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Contenido

Plano de entrada pélvica..............................................................................................................1


DIÁMETROS (CONJUGADOS) PÉLVICOS........................................................................................2
EL CONJUGADO VERDADERO OBSTÉTRICO,.............................................................................2
EL CONJUGADO DIAGONAL......................................................................................................2
DISTOCIA......................................................................................................................................3
TIPOS DE PELVIS...........................................................................................................................4
PELVIS GINECOIDE........................................................................................................................4
PELVIS ANDROIDE.........................................................................................................................5
PELVIS ANTROPOIDE.....................................................................................................................5
PELVIS PLATIPELOIDE O PLANA.....................................................................................................5
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TENENCIA DE PELVIS ESTRECHA...............................................6
ANTECEDENTES HEREDITARIOS....................................................................................................6
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS................................................................................6
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS.........................................................................................6
LA ESTRECHEZ PÉLVICA.................................................................................................................7
ESTRECHEZ DEL PLANO DE ENTRADA O SUPERIOR......................................................................7
ESTRECHEZ DEL PLANO MEDIO....................................................................................................7
ESTRECHEZ DEL PLANO DE SALIDA O INFERIOR............................................................................8
PELVIMETRÍA Y PELVIGRAFÍA........................................................................................................8
PELVIMETRÍA EXTERNA:...............................................................................................................9
MEDIDAS EXTERNAS:..................................................................................................................10
PELVIMETRÍA INTERNA:..............................................................................................................10
PELVIGRAFÍA:..............................................................................................................................11
MOLDEADO DE SELLHEIM:.........................................................................................................11
CONCLUCIONES..........................................................................................................................12

Plano de entrada pélvica


También se conoce como estrecho superior, la entrada pélvica es
además el plano superior de la pelvis verdadera. Como se indicó
antes, está limitado atrás por el promontorio y las alas del sacro, a los
lados por la cresta pectínea y adelante por las ramas horizontales y la
sínfisis del pubis. Durante el trabajo de parto, el encajamiento de la
cabeza fetal se defi ne por el paso del diámetro biparietal fetal a
través de este plano. Para favorecer este paso, el plano de entrada en
la pelvis femenina, en comparación con la masculina, por lo general
es más redondeado que ovoide. Caldwell (1934) identifi có con
medios radiográfi cos un plano de entrada pélvico, casi redondo o
ginecoide en aproximadamente 50% de las mujeres de raza blanca.
Suelen describirse cuatro diámetros en el plano de entrada pélvico: el
anteroposterior, el transverso y dos oblicuos. De éstos, se han
descrito diámetros anteroposteriores distintivos con puntos de
referencia específi cos. En un plano más cefálico, el diámetro
anteroposterior, denominado conjugado verdadero, va desde el
margen superior de la sínfi sis del pubis al promontorio sacro. El
conjugado obstétrico, importante en la clínica,
corresponde a la distancia más reducida entre el promontorio sacro y
la sínfi sis del pubis. De manera normal, mide 10 cm o más, por
desgracia el explorador no puede medir directamente con los dedos
el conjugado obstétrico.

Con propósitos clínicos, el conjugado obstétrico se calcula de modo


indirecto al restar 1.5 a 2 cm del conjugado diagonal, el cual se
obtiene al medir la distancia desde el borde inferior de la sínfi sis del
pubis hasta el promontorio sacro El diámetro transverso es trazado en
ángulo recto respecto del conjugado obstétrico y representa la
distancia más grande entre las crestas pectíneas a cada lado; suele
presentar intersección con el conjugado obstétrico en un punto casi 5
cm frente al promon
torio en promedio, es menor de 13 cm. Cada uno de los dos diámetros
oblicuos se extiende desde una de las sincondrosis sacro iliacas a la
eminencia iliopectínea del lado opuesto.
Las eminencias son elevaciones menores que marcan el sitio de unión
del iliontancia. El diámetro anteroposterior normalmente mide al
menos y el pubis. El promedio de estos diámetros oblicuos es de 13
cm.
DIÁMETROS (CONJUGADOS) PÉLVICOS
El tamaño de la pelvis menor es especialmente importante en obstetricia, ya
que constituye el conducto óseo a través del cual pasará el feto durante el
parto vaginal. Para determinar la capacidad de la pelvis femenina para dar a
luz, se
obtienen de forma radiográfica los diámetros de la pelvis menor, o
manualmente durante una exploración pélvica.

