Format Kosong Gizi - DESEMBER 2016

BULAN : Desember
LAPORAN BULANAN KABUPATEN PENIMBANGAN BALITA

F / III / Gizi : LAKI-LAKI
Puskesmas : SEKARWANGI
Kabupaten : SUKABUMI
Propinsi : Jawa Barat
Tahun : 2016
DARI LAPORAN POSYANDU YANG MA

Jumlah Jumlah Jumlah Balita
NAMA DESA Jumlah Kader Jumlah Jumlah Jumlah Penduduk Balita yang terdaftar
Penduduk Posyandu Posyandu Balita yang ada dan
yang ada Yang di Posyandu mempunyai
NO
Melapor bulan ini KMS bulan ini
(S) (S) (K)

Dilatih Aktif 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23
1 Kel. Cibadak 150 150 30,657 30 30 138 145 630 557 127 105 218 744 127 105 199
2 Sekarwangi 78 76 11,898 16 16 56 53 230 215 45 55 119 284 45 55 106
3 Sukasirna 70 69 10,411 14 14 49 46 201 188 33 42 79 166 33 42 79
4 Pamuruyan 65 65 8,096 13 13 38 35 157 146 19 29 67 153 19 29 67
5 Warnajati 55 55 6,965 12 12 33 31 173 126 36 36 76 215 36 36 76
6 Neglasari 60 60 5,894 12 12 28 27 123 106 18 41 51 169 18 41 51
JUMLAH 478 475 73,921 97 97 342 337 1514 1338 23 308 610 1,731 278 308 578
III. PERSEDIAAN BAHAN - BAHAN IV. KETERANGAN LAIN YANG PERLU DILAPORKAN
Sisa Akir Dierima Dikeluarkan Sisa Akhir
No Bahan - Bahan
Bulan lalu Bulan ini Bulan ini Bulan ini a. Jumla kader yang pernah dilatih 475
1 KMS Baru (Lembar) 0 0 0 0 b. Jumlah kader yang akif bulan ini 472
2 Oralit (Bungkus) 0 0 0 0 c.
3 Vitamin A (Kapsul) 100.00IU 0 0 0 0
4 Vitamin A (Kapsul) 200.00IU 0 0 0 0
5 Tablet ambah Darah (Biji) 0 0 0 0
I. KETERANGAN
Jumlah desa yang ada :6
Jumlah Penduduk yang ada : 73.921
Jumlah Posyandu yang ada : 96
NG MASUK
Jumlah balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah balita
yan naik yang tidak naik yang ditimbang yang pertama yang ditimbang
berat badannya berat badannya bulan ini tetapi kali hadir di bulan ini
bulan ini bulan ini tidak ditimbang posyandu
pada bulan lalu bulan ini
(N) (T) (O) (B) (D)

24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23
672 99 85 151 528 2 10 24 66 3 6 9 24 23 1 5 3 127 102 189
264 34 42 96 217 - 9 14 32 1 2 5 17 10 2 - 3 45 55 115
166 25 34 64 142 - 7 9 16 - - 6 7 8 1 - 1 33 42 79
153 14 23 49 116 - 1 5 18 - 4 5 4 5 1 - - 19 29 59
210 26 31 50 161 - 5 11 12 - - 4 10 10 - - 36 36 65
169 14 36 38 124 - 5 7 19 - - - 9 4 - - - 18 41 45
1,634 212 251 448 1,288 2 37 70 163 4 12 29 71 60 5 5 7 278 305 552
RKAN Mengetahui :
Kepala Puskesmas Sekarwa
orang
orang
dr. Hj. ENY LESTARI WIL

NIP. 19600304 198901 2 00
:
DARI LAPORAN POSYANDU YANG MASUK

Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah yang
g yang ditimbang yang mencapai yang tidak hadir yang ada di yang tidak naik menerima
bulan ini umur 36 bulan di penimbangan bawah garis berat badannya Vitamin A
mencapai umur pada bulan ini pada bulan ini merah 2x bulan ini bulan ini
36 bulan (S.36) dengan berat 11.5 kg bulan ini
atau lebih
( ) (L) (-) (∆) (2T)

24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 6-11 bl 1-5 th
621 6 5 - 3 29 123 - - - - - - - - - -
269 5 5 - - 4 15 - - 1 1 - - - - - -
166 2 1 - - - - - - - - - - - - - -
138 2 2 - - 8 15 - - - - - - - - - -
183 4 3 - - 11 32 - - - - - - - - - -
152 3 2 - - 6 17 - - - - - - - - - -
1,529 22 18 - 3 58 202 - - 1 1 - - - - - -
karwangi Petugas Gizi Puskesmas
WILUDJENG IIS HERMAWATI, SP

