PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

DINAS KESEHATAN BENGKULU TENGAH

PUSKESMAS UJUNG KARANG
JLN. RAYA BENGKULU-KEPAHIANG KM 22 KECAMATAN KARANG TINGGI 38382

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA MIN 05 TALANG EMPAT DESA TALANG EMPAT
KECAMATAN KARANG TINGGI DENGAN PUSKESMAS UJUNG KARANG

TENTANG

KAWASAN BEBAS ROKOK

NO : 170/TU-UP/PKM-UK/IV/ 2018

Pada hari Selasa 02 Januari 2018, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Lestari Sri Rezeki,S.Pd,S.Sos.I

Jabatan : Kepala Sekolah MIN 05 Talang Empat Kab. Bengkulu Tengah

Yang bertindak sebagai Kepala Kepala Sekolah MIN 05 Talang Empat Kab. Bengkulu Tengah dan
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. Listikarini Hilen W

Jabatan : Kepala Puskesmas Ujung Karang

Yang bertindak sebagai Kepala Puskesmas Ujung Karang dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama tentang Kawasan Tanpa
Rokok di Sekolah MIN 05 Talang Empat Kab. Bengkulu Tengah yang syarat dan ketentuannya diatur
dalam Pasal – Pasal sebagai berikut.

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA memberikan izin kepada PIHAK KEDUA untuk menetapkan MIN 05 Talang
Empat sebagai Kawasan Tanpa Rokok dan PIHAK PERTAMA menyiapkan sekolah sebagai
Kawasan Tanpa Rokok di Kab. Bengkulu Tengah.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Peserta
Peserta adalah seluruh siswa siswi, dewan guru dan seluruh staf MIN 05 Talang Empat, Kab. Bengkulu
Tengah yang telah mengadakan ikatan kerjasama.

Pelayanan
PIHAK KEDUA memberikan jaminan pemeliharaan Kesehatan meliputi :
a. Kawasan Tanpa Rokok di lingkungan sekolah
b. Pelayanan kesehatan bagi penyakit yang diakibatkan oleh rokok baik aktif maupun pasif
 Pasal 3
PEMANTAUAN LINGKUNGAN

Pemantauan dilakukan di lingkungan sekolah baik pihak pertama maupun pihak kedua.

Pasal 4
TANGGUNG JAWAB

PIHAK PERTAMA bertanggung jawab dalam pemeliharaan Kawasan Tanpa Rokok yang telah dipantau
PIHAK KEDUA terhadap siswa siswi, dewan guru dan staf MIN 05 Talang Empat Kab. Bengkulu
Tengah.
PIHAK KEDUA bertanggung jawab terhadap Pemantauan Kawasan Tanpa Rokok sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 perjanjian ini dengan menyediakan Kawasan Tanpa Rokok.

Pasal 5
MASA BERLAKU PERJANJIAN

Surat Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 02 Januari 2018 sampai 31 Desember 2018 dapat diperpanjang
sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Bila timbul perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akibat dari pelaksanaan
Surat Perjanjian ini, akan diusahakan penyelesaiannya secara musyawarah antara kedua belah pihak.

Pasal 7
PENUTUP

 Setiap perubahan yang mempengaruhi atau menyangkut ketentuan yang telah ditetapkan dalam
Perjanjian ini, harus berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.
 Apabila ada hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini, akan diatur kemudian dalam Perjanjian
tersendiri berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dengan itikat baik, bertanggung jawab dibuat rangkap 2 ( dua ),
masing – masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum.

Ujung Karang, 02 Januari 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. Listikarini Hilen W Lestari Sri Rezeki,Spd,Ssos.I

NIP : 19810427201001 2 008 NIP : 197510092000122002
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
DINAS KESEHATAN BENGKULU TENGAH
PUSKESMAS UJUNG KARANG
JLN. RAYA BENGKULU-KEPAHIANG KM 22 KECAMATAN KARANG TINGGI 38382

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA SDN 40 KARANG TINGGI DESA UJUNG KARANG
KECAMATAN KARANG TINGGI DENGAN PUSKESMAS UJUNG KARANG

TENTANG

KAWASAN BEBAS ROKOK

NO : 288/TU-UP/PKM-UK/ IV/ 2018

Pada hari Selasa 02 Januari 2018, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Roto, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SDN 40 Karang Tinggi Kab. Bengkulu Tengah

Yang bertindak sebagai Kepala Sekolah SDN 40 Karang Tinggi Kab. Bengkulu Tengah dan selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. Listikarini Hilen W

Jabatan : Kepala Puskesmas Ujung Karang

Yang bertindak sebagai Kepala Puskesmas Ujung Karang dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama tentang Kawasan Tanpa
Rokok di Sekolah SDN 40 Karang Tinggi Kab. Bengkulu Tengah yang syarat dan ketentuannya diatur
dalam Pasal – Pasal sebagai berikut.