EL CONJUGADO VERDADERO OBSTÉTRICO, El diámetro


anteroposterior mínimo de la pelvis menor desde el centro del promontorio del
sacro hasta el borde posterosuperior (el punto más cercano) de la sínfisis del
pubis es la distancia fija más estrecha a través de la cual tendrá que pasar la
cabeza del niño durante el parto vaginal. Sin embargo, esta distancia no puede
medirse directamente durante la exploración pélvica, debido a la presencia de
la vejiga urinaria.
EL CONJUGADO DIAGONAL Se mide palpando el promontorio del sacro
con la punta del dedo medio, utilizando la otra mano para marcar el nivel del
borde inferior de la sínfisis del pubis en la mano del examinador Al retirar la
mano, se mide la distancia entre la punta del dedo índice (1,5 cm más corto
que el dedo medio) y el nivel
marcado en la sínfisis del pubis para calcular el conjugado verdadero
(obstétrico), que debería ser de 11,0 cm o mayor.
En todas las pelvis óseas, las espinas isquiáticas se extienden una hacia la
otra, y la distancia interespinosa entre ellas es normalmente la parte más
estrecha del conducto de la pelvis (el paso a través de la abertura superior de
la pelvis, la pelvis menor, y la abertura inferior de la pelvis) que tendrá que
atravesar la cabeza del niño durante el parto pero no es una distancia Durante
una exploración pélvica, si las espinas isquiáticas están lo bastante separadas
como parapermitir el paso de tres dedos entre los lados de la vagina, se
considera que el ángulo subpubiano es suficientemente ancho para permitir el
paso de una cabeza de tamaño medio de un feto a término.

DISTOCIA
Tradicionalmente se ha denominado con el término distocia (del griego dis:
malo, difícil, y tocos: parto) el trabajo de parto o el parto difícil; concepto muy
válido hace más de un siglo, cuando el obstetra se encontraba con dificultades
generalmente de tipo mecánico para culminar un parto exitoso. Hoy, con el
advenimiento de los avances tecnológicos, este término abarca además
aquellas situaciones de estados fetales o maternos no satisfactorios o de
eventos potencialmente adquiridos durante el trabajo de parto, que aumenten
el riesgo para la madre o el feto.

Hay varias anomalías del trabajo de parto que interfieren con el avance
ordenado del parto espontáneo. Por lo general, a éstas se les llama distocias.
El término distocia significa de forma literal trabajo de parto difícil y se
caracteriza por un avance lento anormal del trabajo de parto. Se origina de
cuatro alteraciones aisladas o combinadas.

En primer lugar, algunas veces las fuerzas de expulsión son anormales. Por
ejemplo, las contracciones uterinas pueden carecer de suficiente intensidad o
coordinación como para borrar y dilatar el cuello uterino (disfunción uterina); o
bien los esfuerzos de los músculos voluntarios maternos se encuentran
alterados durante la segunda fase del trabajo de parto. En segundo lugar,
puede haber anomalías fetales de la presentación, la posición o el desarrollo
que disminuyen la velocidad del trabajo de parto. También las anomalías de la
pelvis ósea materna crean una pelvis estrecha.
Por último, se pueden formar alteraciones de los tejidos blandos del aparato
reproductor que obstaculizan el descenso fetal. De manera más sencilla, estas
anomalías se pueden clasificar desde el punto de vista mecánico en tres
categorías que comprenden anomalías de la fuerza (contractilidad uterina y
esfuerzo expulsivo materno); del producto (feto) y del conducto (pelvis)

Las distocias pueden ser debidas a varias causas, entre las que se encuentran:

• Distocias pélvicas óseas

• Distocias de tejidos blandos

• Distocias fetales

• Distocias debidas a los anexos ovulares.

