia con el cual ellos son capaces de realizar
elecciones considerando su futura calidad de vida. Varios modelos presentan valoradas
estructuras para guiar la terapia con sus grupos de clientes pero el CMOP oferta cuatro
principales ventajas, concretamente su énfasis en la práctica centrada en el cliente,
enfocada en el desempeño ocupacional, estipulando una valoración y herramientas de
evaluación de fácil uso en la práctica.

Descripción de la CMOP

La CMOP fue originalmente desarrollada para proveer practicantes con sus guías para
una evaluación e intervención, basados en la filosofía de la terapia ocupacional y la
práctica centrada en el cliente. Debido a que el CMOP está interesado en la relación
entre ocupación, salud y bienestar. Esto, es construido en valores y creencias, tales
como el valor y la singularidad de los individuos, clientes como activos participantes en
la terapia, individuos como una “totalidad del ser” quienes son afectados y adaptados a
su contexto y las necesidades intrínsecas del ser humano para participar de actividades
significativas. (Polatajko 1992, Kielhofner 1997).
El CMOP parece influenciarse por las teorías humanísticas, demostrado por su énfasis
en la autonomía y crecimiento personal. Del desarrollo, educacional y teoría del
aprendizaje son también enfatizados a través de la consideración de un desarrollo
individual y habilidades para aprender y adaptar destrezas, ocupaciones y roles. La
ciencia biológicas y sociales también contribuyen a el modelo, considerando el impacto
de un mal funcionamiento y la interacción persona-ocupación-contexto. (Fearing et al
1997) Tal como un conocimiento basado en lo interdisciplinario es el componente
central de un buen modelo. (Kielhofner 1997).
Como centro del CMOP es la espiritualidad, no relacionada exclusivamente a la religión,
si no que también a un sentido de la individualidad del ser, el sentido que él o ella
atribuye a la vida, motivación y deseos (Grant and Lundon 1998, Udell and Chandler
2000). El CMOP ve la espiritualidad como el centro de la individualidad y ocupaciones
como herramientas a través las cuales la espiritualidad es expresada (Grant and Lundon
1998).
El CMOP propone un balance del desempeño ocupacional entre el cuidado personal
(actividades que involucran una mirada hacia uno mismo), productividad (trabajos
remunerados o no remunerados, juego y escuela) y ocio (recreación y socialización) y el
uso de componentes del desempeño para llevar a cabo este tipo de ocupaciones.
Componentes del desempeño son subdivididos en físicas (sensorial, motor, habilidades
sensitivas motoras), cognitivas (por ejemplo, memoria, juicio, profunda percepción y
comprensión) y afectivas (interpersonal y habilidades intrapersonales, como la
motivación, autoestima, rol, identidad y socialización)
El modelo también refleja la interacción dinámica entre un individuo y su contexto,
dividido entre lo físico (natural y elementos hechos por el hombre), cultural (raza,
religión, valores y creencias), social (un rol individual y personas envueltas en su vida) e
institucional (política, económica y legal) (Law 1991, Grant and Lundon 1998).
El CMOP propone que la disrupción en cualquier área del modelo puede causar una
disfunción ocupacional y esta es la interacción dinámica entre lo individual, ocupación
significante y el contexto que influencia la salud y el bienestar de la persona. Para
reflejar esto, el CMOP es presentado como una figura de tercera dimensión con el
individuo en el centro, conectado a su ambiente a través de los componentes del
desempeño y ocupación.

Aplicación del CMOP

Mientras el CMOP provee a los terapeutas en los centros de rehabilitación psiquiátrica

con un marco de trabajo para la teoría de terapia ocupacional, esta no explica cómo
podría ser aplicada en la práctica. Subsecuentemente, el Modelo de Proceso de
Desempeño Ocupacional (OPPM, por sus siglas en inglés), el cual acompaña a el CMOP,
fue usado para guiar a los terapeutas en la disposición de sus servicios (Fearing et al
1997). El OPPM provee un número de pasos a través de los cuales los terapeutas y los
residentes son guiados, es decir apreciaciones, aplicación de acercamientos teóricos, Commented [1]: are guided ,namely assessment
configuración de objetivos, intervención y evaluación. Commented [2]: suena medio raro o no?(guiados, es
Primero, el Modelo Canadiense de Desempeño Ocupacional (COPM, por sus siglas decir valorados*) podria ser?