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA memberikan izin kepada PIHAK KEDUA untuk menetapkan SDN 40 Karang
Tinggi sebagai Kawasan Tanpa Rokok dan PIHAK PERTAMA menyiapkan sekolah sebagai
Kawasan Tanpa Rokok di Kab. Bengkulu Tengah.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Peserta
Peserta adalah seluruh siswa siswi, dewan guru dan seluruh staf SDN 40 Karang Tinggi, Kab. Bengkulu
Tengah yang telah mengadakan ikatan kerjasama.

Pelayanan
PIHAK KEDUA memberikan jaminan pemeliharaan Kesehatan meliputi :
a. Kawasan Tanpa Rokok di lingkungan sekolah
b. Pelayanan kesehatan bagi penyakit yang diakibatkan oleh rokok baik aktif maupun pasif
 Pasal 3
PEMANTAUAN LINGKUNGAN

Pemantauan dilakukan di lingkungan sekolah baik pihak pertama maupun pihak kedua.

Pasal 4
TANGGUNG JAWAB

PIHAK PERTAMA bertanggung jawab dalam pemeliharaan Kawasan Tanpa Rokok yang telah dipantau
PIHAK KEDUA terhadap siswa siswi, dewan guru dan staf SDN 40 Karang Tinggi Kab. Bengkulu
Tengah.
PIHAK KEDUA bertanggung jawab terhadap Pemantauan Kawasan Tanpa Rokok sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 perjanjian ini dengan menyediakan Kawasan Tanpa Rokok.

Pasal 5
MASA BERLAKU PERJANJIAN

Surat Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 02 Januari 2018 sampai 31 Desember 2018 dapat diperpanjang
sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Bila timbul perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akibat dari pelaksanaan
Surat Perjanjian ini, akan diusahakan penyelesaiannya secara musyawarah antara kedua belah pihak.

Pasal 7
PENUTUP

 Setiap perubahan yang mempengaruhi atau menyangkut ketentuan yang telah ditetapkan dalam
Perjanjian ini, harus berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.
 Apabila ada hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini, akan diatur kemudian dalam Perjanjian
tersendiri berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dengan itikat baik, bertanggung jawab dibuat rangkap 2 ( dua ),
masing – masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum.

Ujung Karang, 02 Januari 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. Listikarini Hilen W Roto, S.Pd

NIP : 19810427201001 2 008 NIP : 196704071992061001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
DINAS KESEHATAN BENGKULU TENGAH
PUSKESMAS UJUNG KARANG
JLN. RAYA BENGKULU-KEPAHIANG KM 22 KECAMATAN KARANG TINGGI 38382

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA SDN 55 KARANG TINGGI DESA TABA TERUNJAM
KECAMATAN KARANG TINGGI DENGAN PUSKESMAS UJUNG KARANG

TENTANG

KAWASAN BEBAS ROKOK

NO : 289/TU-UP/PKM-UK/IV/ 2018

Pada hari Selasa 02 Januari 2018, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Masdiana, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah SDN 55 Taba Terunjam Kab. Bengkulu Tengah

Yang bertindak sebagai Kepala Sekolah SDN 55 Taba Terunjam Kab. Bengkulu Tengah dan selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. Listikarini Hilen W

Jabatan : Kepala Puskesmas Ujung Karang

Yang bertindak sebagai Kepala Puskesmas Ujung Karang dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama tentang Kawasan Tanpa
Rokok di Sekolah SDN 55 Taba Terunjam Kab. Bengkulu Tengah yang syarat dan ketentuannya diatur
dalam Pasal – Pasal sebagai berikut.

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA memberikan izin kepada PIHAK KEDUA untuk menetapkan SDN 55 Taba
Terunjam sebagai Kawasan Tanpa Rokok dan PIHAK PERTAMA menyiapkan sekolah sebagai
Kawasan Tanpa Rokok di Kab. Bengkulu Tengah.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Peserta
Peserta adalah seluruh siswa siswi, dewan guru dan seluruh staf SDN 55 Taba Terunjam, Kab. Bengkulu
Tengah yang telah mengadakan ikatan kerjasama.

Pelayanan
PIHAK KEDUA memberikan jaminan pemeliharaan Kesehatan meliputi :
a. Kawasan Tanpa Rokok di lingkungan sekolah
b. Pelayanan kesehatan bagi penyakit yang diakibatkan oleh rokok baik aktif maupun pasif
 Pasal 3
PEMANTAUAN LINGKUNGAN

Pemantauan dilakukan di lingkungan sekolah baik pihak pertama maupun pihak kedua.

Pasal 4
TANGGUNG JAWAB

PIHAK PERTAMA bertanggung jawab dalam pemeliharaan Kawasan Tanpa Rokok yang telah dipantau
PIHAK KEDUA terhadap siswa siswi, dewan guru dan staf SDN 55 Taba Terunjuam Kab. Bengkulu
Tengah.
PIHAK KEDUA bertanggung jawab terhadap Pemantauan Kawasan Tanpa Rokok sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 perjanjian ini dengan menyediakan Kawasan Tanpa Rokok.