2 001 NIP. 19640902 198501 2 001
ng ASI
a EKSLUSIF
A
IMD
BINAAN LULUS
Bufas 0-5 bl 6 bl
45 16 15
39 6 9
30 3 4
36 2 3
33 10 4
29 3 2
212 40 37
BULAN : Desember
F / III / Gizi : PEREMPUAN
Tahun : 2016

Jumlah Jumlah Jumlah Balita
Jumlah Kader Jumlah Jumlah Jumlah Penduduk Balita yang terdaftar
Penduduk Posyandu Posyandu Balita yang ada dan
yang ada Yang di Posyandu mempunyai
NO Desa/ Kelurahan
Melapor bulan ini KMS bulan ini
(S) (S) (K)

Dilatih Aktif 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23
1 Kel. Cibadak 150 150 30,657 30 30 129 136 525 634 137 117 230 732 137 117 213
2 Sekarwangi 75 73 11,898 16 16 50 53 207 178 40 51 99 246 40 51 99
3 Sukasirna 70 69 10,411 14 14 44 46 181 171 38 36 89 168 38 36 89
4 Pamuruyan 65 65 8,096 13 13 36 36 141 161 26 43 59 197 26 43 59
5 Warnajati 55 55 6,965 12 12 30 31 121 146 36 45 148 181 36 45 148
6 Neglasari 60 60 5,894 12 12 26 27 102 167 16 22 62 176 16 22 62
JUMLAH 475 472 73,921 97 97 315 329 1277 1457 293 314 687 1700 293 314 670
III. PERSEDIAAN BAHAN - BAHAN IV. KETERANGAN LAIN YANG PERLU DILAPORKAN
No Bahan - Bahan
Bulan lalu Bulan ini Bulan ini Bulan ini a. Jumla kader yang pernah dilaih
1 KMS Baru (Lembar) 0 0 0 0 b. Jumlah kader yang akif bulan ini
2 Oralit (Bungkus) 0 0 0 0 c. Jumlah Bumi Dapat Fe
3 Vitamin A (Kapsul) 100.00IU 0 0 0 0 d. Jumlah Bufas dapat Vit A
4 Vitamin A (Kapsul) 200.00IU 0 0 0 0 e. Jumlah Bumil KEK
5 Tablet ambah Darah (Biji) 0 0 0 0 f. Jumlah Bumil Anemia
Page 5 of 53
I. KETERANGAN
Jumlah balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah balita
yan naik yang tidak naik yang ditimbang yang pertama yang ditimbang
berat badannya berat badannya bulan ini tetapi kali hadir di bulan ini
bulan ini bulan ini tidak ditimbang posyandu
pada bulan lalu bulan ini
(N) (T) (O) (B) (D)

24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11
665 102 87 153 554 0 15 30 54 5 4 12 15 28 1 4 0 135 107
238 33 43 78 196 0 5 10 24 0 0 8 16 7 1 3 2 40 49
168 29 30 68 149 0 5 15 15 0 0 4 3 9 1 1 1 38 36
197 19 35 46 143 0 3 7 23 1 2 4 7 6 1 1 1 26 41
176 27 36 102 130 0 3 17 19 2 1 7 11 3 1 0 0 26 41
176 13 19 48 128 0 3 11 29 0 0 0 11 2 0 0 1 15 22
1620 223 250 495 1300 0 34 90 164 8 7 35 63 55 5 9 5 280 296
KAN Mengetahui :
Kepala Puskesmas Sekarwa
475 orang
472 orang
509 orang
102 orang
2 orang dr. Hj. ENY LESTARI WIL
2 orang NIP. 19600304 198901 2 001
Page 6 of 53
h balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Juml
imbang yang ditimbang yang mencapai yang tidak hadir yang ada di yang tidak naik me
n ini bulan ini umur 36 bulan di penimbangan bawah garis berat badannya Vit
mencapai umur pada bulan ini pada bulan ini merah 2x bulan ini bu
36 bulan (S.36) dengan berat bulan ini
11.5 kg atau lebih
D) ( ) (L) (-) (∆) (2T)