en inglés) es usado para identificar los problemas de desempeño ocupacional de un

residente y aspectos destacados de su desempeño y satisfacción con esos problemas. El
COPM es una herramienta de evaluación centrada en el cliente y una medida de salida,
diseñada para medir la autopercepción del desempeño ocupacional del cliente a través
del tiempo (Law et al 1994), y ha sido útil en los centros identificar y priorizar los
objetivos de intervención y midiendo la efectividad de dicha intervención. EL COPM ha
sido una herramienta valiosa en permitir que los residentes sean expertos con respecto
a sus necesidades y facilitando la configuración de objetivos dirigidos por el cliente.
Para aquellos quienes han sido removidos de la sociedad por largos periodos de tiempo
y están a punto de reintegrarse en la comunidad, por problemas de desempeño
ocupacional que han incluido dificultades con el autocuidado (tales como manejo del
dinero, cocinar y quehaceres domésticos), trabajo (como el deseo de llevar a cabo un
trabajo pagado o voluntario) y ocio (como la estructuración del tiempo libre de una
manera productiva, como es, mantenerse lejos de las drogas y alcohol). Commented [3]: revisar aota

Los enfoques teóricos son seleccionados para guiar evaluaciones e intervenciones

futuras (Fearing et al 1997), la elección la cual depende de las necesidades y objetivos
del residente. Por ejemplo, un residente incapaz de cocinar puede aprender usando un
enfoque educacional mientras que alguien que tenga ataques de ansiedad puede recibir
manejo de ansiedad usando un acercamiento cognitivo-conductual. Usando Commented [4]: estrategia, enfoque o acercamiento
evaluaciones que mantengan el enfoque escogido, los terapeutas luego identifican los
componentes de desempeño y las condiciones ambientales que contribuyen a los
problemas de desempeño. Las fortalezas y recursos únicos del residente también son
identificados, junto con los del terapeuta y la comunidad, y son usados para guiar la
intervención (Fearing et al 1997).
Las metas del residente son luego identificadas, basadas en su visión futura y calidad de
vida deseada, y los planes de acción, diseñados para asegurar esos objetivos, son
implementados a través del compromiso en ocupaciones significativas (Fearing et al
1997). Esto está basado en la creencia que las actividades con propósito promueven la
salud y bienestar y que, a través del análisis de la actividad y la adaptación, se puede
efectuar el cambio (Townsend et al 1990, Hagedorn 1997).
Finalmente, la efectividad de la intervención es evaluada usando el COPM,
identificando si los problemas de desempeño ocupacional han sido resueltos o si la
terapia debería continuar.
A través de la aplicación del CMOP y de la OPPM, los terapeutas en los centros
creen que han sido capaces de demostrar la mejoría de la efectividad del servicio
provisto. Por ejemplo, los residentes han manifestado sentimientos de incremento del
empoderamiento, autonomía y satisfacción y han mostrado aumento de niveles de
motivación, conformidad con el tratamiento y compromiso en las intervenciones
terapéuticas.

