FMEA

(FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS)

I. Unit kerja:

Laboratorium

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA dr Panondang N. Panjaitan

Anggota 1.dr Yohannes P. Lisangan
(pastikan semua area 2.Leonardus Yoanaspar
terkait terwakili) 3..Bernadette L.Sawun
4.Meity Suki

Petugas pencatat Lourdes G.W.Seran

(notulis)

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran
Ketua Memimpin kegiatan analisis resiko

Anggota Mengkaji suatu prosedur secara rinci

dan mengenali adanya
kegagalan/kesalahan pada suatu
prosedur, melakukan penilaian
terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan,dengan mencari
penyebab terjadinya,mengenali akibat
dari kegagalan/kesalahan dan mencari
solusi dengan melakukan perubahan
disain/prosedur dalam pelayanan
laboratorium.

Notulis Melakukan pencatatan dan

pendokumentasian hasil FMEA

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

1 Pengamatan pelayanan 8 Juni 2018
laboratorium
2 Identifikasi risiko dalam 8 Juni 2018
pelayanan Laboratorium
3 Analisa hasil identifikasi, 9 Juni 2018
membuat matriks FMEA
4 Memperbaiki pelayanan 9 Juni 2018
laboratorium
V. Alur proses yang sekarang: (Pada saat dilakukan FMEA)

Petugas menerima blangko pemeriksaan dari Poli

Petugas melayani pasien sesuai jenis pemeriksaan

sesuai dengan permintaan

Petugas mecatat data pasien yang diperlukan

dibuku register laborat

Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan

digunakan untuk pemeriksaan sesuai yang diminta

Petugas mempersilahkan pasien duduk

Petugas menjelaskan kepada pasien tentang

sampel yang akan diambil dan diperiksa

Petugas mengambil sampel dan melakukan

pemeriksaan
Petugas menunggu hasil lab di luar ruangan

Petugas mencatat hasil Px di buku register lab

Petugas memberikan hasil pemeriksaan kepada

pasien
VI. Identifikasi Failure modes:

Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

No proses

1 Pra Analitik:

1.Penerimaan blangko 1. Salah Identikasi

pemeriksaan
2.Petugas memanggil pasien 2. Salah permintaan pemeriksaan
untuk identifikasi
3.Informed Consent 3. Salah identifikasi
4.Pelabelan
5.Pengambilan sampel 4. Pasien menolak pengambilan
sampel

5. Pasien salah tanda tangan

6. Salah label

7. Salah sampel
2 Analitik :
8. Salah Pemeriksaan
6.Pemeriksaan
7.Validasi 9. Salah Pembacaan
3 Paska Analitik:
10. Salah Pencatatan
8.Pencatatan
9.Pemanggilan 11.Salah orang

VII. Matriks FMEA:

No Failure Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator untuk validasi

