Anda di halaman 1dari 2

BADAN NASIONAL PENEMPATAN DAN PERLINDUNGAN TENAGA KERJA INDONESIA

LOKA PELAYANAN PENEMPATAN DAN PERLINDUNGAN


TENAGA KERJA INDONESIA ( LP3TKI ) SURABAYA
POS PELAYANAN PENEMPATAN DAN PERLINDUNGAN TENAGA KERJA INDONESIA
(P4TKI) PAMEKASAN
Jl. Raya Panglegur Via Islamic Center Pamekasan, Telp (0324) 3510919
Email : p4tkipamekasan@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA JENAZAH


Nomor : BA. /P4TKI-PMK/ /2019
Pada hari ini ................ Tanggal .......... Bulan ................... Tahun .............. bertempat di
............................................................................................. kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Dalam hal ini untuk dan atas nama Pos Pelayanan Penempatan dan Perlindungan Tenaga Kerja
Indonesia (P4TKI) Pamekasan
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : ............................................................................................
NIP/KTP : ............................................................................................
Jabatan/Hubungan : ............................................................................................
No. Telepon : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................

............................................................................................
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan PMI :

Nama : .....................................................................................
No. Paspor : .....................................................................................
Negara Penempatan : .....................................................................................
Dengan diserahterimakan Jenazah WNI/PMI a.n ............................. oleh Pihak Pertama kepada Pihak
Kedua, maka tanggung jawab selanjutnya berada pada Pihak Kedua.
Demikian Berita Acara Serah Terimah Jenazah. ini dibuat untuk ditandatangani oleh kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

.......................................... ...........................................

SAKSI

.......................................... .............................................