• Distocias dinámicas

• Otras Distocias pélvicas

TIPOS DE PELVIS
En las últimas décadas las incidencias de distocias a causa del canal óseo del
parto han disminuido por el descenso en las alteraciones patológicas de la
pelvis, debido a mejor profilaxis, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
de la pelvis, de la columna vertebral y de las extremidades inferiores. Se han
propuesto diferentes clasificaciones de la pelvis por criterios anatómicos,
etiológicos y biopatológicos, siendo la más usada la anatómica según Caldwell,
Molloy y D’Esopo, quienes han descrito clásicamente cuatro tipos de pelvis en
la mujer, a saber :

PELVIS GINECOIDE.
Se caracteriza por tener un estrecho superior redondeado, el diámetro
transverso máximo está aproximadamente a la mitad del conjugado verdadero
y tanto el segmento anterior como el posterior son amplios. El arco subpúbico
es mayor de 85º; las paredes de esta pelvis no convergen y las espinas ciáticas
no son prominentes. Este tipo se encuentra con una frecuencia del 50%; por su
nombre expresa el tipo de pelvis más adecuado para el parto vaginal.
PELVIS ANDROIDE.
En el estrecho superior la parte anterior es angosta y puntiaguda. El diámetro
transverso máximo intercepta al conjugado verdadero más cerca del sacro, de
modo que la superficie del segmento posterior es mayor que la del segmento
anterior. El arco subpúbico es menor de 85º; las paredes laterales tienden a ser
convergentes y las espinas ciáticas son prominentes. Este tipo de pelvis se
observa en un 26% de las mujeres. Una pelvis androide presenta dificultades
en el encajamiento y en la rotación en las variedades posteriores. Pelvis
infundibuliforme según la clasificación de González-Merlo (3).

PELVIS ANTROPOIDE.
El estrecho superior tiene una forma ovoide cuyo diámetro anteroposterior es
mayor que el transverso. El ángulo subpúbico tiene una amplitud media, las
paredes pelvianas a menudo convergen y las espinas ciáticas no son
prominentes. La frecuencia es de un 18% y prevalece en la raza negra. Una
pelvis antropoide presenta dificultades en el encajamiento y descenso en el
estrecho inferior y en la rotación de las variedades transversa y posterior. Pelvis
transversalmente estrecha, según el autor González-Merlo.

PELVIS PLATIPELOIDE O PLANA.


El estrecho superior es ovalado pero, al contrario de la pelvis antropoide, en la
pelvis plana el diámetro transverso es mayor que el anteroposterior. El ángulo
subpúbico es mayor de 90º; las paredes laterales son amplias y las espinas
ciáticas no son prominentes. Este tipo de pelvis se observa en un 5% de las
mujeres. Una pelvis platipeloide dificulta la rotación interna y presenta
dificultades en el período expulsivo. Esta pelvis es denominada, según
González Merlo, como simétrica plana pura.

A menudo hay combinación de varios tipos de pelvis, pero lo más importante es


que cualquier disminución de los diámetros, independientemente del tipo de
pelvis, puede causar distocia pélvica. Por lo tanto, con respecto al trabajo de
parto, tienen mucha mayor importancia los diámetros pélvicos en los tres
planos (superior, medio e inferior), que la forma de la pelvis, por lo cual es
indispensable evaluar correctamente las dimensiones de la pelvis teniendo en
cuenta la semiología obstétrica, midiendo :

• Diámetro conjugado diagonal.

• Amplitud del ángulo subpúbico.

• Tamaño de la escotadura sacrociática.

• Características de las espinas ciáticas y diámetro interespinoso.

• Curvatura del sacro.

• Inclinación del cóccix.

• Diámetro intertuberoso.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TENENCIA DE PELVIS


ESTRECHA

ANTECEDENTES HEREDITARIOS.
Los antecedentes hereditarios tienen alguna importancia ya que el tipo y el
tamaño de la pelvis pueden heredarse.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.


La alimentación artificial deficiente en la primera infancia, la dentición tardía, la
edad tardía en que principió la marcha, orientan a pensar en estados
patológicos que causan alteraciones en el desarrollo de la pelvis. Son de gran
interés las afecciones generales y los traumatismos de la infancia o de la
adolescencia que ocasionan alteraciones en el desarrollo de la pelvis, por sí
mismos o por la inmovilización prolongada; mencionaremos, en primer lugar, el
raquitismo, la tuberculosis osteoarticular, las fracturas, luxaciones, la parálisis
infantil, etc.

