Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktek (SIP) Dokter Umum/

Dokter Gigi/Dokter Spesialis/
Dokter Gigi Spesialis Kepada Yth,
Kepala Badan Perizinan
Terpadu
Dan Penanaman Modal
(BP2TPM)
PPU
Di-
Penajam
Dengan Hormat,
Yang bertanda-tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : dr.Fidelya Christy Rajagukguk
Alamat : Jl.Mulawarman RT.7 No.50 Manggar Baru Balikpapan Timur,
Kaltim
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 28 April 1987
Jenis Kelamin : Wanita
Tahun Kelulusan : Tahun 2012
No Rekomendasi OP : 2012.56/IDI-PPU/VIII/2018
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) Dokter
untuk tempat praktek yang ke III (Tiga) dengan alamat di Jl.Provinsi km 8 RT.06 Kel.Nipah-
nipah , Kec. Penajam, Kab.Penajam Paser Utara sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Penajam Paser Utara Nomor 4 tahun 2009 tentang Izin Penyelenggaraan Sarana Dan Tenaga
Kesehatan.
Sebagai Bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy kartu tanda penduduk yang masih berlaku

2. Foto Copy Ijasah sesuai profesi
3. Foto Copy surat tanda registrasi (STR) yang dilegalisir oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku
4. Surat Pernyataan bersedia praktek paling banyak 3 (Tiga) tempat bermaterai cukup
5. Foto Copy SIP yang masih berlaku bagi yang memiliki
6. Surat Keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang telah mempunyai ijin
praktek
7. Rekomendasi dari oragnisasi Profesi
8. Surat Keterangan dari perusahaan tempat bekerja
9. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasi.

Gunung Intan, 21 Agustus

2018

dr.Fidelya Christy Rajagukguk