Evaluación de la CMOP

Fortalezas
A través del uso de la CMOP, un número de fortalezas y limitaciones fueron identificados
respecto a su aplicación dentro de la psiquiatría forense. Primero, el enfoque del modelo Commented [5]: whithin forensic psychiatry
en la espiritualidad asegura un acercamiento de la práctica centrado en el cliente, el cual
permite a los residentes identificar un sentido del mismo y una dirección futura, realzar
lo que es de valor e importancia para ellos y facilitar una terapia que es reflexiva en sus
necesidades individuales. Las fortalezas y recursos individuales son enfatizados en todo
el modelo como oposición a la “enfermedad” y los “déficits”, los cuales son a menudo el
foco de los otros profesionales que trabajan con métodos médicos. Para los residentes
viviendo en ambientes seguros que a menudo son dominados por modelos de la
práctica patriarcales, el CMOP ofrece una alternativa y un acercamiento colaborativo a
la intervención más positivo. Los servicios dirigidos por los clientes están actualmente
altos en la agenda del gobierno (Department of Health 1998) y la CMOP ofrece un marco
de trabajo valioso para la mejora colaborativa de la práctica centrada en el cliente.
Dividir habilidades de desempeño en áreas componentes puede parecer que
contradice el acercamiento holístico abogado por el modelo (McColl and Pranger 1994),
pero esto asegura que las necesidades totales del residente son consideradas y los
problemas no son pasados por alto. Por ejemplo, los componentes físicos pueden ser
olvidados en salud mental, donde factores como alucinaciones sensoriales y efectos
secundarios de la medicación a menudo tienen un impacto significativo en el
desempeño ocupacional.
Las evaluaciones de componentes individuales también permiten a los
terapeutas identificar si los residentes son apropiados para la terapia. Por ejemplo,
donde los residentes son deprimidos o psicóticos, los terapeutas necesitan aceptar que
los residentes pueden no estar listos para ajustarse en la terapia y para esperar en un
tiempo más apropiado en su recuperación.
El modelo, y en particular el uso de la COPM, ha sido útil en distinguir entre
apropiar e impropiar remisiones: los terapeutas son capaces de identificar si hay
problemas ocupacionales que necesitan ser dirigidos y las remisiones son por lo tanto
adecuadas para terapia ocupacional o si las remisiones han sido hechas por razones
genéricas y pudieran ser referidas a otras disciplinas.
Las consideraciones del CMOP del ambiente son especialmente útiles en la
psiquiatría forense donde la preocupación de los residentes puede relacionarse con el
impacto del ser en una subcultura de personas con una enfermedad mental y
comportamiento ofensivo. Para individuos que han sido apartados de la sociedad por
periodos de tiempo considerables, un miedo de aislamiento y rechazo puede conducir a
una motivación y un sentido de propósito disminuidos. Similarmente, el ambiente social
le otorga al individuo una variedad de roles, lo cual usualmente se pierde cuando estos
recaen. Estos individuos frecuentemente deben considerar su reinserción en la sociedad
que, posee determinados valores morales y éticos, y de reestablecer redes sociales y
roles. En el centro, los terapeutas ocupacionales han descubierto que el CMOP otorga la
posibilidad de comprender el contexto ‘’general’’ en razón de otorgar una terapia
significativa y efectiva.
Para los terapeutas ocupacionales, el CMOP es enfático en la ‘’ocupación’’ de la terapia
ocupacional. Está redactado de una manera clara y fácil de entender para los usuarios,
lo cual les permite seguir el proceso de terapia ocupacional (Hagedorn 1997) y explicar
su uso en la práctica tanto dentro como fuera de la profesión.
El modelo también ha guiado terapeutas a llevar a cabo análisis detallados de
actividades y redactando protocolos para actividades grupales o individuales. Al dividir
actividades en la realización de áreas de ocupación y de desempeño, se presentan
propósitos y objetivos de forma clara y fácil de entender relacionados a los servicios que
se entregan. Por ejemplo, en un protocolo de almuerzo incluye propósitos
ocupacionales tales como ‘’la oportunidad de desarrollar habilidades básicas de cocina’’
y ‘’desarrollo de habilidades presupuestarias’’ y componentes objetivo de desempeño
tales como ‘’aumentar los intervalos de atención’’ y ‘’desarrollo de la autoestima’’. Tales
protocolos han sido útiles al ayudar tanto al residente como al equipo multidisciplinario
al reconocer cómo un grupo particular o actividad puede ser beneficioso al satisfacer las
necesidades del usuario.