Pasal 5
MASA BERLAKU PERJANJIAN

Surat Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 02 Januari 2018 sampai 31 Desember 2018 dapat diperpanjang
sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Bila timbul perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akibat dari pelaksanaan
Surat Perjanjian ini, akan diusahakan penyelesaiannya secara musyawarah antara kedua belah pihak.

Pasal 7
PENUTUP

 Setiap perubahan yang mempengaruhi atau menyangkut ketentuan yang telah ditetapkan dalam
Perjanjian ini, harus berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.
 Apabila ada hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini, akan diatur kemudian dalam Perjanjian
tersendiri berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dengan itikat baik, bertanggung jawab dibuat rangkap 2 ( dua ),
masing – masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum.

Ujung Karang, 02 Januari 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. Listikarini Hilen W Masdiana, S.Pd

NIP : 19810427201001 2 008 NIP : 195910011984112001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
DINAS KESEHATAN BENGKULU TENGAH
PUSKESMAS UJUNG KARANG
JLN. RAYA BENGKULU-KEPAHIANG KM 22 KECAMATAN KARANG TINGGI 38382

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA Mts MUSTHAFAWIYAH DESA TABA TERUNJAM
KECAMATAN KARANG TINGGI DENGAN PUSKESMAS UJUNG KARANG

TENTANG

KAWASAN BEBAS ROKOK

NO : 290/TU-UP/PKM-UK/IV/ 2018

Pada hari Selasa 02 Januari 2018, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Zairu Homsi, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah Mts Musthafawiyah Taba Terunjam Kab. Bengkulu Tengah

Yang bertindak sebagai Kepala Sekolah Mts Musthafawiyah Taba Terunjam Kab. Bengkulu Tengah dan
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. Listikarini Hilen W

Jabatan : Kepala Puskesmas Ujung Karang

Yang bertindak sebagai Kepala Puskesmas Ujung Karang dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama tentang Kawasan Tanpa
Rokok di Sekolah Mts Musthafawiyah Taba Terunjam Kab. Bengkulu Tengah yang syarat dan
ketentuannya diatur dalam Pasal – Pasal sebagai berikut.

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA memberikan izin kepada PIHAK KEDUA untuk menetapkan Mts Musthafawiyah
Taba Terunjam sebagai Kawasan Tanpa Rokok dan PIHAK PERTAMA menyiapkan sekolah sebagai
Kawasan Tanpa Rokok di Kab. Bengkulu Tengah.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Peserta
Peserta adalah seluruh siswa siswi, dewan guru dan seluruh staf Mts Musthafawiyah Taba Terunjam,
Kab. Bengkulu Tengah yang telah mengadakan ikatan kerjasama.

Pelayanan
PIHAK KEDUA memberikan jaminan pemeliharaan Kesehatan meliputi :
a. Kawasan Tanpa Rokok di lingkungan sekolah
b. Pelayanan kesehatan bagi penyakit yang diakibatkan oleh rokok baik aktif maupun pasif
 Pasal 3
PEMANTAUAN LINGKUNGAN

Pemantauan dilakukan di lingkungan sekolah baik pihak pertama maupun pihak kedua.

Pasal 4
TANGGUNG JAWAB

PIHAK PERTAMA bertanggung jawab dalam pemeliharaan Kawasan Tanpa Rokok yang telah dipantau
PIHAK KEDUA terhadap siswa siswi, dewan guru dan staf Mts Musthafawiyah Taba Terunjuam Kab.
Bengkulu Tengah.
PIHAK KEDUA bertanggung jawab terhadap Pemantauan Kawasan Tanpa Rokok sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 perjanjian ini dengan menyediakan Kawasan Tanpa Rokok.

Pasal 5
MASA BERLAKU PERJANJIAN

Surat Perjanjian ini berlaku sejak tanggal 02 Januari 2018 sampai 31 Desember 2018 dapat diperpanjang
sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Bila timbul perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akibat dari pelaksanaan
Surat Perjanjian ini, akan diusahakan penyelesaiannya secara musyawarah antara kedua belah pihak.

Pasal 7
PENUTUP

 Setiap perubahan yang mempengaruhi atau menyangkut ketentuan yang telah ditetapkan dalam
Perjanjian ini, harus berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.
 Apabila ada hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini, akan diatur kemudian dalam Perjanjian
tersendiri berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dengan itikat baik, bertanggung jawab dibuat rangkap 2 ( dua ),
masing – masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum.

Ujung Karang, 02 Januari 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. Listikarini Hilen W Zairu Homsi, S.Pd

NIP : 19810427201001 2 008 NIP : 197506202002121002