ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN / NY ……… DENGAN

………………………..
DI RUANG ICU RSUD Hj ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

Pengkajian

Oleh :

Tanggal :

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Dx Medis :
No Register :
Tanggal masuk RS :
Sumber Informasi :
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur :
Alamat :
Hub dengan Pasien :

II. RIWAYAT KESEHATAN / KEPERAWATAN

a. Keluhan Utama :

b. Riwayat penyakit sekarang :

 c. Riwayat penyakit dahulu :

d. Pemeriksaan penunjang :

e. Tindakan yang dilakukan :

III. OBSERVASI DAN PENGKAJIAN FISIK (BODY SYATEM)

a. Breath (pernapasan)
 Respirasi rate :
 Pola napas :
 Suara napas :
 Suara napas tambahan :
 Slem :
 Kesimetrisan gerak dada :
 Kelainan bentuk dada :
 Penggunaan otot bantu pernapasan :
 Penggunaan artfisial airway :
 Mode ventilator :
 Terapi Oksigen : Dosis:
  Saturasi oksigen :
b. Blood (kardiovaskuler)
 Tekanan darah : Lengan:
 Nadi :
 Irama :
 Bunyi jantung : Split:
 Murmur :
 Capilary reftil :
 Jesnis disritmia :
c. Brain (persayarapan)
 Kesadaran :
 GCS : E: M: V:
 Pupil :
 Diameter :
 Reflek terhadap cahaya :
 Reflek fisiologis :
 Bisep :
 Trisep :
 Patela :
 Achiles :
 Reflek patologis :
 Babinsky :
 Pemeriksaan lain :
 Kaku kuduk :
 Brudzinky neck sign :
 Kernig sign :
 Lasegue :
 Kekuatan otot :
d. Bladder (perkemihan):
 Urine output :
 Warna :
 Catheter: Ukuran: Jumlah cairan pengunci:
 Distensi kandung kemih :
  Retensi urine :
 Inkontenesia urine :
 Nyeri :
e. Bowel (pencernaan)
 Perilstaltik :
 Vaskuler sound :
 Distensi abdomen :
 Asites :
 Blooding :
 Mual :
 Muntah :
 Hepatomegaly :
 Spleenomegali :
 Pembesaran ginjal :
f. Bone
 Fraktur :
 Nyeri :
 Deformitas sendi :
 Oedema :
 Perfusi perifer :
 Sianosis :
 Compartemen syndrome :
IV. PROGRAM TERAPI

Terapi :

Nama Rute kegunaan

Diet :
V. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Naik/ turun
VI. ANALISA DATA

Tgl/ Data (DO/ DS) Etiologi Problem Paraf

jam
Tgl/ Data (DO/ DS) Etiologi Problem Paraf
jam
VII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 VIII. RENCANA KEPERAWATAN

Tgl / Jam DP NOC NIC PARAF

NAMA
Tgl / Jam DP NOC NIC PARAF
NAMA
 IX. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Dx Implementasi Eavaluasi formatif Eavaluasi PARAF
perawatan SOAP
Dx Implementasi Eavaluasi formatif Eavaluasi PARAF
perawatan SOAP
Dx Implementasi Eavaluasi formatif Eavaluasi PARAF
perawatan SOAP