Limitaciones.
A pesar de la utilidad clínica del CMOP en el instituto, los terapeutas deben considerar
también algunas limitaciones. Primero, a pesar de que hay información sustancial en el
CMOP desde Canadá, parece haber literatura limitada en relación a su aplicación clínica
y cultural en el Reino Unido, particularmente en relación con la psiquiatría forense. La
investigación es, por lo tanto, necesaria para examinar su uso clínico en esta área y para
integrar el modelo a la práctica.
Con el foco del CMOP en el desempeño ocupacional puede ser cuestionado el por qué la
espiritualidad reemplaza a la ocupación en el centro. A pesar de que es un concepto
importante, la espiritualidad no es única en la terapia ocupacional y tales como el
dominio del modelo puede volverse confuso (McColl y Pranger 1994). Además, la
‘’espiritualidad’’ tiene fuertes connotaciones con la religión, lo cual ha limitado su uso en
el instituto donde los residentes y otros profesionales no están familiarizados con el
concepto. Los terapeutas a pesar de que han elegido utilizar el término ‘’sentido de sí
mismo’’ al discutir o aplicar el modelo. Mientras en Canadá la espiritualidad está bien
definida y es parte integral de la intervención (Udell y Chandler 2000), en el Reino
Unido no es tan explícito, resaltando la necesidad de asegurar la aplicación cultural del
modelo.
A pesar de que el CMOP provee de un marco de trabajo claro para guiar la
práctica, este no explica cómo la ocupación afecta la salud y el bienestar informa
nuestro entendimiento de los humanos como seres ocupacionales (McColl y Pranger
1994, Hagedorn 1997). Diferente a modelos como el Modelo de Ocupación Humana
(MOHO, por sus siglas en inglés) (Kielhofner 1995), los cuales buscan explicar las
teorías detrás del comportamiento humano y los orígenes de la disfunción, el CMOP se
enfoca en el desempeño ocupacional observable y la remediación de la disfunción
(McColl y 1994, Hagedorn 1997). Además, el CMOP no parece estar bien respaldado por
investigación como otros modelos como lo es el MOHO. Quizás con la aparición de la
ciencia ocupacional, las relaciones entre humanos y ocupaciones será investigado más a
fondo e influenciara el desarrollo futuro del CMOP.
Para los residentes con disfunción cognitiva o aquellos cuya salud mental es
inestable (por ejemplo, debido a psicosis, depresión, conocimiento reducido o
grandiosidad), el CMOP ha sido difícil de aplicar porque el debate ha aparecido en
cuanto a si son capaces de realizar elecciones informadas acerca de sus necesidades y
objetivos ¿Igualmente, si los terapeutas están realmente centrados en los clientes, que
tan lejos deberían intervenir en sus decisiones?
Hobson (1996) identificó que los terapeutas pueden tomar un rol activo en la
toma de decisiones de un residente y su planeamiento de metas mientras permanezcan
centrados en el cliente. En los centros, clasificando las elecciones de los residentes en
concordancia con su capacidad cognitiva o su estatus de salud mental, los objetivos
pequeños han sido alcanzados mientras que fueron incapaces de trabajar en aquellos
que eran de largo término. Por ejemplo, donde un residente identifica un objetivo
ocupacional de largo término, como cocinar sus propias comidas, pero actualmente se
siente muy deprimido como para llevar a cabo esa tarea, él o ella es animado para
planear objetivos pequeños para ayudar a trabajar hacia el objetivo de largo término.
Esto puede involucrar el procesamiento desde la sesión en una sesión de cocina y
llevando a cabo una tarea básica para comprometerse cuando el o ella se sienta listo o
lista.
Finalmente, mientras el CMOP ha sido integrado exitosamente en los centros,
podría ser más dificultoso para adoptar en unidades más largas dominadas por modelos
médicos; por ejemplo, asegurar hospitales donde los residentes son prescritos de
medicación y donde el logro de objetivos es restringido por palabra y estatus de salud
mental. Este también puede difícil de implementar en equipos usando un solo
acercamiento de tratamiento, tales como terapia cognitiva conductual, porque este
podría crear conflicto con el acercamiento holístico del CMOP. Similarmente, los
terapeutas deberían reflexionar sobre el valor de adoptar un modelo de terapia
ocupacional: Creek y Feaver (1993) destacan el peligro de intentar ajustar al cliente en
modelos y cuestionaron si la diversidad de la profesión podría ser realmente representa
da en un modelo.

Resumen
Este artículo ha resaltado los beneficios de usar el Modelo Canadiense de Desempeño
Ocupacional para guiar la terapia ocupacional en un centro de rehabilitación
psiquiátrica y promover la efectividad y su contribución única para la profesión. Este ha
evaluado como el modelo puede ser usado para fortalecer y mejorar la provisión del
servicio y discutir algunas de sus limitaciones en la práctica.

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