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS.
La menarca tardía puede corresponder a hipoplasia de los genitales
acompañada del desarrollo insuficiente de la pelvis. Los antecedentes
obstétricos arrojan mucha luz en nuestro estudio, ya que una historia obstétrica
en la cual haya habido partos distócicos, sobre todo con productos más o
menos normales en talla y en peso, nos orillarán a pensar en el diagnóstico de
estenosis pélvica; así mismo las presentaciones anormales, los partos
laboriosos, aplicaciones de fórceps, cesáreas, mortinatos, neomortos, etc.
Exploración. Con los métodos de exploración podemos orientar más nuestro
estudio ya que a la simple inspección regional podremos encontrar disminución
del tamaño de la pelvis ósea, así como desarrollo exagerado del vientre y la
forma de éste, que en determinados casos es muy sugestiva (vientre en obús).
A la medición podemos encontrar

LA ESTRECHEZ PÉLVICA
Puede presentarse en el plano de la entrada a la pelvis, en el plano medio, o en
el plano de salida o estrecho inferior.

ESTRECHEZ DEL PLANO DE ENTRADA O SUPERIOR.


Los diámetros importantes en el estrecho superior son el anteroposterior y el
transverso. Se denomina diámetro conjugado verdadero la distancia que hay
entre el promontorio sacro y el borde superior de la sínfisis púbica. El diámetro
conjugado obstétrico es la distancia entre el promontorio sacro y el sitio más
cercano de la cara posterior de la sínfisis púbica. Diámetro conjugado diagonal
es la distancia entre el promontorio sacro y el borde inferior de la sínfisis (el
único que se puede medir clínicamente). El diámetro obstétrico se calcula
restando 1,5 a 2 cm al diámetro conjugado diagonal y es el menor del estrecho
superior.

Se considera estrechez pélvica en el plano superior un conjugado diagonal


menor de 11,5 cm o un obstétrico menor de 10 cm. Grados leves de estrechez
pueden permitir encajamiento mediante el mecanismo del asinclitismo. El
asinclitismo anterior, en el cual la sutura sagital se encuentra más cerca del
sacro, es más favorable que el posterior, donde la sutura sagital está más cerca
del pubis.

ESTRECHEZ DEL PLANO MEDIO.


El plano medio está limitado por el borde inferior de la sínfisis del pubis, las
espinas ciáticas y el sacro, en la unión de la 4ª y la 5ª vértebra. Son causas de
distocia a este nivel las espinas ciáticas prominentes (diámetro interespinoso
menor de 10 cm), la convergencia de las paredes laterales y la escotadura
sacrociática estrecha. Por lo general producen detención persistente del
descenso y de la rotación en una variedad posterior o transversa profunda. Las
estenosis del estrecho medio originan las distocias pélvicas más importantes.

ESTRECHEZ DEL PLANO DE SALIDA O INFERIOR.


Casi siempre se asocia a estenosis del estrecho medio y debe sospecharse
cuando hay espinas ciáticas prominentes (disminución del diámetro
transverso), sacro inclinado hacia adelante, diámetro anteroposterior del
estrecho inferior corto (este diámetro va desde el borde inferior de la sínfisis
hasta la punta del sacro), o disminución de la distancia entre las tuberosidades
isquiáticas (diámetro intertuberoso menor de 8 cm). Este tipo de pelvis se
conoce como infundibuliforme.

PELVIMETRÍA Y PELVIGRAFÍA.

Se entiende por pelvimetría la medición de los diámetros de la pelvis ósea, y


puede ser externa e interna. Es un estudio que se realiza para valorar los
diámetros y planos de la pelvis de la mujer embarazada, para luego determinar
si el parto será normal o por cesárea. El estudio de la pelvis está indicado en
todas las primigestas y en las multíparas que han manifestado problemas en
partos anteriores o bien operación cesárea con diagnóstico de desproporción
céfalo-pélvica, o no satisfactoriamente justificada la indicación. La pelvimetría
se efectúa de la semana 37 en adelante (4) (16) (13) (14) (15). Existen 5 tipos

 PELVIMETRÍA COMBINADA: cuando se miden los diámetros


internos y externos de la pelvis.

