KELENGKAPAN ADMINISTRASI KENAIKAN PANGKAT PNS

DINAS KESEHTAN KAB. PENAJAM PASER UTARA

JABATAN : FUNGSIONAL TERTENTU

Nama : Pangkat/ : TMT :

Gol Terakhir
No HP : Kenaikan : ADA IJAZAH TERBARU / TIDAK*
Pangkat

No Kelengkapan Administrasi Pemeriksa Pemeriksa Ket

Urut UPt. Puskesmas Dinas
Berkas Gunung Intan Kesehatan
1. Fotocopy Legalisir SK CPNS (80%)
2. Fotocopy Legalisir SK PNS (100%)
3. Fotocopy Legalisir SK Pangkat terkahir
4. Penetapan Angka Kredit (PAK)
pangkat Terakhir
5. Fotocopy Kenaikan jabatan terkahir
6. Penetapan Angka Kredit (PAK)
Kenaikan jabatan Terakhir ASLI
7. Fotocopy Legalisisr KARPEG / KPE
8. Fotocopy Legalisir KGB terkahir
9. Fotocopy legaliser Form Sasaran ker,
capaian kerja, dan penilaian prestasi
(SKP) tahun 2016
10. Fotocopy legaliser Form Sasaran ker,
capaian kerja, dan penilaian prestasi
(SKP) tahun 2017
11. Fotocopy Legalisir SK oembebeasan
sementara dari jabatan fungsional
tertentu Jika sebelumnya pernah
diangakt dalam jabatan fungsional
tertentu
12. JIKA PEMAKAIAN IJAZAH/ GELAR
BARU
a. Fotocopy Legalisir surat Tugas
belajar
b. Fotocopy Legalisir Ijazah +
Transkrip nilai
c. Fotocopy Legalisir Profil
Kemahasiswaan, lihat di :
http://Forlap.dikti.go.id
13. Bagi PNS Yg sebelumnya melakukan
pindah wilayah kerja
a. Fotocopy Legalisir SK bupati
tentang penempatan
 No Kelengkapan Administrasi Pemeriksa Pemeriksa Ket
Urut UPt. Puskesmas Dinas
Berkas Gunung Intan Kesehatan
b. Fotocopy Legalisir SK pindah (alih
status) dari gubernur/ BKN/
Kanreg BKN Reg. VIII Banjarmasin
14. Bagi yg memiliki penambahan masa
kerja dan sudah di tetapkan
keputusanya melampirkan SK
peninjauwan masa kerja
15. Bagi Jabatan Fungsional Bidan,
melampirkan Fotocopy Legalisir
Sertfikat diklat/ Uji kompetensi
16. Fotocopy STR yg masih berlaku
17. Daftar Usulan Penilaian angka kredit
(DUPAK) yg di tandatangani pejabat
pengusul
18. Activity daily living / Bukti Fisik harian
yg dapat di pertanggung jawabkan

Diketahui Oleh
Petugas Pemeriksa Kepala UPT. Puskesmas Gunung Petugas Pemeriksa Dinas
UPT. Puskesmas Gunung Intan Intan Kesehatan

(_________________________) (________________________)
Nip. (__________________________)
NIP.

Catatan Tambahan Jika ada :