Kepatuhan Faskes Terhadap Kontrak

Tahun 2019

DHINI AFRILIA ERVINDA

KEPALA BIDANG PMR KC PEKALONGAN

1
 KOMITMEN PELAKSANAAN KERJA SAMA

Apabila ada penambahan sarana/pelayanan di

RS pada pertengahan masa kontrak, akan
dilakukan kredensialing  addendum PKS.

1. Paham PKS
Pengajuan Kerja 2. Komitmen
KREDENTIALING/ Peningkatan Kualitas
Sama
REKREDENTIALING KOMITMEN Layanan.
3. Komitmen
pencegahan
kecurangan
Sebelum mengajukan kerja
sama, Faskes wajib
memahami semua ketentuan
PENINGKATAN
program JKN-KIS
KUALITAS
PELAYANAN
FASKES
SANKSI KONTRAK
Sanksi ketidakpatuhan pada
kontrak berlaku untuk kedua
belah pihak. Ikatan hukum
antara kedua
EVALUASI belah pihak
KEPATUHAN
KONTRAK
 Kepatuhan Faskes Terhadap Kontrak
(e-Komit) Tahun 2019

Definisi
Tingkat Kepatuhan terhadap Kontrak adalah indikator yang
digunakan dalam mengukur tingkat kepatuhan Fasilitas
Kesehatan terhadap Perjanjian Kerja Sama.

Indikator : Target: Sumber Data:

1. SP (Surat Peringatan) Maksimal 3 X Surat KC ke FKRTL
2. Tidak ada keluhan peserta terkait iur biaya Tidak ada keluhan Aplikasi SIPP
3. Tidak ada keluhan peserta terkait adanya Tidak ada keluhan Aplikasi SIPP
diskriminasi pelayanan
4. Tidak adanya keluhan peserta terkait adanya Tidak ada keluhan Aplikasi SIPP
kuota kamar perawatan
5. Selalu melakukan updating ketersediaan tempat tidur Update Dashboard di FKRTL
6. Mengirimkan Rencana Ketersediaan Obat (RKO) Ada pengiriman Ada bukti pengiriman
bagi peserta JKN ke Kemkes
7. Rujukan antar RS maksimal 5% dari jumlah kunjungan > 5% jml kunjungan Data di BI
8. Angka PRB minimal 70% dari jumlah Potensi PRB < 70% jmlh potensi Data di BI

3
 Mekanisme Kepatuhan Faskes
No Uraian Standar Realisasi Nilai Kriteria
1 Surat Peringatan max 3x/RS 0 100 tidak ada Surat peringatan = 100
Surat peringatan 1 x = 75
Surat peringatan 2 x = 50
Surat peringatan 3 x = 25
Surat peringatan >3 x = 0
2 Keluhan Peserta Terkait Iur Biaya Tidak Ada Tidak Ada 100 tidak ada keluhan iur biaya = 100
ada keluhan iur biaya 1 % dari jumlah SEP terbit = 50
ada keluhan iur biaya ≥ 2% dari jumlah SEP terbit = 0
3 Keluhan Peserta Terkait Diskriminasi Tidak Ada Tidak Ada 100 tidak ada keluhan iur biaya = 100
Pelayanan ada keluhan 1 % dari jumlah SEP terbit = 50
ada keluhan ≥ 2% dari jumlah SEP terbit = 0
4 Keluhan Peserta Terkait Kuota Kamar Tidak Ada Tidak Ada 100 tidak ada keluhan iur biaya = 100
Perawatan ada keluhan 1 % dari jumlah SEP terbit = 50
ada keluhan ≥ 2% dari jumlah SEP terbit = 0
5 Updating Rutin Ketersediaan TT setiap hari Setiap hari 100 Updating setiap hari = 100
updating seminggu sekali = 50
tidak melakukan updating sama sekali = 0
6 Ada Pengiriman Rencana Ketersediaan Kirim RKO kekemkes Ada 100 Terdapat bukti pengiriman RKO = 100
Obat (RKO) bagi Peserta JKN kepada tidak terdapat bukti pengiriman RKO =0
Kemenkes Tahun 2019

7 Rujukan antar RS < 5 % dari jumlah SEP terbit < 5% 100 rujukan antar RS ≤ 5 % dari jumlah SEP terbit = 100
di RS rujukan antar RS > 5 % jumlah SEP terbit = 0