 PELVIMETRÍA DIGITAL O PELVIGRAFÍA: se determina el


tamaño del canal del parto mediante el tacto vaginal bidigital sistemático de
puntos óseos específicos en la pelvis.

 PELVIMETRÍA RADIOLÓGICA: se miden las dimensiones del


canal óseo del parto mediante rayos x. Este método para medir la pelvis, está
en desuso y suele ser practicada por médicos de escuela antigua.

 PELVIMETRÍA ULTRASÓNICA: se evalúan las medidas de la pelvis


mediante ecografía.
 PELVIMETRÍA INSTRUMENTAL: la que se practica empleando el
pelvímetro.

Las medidas de los diámetros de la pelvis que se describen corresponden a


una pelvis femenina o ginecoide, cuyo estrecho superior es ovalado o de
corazón de naipes franceses.

PELVIMETRÍA EXTERNA:
Rombo o Cuadrilátero de Michaelis (Losange): Además de la mensuración de
los diámetros pelvianos, tiene importancia para el diagnóstico de la forma,
tamaño, dimensiones de la pelvis trazar y medir el Losange o cuadrilátero o
rombo de Michaelis. Esta maniobra permite evaluar la simetría de la pelvis
comparando los distintos triángulos que forman el rombo entre sí. En la
pelvimetría externa se debe analizar el rombo de Michaelis, colocada la mujer
de pie se observa la cintura pelviana por detrás cuatro puntos siguientes: por la
apófisis de la quinta vértebra lumbar existe una pequeña foseta, el punto más
declive del sacro, el pliegue interglúteo; lateralmente por la fositas u hoyuelos
de Venus, a nivel de las espinas iliacas posterosuperiores. Dividen el Losange
en cuatro triángulos: Dos superiores y dos inferiores, cuyas características
varían de acuerdo con la pelvis y son sus 4 lados y 4 ángulos iguales de 2 en 2.

 La vertical mide 11 cm.  La transversal mide 10 cm y esta se divide en dos


triángulos: Uno superior, cuya altura es de 4 cm. y uno inferior cuya altura es de
7 cm.  La diagonal vertical también forma dos triángulos que son iguales (su
desigualdad no indica que existe una asimetría pelviana).  Cada uno de los
lados superiores tiene un valor de 6.5 cm.  Cada uno de los lados inferiores
mide 7.5 cm.

Cuando existen modificaciones estructurales de la pelvis pueden alterarse las


medidas, el rombo deja de ser simétrico o cambiar las proporciones entre los
triángulos superiores e inferiores. De estas alteraciones se puede deducir la
reducción de los diámetros internos y la asimetría o la falta de armonía de las
medidas pélvicas. Así, si existe una ampliación del rombo normal, la pelvis es
regularmente agrandada; si en cambio el cuadrilátero es una miniatura del
común, la pelvis será generalmente y regularmente estrechada. Si está
reducido el diámetro transverso del rombo, la pelvis es transversalmente
estrecha. Si los triángulos superiores están reducidos, se trata de una pelvis
plana, en la que la proyección del promontorio hacia adelante hace descender
el ángulo superior del Losange, reduciendo sus bordes superiores. Cuando la
mitad de un lado es menor que la del otro, se trata de una pelvis asimétrica.

MEDIDAS EXTERNAS:
La otra medición se realiza con un pelvímetro (Baudelocque, Martin y Budín), y
se extiende desde la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar a la cara
anterior del pubis. Esta medida nos da el denominado conjugado externo de
Baudelocque, que puede medirse con la paciente Las otras medidas serían la
distancia del diámetro biespinoso (24 cm) y la distancia entre ambas crestas
iliacas o diámetro bicrestileo (28 cm) y el diámetro bitrocantéreo, cuyo valor
normal es de 32 cm (ver figuras Nros. 7 al 13).de pie y a su valor normal (19 a
20 cm) se le restan 8,5 a 9,5 cm. de partes blandas y óseas. De esta forma
puede deducirse el valor del promontopúbico mínimo.