modes (occu (sev (detecta (OxSx
rrenc erity bility) D)
e) )
1 Salah Tidak Pasien tidak 8 2 8 128 -Petugas melakukan -SOP alur layanan
identifika dilakukan mendapatkan validasi data yang laboratorium yang baru
si identifikas pemeriksaan yang diperlukan di awal
(Penerim i/validasi sesuai pasien datang
aan langsung -Dilakukan perbaikan
blangko) data di SOP
awal
pasien
datang
2 Salah - kurang -waktu pemeriksaan 5 1 8 40 -dibuat form Terdapat form
perminta jelassnya di lab lebih lama permintaan permintaan pemeriksaan
an permintaa karena harus pemeriksaan lab yang laboratorium yang jelas
pemeriks n dikonfirmasi ulang jelas dan simpel dan simpel
aan pemeriksa ke dokter
an yang
 diinginkan -pasien menerima
hasil pemeriksaan
yang salah
3 Salah Pasien Pasien menerima 8 1 8 64 -Sosialisasi SOP -paket rapat sosialisasi
identifika dengan hasil pemeriksaan (identifikasi pasien SOP
si nama yang yang salah menggunakan minimal -daftar tilik SOP untuk
(petugas sama -Pasien tidak 2 identitas (nama monitoring
memangg datang mendapatkan lengkap,alamat,tanggal
il pasien) disaat diagnosa dan terapi lahir)
yang sama yang dibutuhkan
petugas
hanya
mengident
ifikasi
mengguna
kan 1
identitas
4 Pasien - kurang Pasien tidak 2 2 2 8 -sosialisasi SOP Terdapat lembar
menolak faham mendapatkan pengisian informed informed consent di
pemeriks tentang pemeriksaan yang consent laboratorium
aan tindakan seharusnya -daftar tilik SOP untuk
pemeriksa diperlukan monitoring pengisian
an yang -pasien tidak informed consent
akan mendapat diagnosa
dilakukan dan terapi yang
- petugas dibutuhkan
tidak/kura
ng
memberik
 an
penjelasan
5 Pasien -kurang Proses pelayanan 2 1 2 4 Petugas lebih aktif Daftar tilik SOP untuk
salah adanya menjadi lebih lama memberikan monitoring
tanda pengaraha pengarahan
tangan n -sosialisasi SOP
-pasien
tidak
membaca
dengan
teliti
6 Salah Petuas -pasien menerima 7 1 2 14 -labelisasi sebelum -paket rapat sosialisasi
label tidak hasil pemeriksaan pengambilan sampel SOP
melakuka yang salah -sosialisasi SOP
n -salah diagnosa
labelisasi danterapi
dulu
sebelum
pengambil
an sampel
7 Salah -kurang -pasien menerima 7 1 2 14 -dibuat form -terdapat form
sampel jelasnya hasil pemeriksaan permintaan pemeiksan permintaan pemeriksan
permintaa yang salah lab yang jelas dan lab yang simple dan jelas
n -salah diagnosa dan simple -tersedia kamar mandi
pemeriksa terapi -dibutuhkankmar dalam lab
an yang -waktu pelayanan mandi dalam lab -pelatihan petugas ke
diinginkan lebih lama pasien -pelatihan teknis bagi dinkes
-sampel harus dismpling petugas
yang ulang
 diambil
bukan
sampel
dari
pasien
-
kurangnya
ketelitian
dan
keterampil
an petugas
8 Salah Alat -pasien menerima 5 1 2 10 Kalibrasi dan Adanya jadwal kalibrasi
pemeriks pemeriksa hasil pemeriksaan perawatan alat secara dan perawatan alat
aan an tidak sampel tidak akurat rutin secara rutin
dikalibrasi -salah diagnosa dan
-petugas terapi
kurang
teliti
9 Salah Petugas -pasien menerima 7 1 2 14 Pelatihan teknis bagi Surat pengajuan
pembacaa kurang hasil pemeriksaan petugas pelatihan
n teliti dan sampel tidak akurat -hasil pemeriksaan lab -hasil pemeriksaan lab
terampil -salah diagnosa dan dapat diprint langsung dapat langsung diprint
terapi dari alat pemeriksaan
10 Salah -petugas -pasien menerima 7 2 8 112 -pelatihan teknis bagi -pelatihan oleh dinkes
pencatata kurang hasil pemeriksaan petugas - hasil pemeriksan yang
n teliti dan sampel tidak akurat -hasil pemeriksaan dapat diprint
terampil -salah diagnosa dan dapat diprint langsung
-kurang terapi
jelasnya
 penulisan
pada
formpeme
riksaan
11 Salah Pasien -pasien menerima 8 1 2 16 -sosialisasi SOP Sosialisasi SOP
orang dengan hasil pemeriksaan identifikasi pasien -daftar tilik SOP untuk
nama yang yang salah menggunakan minimal monitoring
sama -salah diagnosa dan 2 identitas
datang terapi (namalengkap, alamat,
disaat tanggal lahir)
yang sama,
petugas
hanya
mengident
ifikasi
mengguna
kan 1
identitas

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Modus kegagalan/kesalahn RPN Kumulatif Persentase Keterangan

Kumulatif
Salah identifikasi (penerimaan blangko) 128 128 30,19 %
Salah pencatatan 112 240 56,60 %
Salah identifikasi (petugas memanggil pasien) 64 304 71,70 %
Salah permintaan pemeriksaan 40 344 81,13 % Cutt off point
Salah orang 16 360 84,9 %
Salah pembacaan 14 374 88,2 %
Salah sampel 14 388 91,81 %
Salah label 14 402 94,81 %
Salah pemeriksaan 10 412 97,17 %
Pasien menolak pemeriksaan 8 420 99,06 %
Pasien salah tanda tangan 4 424 100 %

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dengan menggunakan cut off point, didapatkan 4 modus kegagalan yang harus ditindak
lanjuti sesuai dengan solusi yaitu :

1. Salah identifikasi (penerimaan blangko)

2. Salah Pencatatan
3. Salah identifikasi (Petugas memanggil pasien)
4. Salah permintaan pemeriksaan

X. Pelaksanaan:

No Kegiatan Waktu Hasil Keterangan

Pelaksanaan
1 Perbaikan SOP alur 9 Juni 2018 SOP alur
pelayanan laboratorium pelayanan lab
yang baru
2 Dilakukan sosialisasi 11 Juni 2018 Petugas
SOP alur pelayanan mengerti dan
laboratorium yang baru memahami SOP
yang
disosialisasikan