8 Angka Rujuk Balik minimal 70% dari Jumlah Minimal 70% 100 % target angka rujuk balik terpenuhi 70 % = 100
Kasus Diagnosa Potensi PRB % target angka rujuk balik terpenuhi 60-69 % = 75
% target angka rujuk balik terpenuhi 50-59 % = 50
% target angka rujuk balik terpenuhi <50 % = 25

Skor Kepatuhan Faskes menggunakan rerata, terjemahan penilaian skor Kepatuhan Faskes:
Skor < 83 = perlu perbaikan segera dengan komitmen
Skor ≥ 83 = perlu dipertahankan hingga akhir masa PKS 4
5
 NAMA RS Kelas RS Akreditasi Bridging Aplicares Antrian Elektronik E-Claim Keterangan
Bridging Aplicares: monitor informasi
ketersediaan tempat tidur belum ter-link
dengan Aplicares. Eclaim: Berkas fisik
RSUD BATANG C    manual yang belum di scan resume medis
dan pemeriksaan penunjang. Penagihan
scan PDF hanya billing layanan, biling
resep dan printout inacbg
RS QOLBU INSAN MULIA C      lengkap
RSUD LIMPUNG BATANG D   dalam proses
RS SITI KHODIJAH C    dalam proses
belum pengajuan bridging SIMRS dengan
BKPM KOTA PEKALONGAN KU 
Vclaim dan belum ada antrian elektronik
RSU BUDI RAHAYU C      lengkap
RS KAROMAH HOLISTIK D      lengkap
RS BHAKTI WALUYO D   dalam proses
RSUD BENDAN C      lengkap
RS H.A ZAKY DJUNAID D      lengkap
RSU ARO D   dalam proses
Bridging Aplicares: monitor informasi
ketersediaan tempat tidur belum ter-link
RSUD KRATON B   
dengan Aplicares. Eclaim: belum
mengajukan penagihan metode Scan PDF
RSI PKU MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN C      lengkap
belum pengajuan bridging SIMRS dengan
RSUD KAJEN C   Vclaim dan belum bridging aplicares.
Pengajuan klaim masih berkas fisik
Rekomendasi Akreditasi sedang dalam
RSIA AISYIYAH PEKAJANGAN C     proses dari Kementerian Kesehatan
sampai dengan 30 Juni 2019
Penagihan scan PDF untuk klaim RITL.
RSUD DR. M. ASHARI C     
Penagihan klaim RJTL masih berkas fisik
RSU SANTA MARIA C   dalam proses
RSI MUHAMMADIYAH RODLIYAH ACHID D   dalam proses
RSU SIAGA MEDIKA C      lengkap
RSI AL-IKHLAS PEMALANG D      lengkap
RS PRIMA MEDIKA C      lengkap
RSI MUHAMMADIYAH MARDHATILLAH D   dalam proses
JUMLAH 20 13 11 15 19
6
7
8
 Business Contigency Plan (BCP)
Aplikasi Vclaim Gangguan Nasional

c. Jika Aplikasi LUPIS/IDA/SIPP tidak dapat diakses:

1) Rujukan Online (Rujukan Pcare dari FKTP) tercetak di bulan yang sama
 AKTIF

9
 Business Contigency Plan (BCP)
Aplikasi Vclaim Gangguan Nasional

10
11
 Reminding
 Laporan atau Berita Acara Pasien Meninggal  dilampirkan bersamaan
dengan tagihan klaim
 Klaim obat kronis
 BA pemotongan klaim  verifikasi paska pembayaran
 Dalam satu bulan FKRTL dapat mengajukan masing-masing adalah klaim
reguler, klaim susulan bulan pelayanan sebelumnya, serta klaim dispute
dengan interval waktu pengajuan minimal 10 (sepuluh) hari 
BA Kelengkapan Klaim satu ke berikutnya berinterval 10 hari
 Dalam 1 kali pengajuan bisa beberapa bulan pelayanan dengan maksimal 1
klaim regular penuh

CITO
 Data OSC  BPJS Kesehatan (mas Argo)
 Data IBNR  FKRTL (kasus dan nominal biaya,, seluruh klaim yang belum
masuk ke BPJS Kesehatan termasuk klaim dispute dan pending)

12
PENDAFTARAN
PESERTA PRB
(Program Rujuk Balik)
DI FKRTL

DHINI AFRILIA ERVINDA

KEPALA BIDANG PMR KC PEKALONGAN

13
 Landasan Hukum

KETENTUAN REGULASI TENTANG PELAYANAN RUJUK BALIK

Permenkes 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan

 “Program Rujuk Balik (PRB) pada penyakit-penyakit kronis (diabetes mellitus,

hipertensi, jantung, asma, PPOK,epilepsy, skizofren, stroke dan SLE) WAJIB
dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaan stabil disertai dengan
surat keterangan rujuk balik yang dibuat dokterspesialis.”