Por la pelvimetría externa podemos conocer: el diámetro biespinoso y el


diámetro bicrestileo corresponden a la pelvis mayor o falsa; el diámetro
bitrocantéreo nos da una idea de la amplitud de la excavación pélvica; el
conjugado externo de Baudelocque nos da una información indirecta sobre el
conjugado obstétrico. Todas las medidas de la pelvimetría externa se toman en
forma alejada de los puntos de verdadero interés obstétrico, constituyen una
información aproximada para llegar al conocimiento real de la forma y
dimensiones de la pelvis: el mismo Losange o cuadrilátero o rombo de
Michaelis es más útil para deducir la forma de sacar conclusiones sobre las
dimensiones. Las mediciones de la pelvimetría externa deben completarse
indispensablemente con la pelvimetría interna.

PELVIMETRÍA INTERNA:
A la pelvimetría interna le corresponde medir el conjugado obstétrico
calculando a través del tacto vaginal el conjugado diagonal, al medir la
distancia que media entre el dedo explorador que se pone en contacto con el
borde inferior de la sínfisis y la punta del dedo que toca el promontorio. La
pelvimetría interna se lleva a cabo corrientemente con el dedo índice y medio
que se usan para el tacto, medir los diámetros del estrecho superior, del medio
e inferior. Con el tacto vaginal es difícil alcanzar el promontorio en la pelvis
normal. Cuando se alcanza, se apoya la yema del dedo medio sobre la punta
más saliente, y con la uña del índice de la mano exterior se marca sobre el
borde radial del índice que tacta el punto en que este contacta con el subpubis;
extraídos los dedos de la vagina, un ayudante mide la distancia que va desde
el pulpejo del dedo medio hasta el punto marcado sobre el índice. De este
modo se ha obtenido el diámetro promontosubpúbico o conjugado diagonal que
mide 12 cm.

Para obtener el conjugado obstétrico o promontosubpúbico es 1,5 cm. Menos


que la distancia del diámetro promontosubpubiano (mide 10.5 cm ).

Los diámetros del estrecho inferior, la paciente se coloca en posición obstétrica,


muslos bien flexionados y en abducción, se lleva el pelvímetro en uno de los
extremos a nivel del borde inferior de la sínfisis del pubis y el otro en la
articulación sacrococcígea que mide 11.5 cm (1.5 a 2 cm de partes blandas).

En esta posición a la paciente se le reconoce la tuberosidad isquiática, y se


mide el diámetro biisquiático es de 11 cm. (el valor que resulte más un cm.).
Por último, en este estrecho inferior se debe explorar el ángulo que forman
entre sí las dos ramas isquiopubianas y el ángulo pubiano, que es muy agudo
en la pelvis masculina, obtuso en la pelvis plana, y recto en la pelvis femenina

PELVIGRAFÍA:
La pelvigrafía es reconocer al tacto la forma y los caracteres de la pelvis desde
el estrecho superior hasta el estrecho inferior, tiene por objeto diagnosticar la
forma de la pelvis. En el estrecho superior se estudia la curvatura del arco
anterior. En la excavación se investiga la altura del pubis (que es de 4 cm), su
espesor y su inclinación. A los lados, la convergencia de las paredes de la
excavación, la curvatura del sacro y la saliencia de las espinas ciáticas. Hacia
atrás, la movilidad del cóccix. Delante, el grado de la abertura de la ojiva
pubiana (moldeado de Sellheim) que normalmente tiene un ángulo recto

MOLDEADO DE SELLHEIM:
Es un procedimiento que determina el ángulo subpubiano estando la
embarazada en posición de litotomía (con las piernas flexionadas sobre el
tronco). Pulgares del explorador en abducción forzada, apoyados o palpando
las rama isquiopubianas. Deben formar un ángulo de 90º para considerarlo
normal (nos muestra la amplitud de la ojiva pubiana y también la separación
existente entre las tuberosidades isquiáticas), valores menores pueden hablar
de estrechez pelviana.

CONCLUCIONES
 Entre los efectos en el feto de una estrechez pelvica se encuentra la
imposibilidad de encajamiento de la presentacion.

 La presentacion no encaja bien en el estrecho superior, el cordon


umbilical prolapsado es mas probable.
 La forma de la pelvis, tiene igual o mas importancia que el tamaño
aunque ambos aspectos son complementarios.
 La pelvis normal femenina o ginecoide exhibe las mejores dimensiones
en todos los aspectos para el paso del feto.

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