 Pelayanan kesehatan tingkat pertama untuk pelayanan medis mencakup:

....3) Kasus medis rujuk balik;...

 Apabila dokter spesialis/subspesialis memberikan surat keterangan rujuk

balik, maka untuk perawatan selanjutnya pasien langsung ke FKTP membawa
surat rujuk balik dari dokterspesialis/subspesialis.
 Pelayanan Obat JKN

Pelayanan Obat Kronis

Tarif Non INA CBG’s (23 Hari)
(FKRTL)
Pelayanan Obat JKN
yang ditagihkan
Pelayanan Obat Rujuk Tarif Non-Kapitasi (Apotek
Balik (FKTP) Rujuk Balik)

Daftar Diagnosa PRB dan Spesialisasi

15
16
17
PENGENTRIAN PENDAFTARAN PASIEN PRB
PADA APLIKASI V-CLAIM  SURAT RUJUK BALIK (SRB)

18
 Tidak Stabil dan
FKRTL Kronis Lainnya Copy Resep
(23 Hari)

Apotek Kronis
Peserta
IFRS

SRB Stabil Stabil dan Obat

Tidak Tersedia
- Identifikasi
Resep
- Konfirmasi
30 Hari
- Daftar
PIC PRB - Informasi Stabil IFRS Peserta Kontrol
(FKRTL)
bulan berikutnya
di FKTP

FKTP
Pengelola PRB dan Menulis
Resep

Selanjutnya selama 3 bulan/selama peserta Apotek Rujuk Balik

setuju/kondisi baik peserta mengambil (10)
obat di FKTP
 Capaian Per Bulan
KAB/KOTA NAMA RS POTENSI PRB TAHUN 2019 Total Capaian
Jan-19 Feb-19
RSUD BATANG 486 - - - 0%
KAB. BATANG RSUD LIMPUNG 194 - - - 0%
RS QIM 410 - - - 0%
RSUD BENDAN 208 - - - 0%
BKPM KOTA PEKALONGAN 22 - - - 0%
RS BHAKTI WALUYO 3 - - - 0%
KOTA RS BUDI RAHAYU 2.295 - - - 0%
PEKALONGAN RS H.A. ZAKY DJUNAID 236 - - - 0%
RS KAROMAH HOLISTIC 77 - - - 0%
RS SITI KHODIJAH 583 - - - 0%
RSU ARO 15 - - - 0%
RSUD KRATON 523 - - - 0%
KAB. RSUD KAJEN 310 - - - 0%
PEKALONGAN RSI PKU MUH PEKAJANGAN 445 - 2 2 0%
RSIA AISYIYAH PEKAJANGAN 3 - - - 0%
RSUD Dr. M. ASHARI 845 - - - 0%
RSU SANTA MARIA 1.009 - - - 0%
RSU SIAGA MEDIKA 896 - - - 0%
KAB.
RS MARDHATILLAH 340 - - - 0%
PEMALANG
RS PRIMA MEDIKA 387 - - - 0%
RSI AL-IKHLAS TAMAN 360 - - - 0%
RSI PKU MUH RODLIYAH ACHID 366 - 30 30 8%

20
 Monitoring PRB PIC PMR PIC KAB
Koordinator Kabid PMR Ka.Kab
PIC Grup dengan PIC PRB RS Uni

RSUD Kraton Alin Atta

RSUD Bendan Revi
RSUD Ashari Uni Ifa
RSUD Kajen Ida Lusti
RSUD Batang Halim Rina
RSUD Limpung Martin Purwa
RS Siti Khodijah Argo
RS Aro Ida
RS Budi Rahayu Martin
RS Zaky Djunaid Halim Grup WhatsApp PIC PRB FKRTL
RS Karomah Holistik Alin
dengan BPJS Kesehatan
RS Bakti Waluyo Argo
BKPM Kota Pekalongan Martin
RS QIM Revi Purwa
RSI Pekajangan Uni Rahmah
RSIA Aisyiyah Uni Rahmah
RS Santa Maria Halim Rena
RS Siaga Medika Alin Sigit
RS Prima Medika Ida Rena
RSI Moga Uni Yuda
RS Mardhatillah Argo Yuda
RSI Taman Revi Yuda

21
Terima Kasih

Kini Semua Ada

Dalam Genggaman!

Download Aplikasi Mobile JKN

www.bpjs-kesehatan.go.id