12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 6-11 bl
199 623 7 5 2 10 31 109 0 0 0 0 0 0 0 0 0
99 238 4 3 0 2 0 8 0 0 1 0 0 0 0 0 0
88 168 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
58 174 3 3 0 2 1 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0
126 160 2 1 10 4 22 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0
59 169 2 1 1 0 3 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
629 1532 19 13 13 18 58 168 0 0 1 0 0 0 0 0 0
Sekarwangi Petugas Gizi Puskesmas
ARI WILUDJENG IIS HERMAWATI, SP

901 2 001 NIP. 19640902 198501 2 001
Page 7 of 53
umlah yang ASI
menerima EKSLUSIF
Vitamin A
bulan ini
IMD
BINAAN LULUS
1-5 th Bufas 0-5 bl 6 bl
0 50 46 16 13
0 24 39 4 7
0 17 35 2 3
0 13 39 2 3
0 8 23 8 4
0 6 23 2 2
0 118 205 34 32
Page 8 of 53
LAPORAN REKAPITULASI PEMBERIAN TABLET Fe
PUSKESMAS : SEKARWANGI
KABUPATEN : SUKABUMI
PROPINSI : Jawa Barat BULAN : Desember
Jumlah BUMIL yang mendapat

JUMLAH tablet Fe pada pemberian ke %
No Nama Desa BUMIL I III Jml. Bumil BUMIL KEK
BUMIL KEK BUMIL ANEMIA
N % II N % IV dapat Fe
BULAN INI
B L B L
1 Kel. Cibadak 641 47 7.33 58 47 7.33 47 199 1 14 0.2 0 19
2 Sekarwangi 248 7 2.82 22 17 6.85 25 71 1 15 0.4 0 15
3 Sukasirna 217 16 7.37 20 8 3.69 26 70 2 5 0.9 2 9
4 Pamuruyan 169 14 8.28 13 3 1.78 12 42 1 3 0.6 0 1
5 Warnajati 146 5 3.42 5 3 2.05 1 14 0 5 0.0 0 0
6 Neglasari 123 4 3.25 11 10 8.13 7 32 0 1 0.0 0 3
JUMLAH 1544 93 6.02 129 88 5.70 118 428 5 43 0.3 2 47
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Sekarwangi
dr. Hj. ENY LESTARI WILUDJENG

NIP. 19600304 198901 2 001
TABLET Fe
TAHUN : 2016
Jml Jumlah Tablet Fe

% JUMLAH BUFAS
BUMIL BUFAS yang dapat Sisa Tablet Fe Jumlah Fe dipakai Sisa Fe Ket
ANEMIA Vit A & Fe bulan lalu yang Fe Total bulan ini yang ada
BULAN INI bulan ini diterima
0.0 611 50 44 5,926 5,970 5,970 -
0.0 237 24 18 2,112 2,130 2,130 -
0.9 208 17 13 2,087 2,100 2,100 -
0.0 162 13 12 1,248 1,260 1,260 -
0.0 139 8 3 417 420 420 -
0.0 117 6 13 947 960 960 -
0.2 1,474 118 103 12,737 12,840 12,840 -
Petugas Gizi Puskesmas
IIS HERMAWATI, SP
NIP. 19640902 198501 2 001
Kabupaten : SUKABUMI SKDN : LAKI-LAKI
Tahun : 2016
No NAMA DESA JML JML JML JML JML

BALITA BALITA BALITA BALITA BALITA
MEMILIKI DI BB BAWAH T 2T
KMS TIMBANG NAIK GARIS MERAH K/S
(S) (K) (D) (N) (BGM) (%)
1 Kel. Cibadak 1194 1103 1039 863 0 102 0 92.38

2 Sekarwangi 503 470 484 389 2 55 0 93.44
3 Sukasirna 320 320 320 265 0 32 0 100.00
4 Pamuruyan 268 268 245 202 0 24 0 100.00
5 Warnajati 363 358 320 268 0 28 0 98.62
6 Neglasari 279 279 256 212 0 31 0 100.00
JUMLAH 2927 2798 2664 2199 2 272 0 95.59
Mengetahui :

NIP. 19600304 198901 2 001
BULAN Desember
Tahun : 2016
PENCAPAIAN
D/S N/S N/D D/K BGM/D BGM/S

(%) (%) (%) (%) (%) (%)
87.02 72.28 83.06 94.20 0.00 0.00

96.22 77.34 80.37 102.98 0.41 0.40
100.00 82.81 82.81 100.00 0.00 0.00
91.42 75.37 82.45 91.42 0.00 0.00
88.15 73.83 83.75 89.39 0.00 0.00
91.76 75.99 82.81 91.76 0.00 0.00
91.01 75.13 82.55 95.21 0.08 0.07
IIS HERMAWATI, SP
NIP. 19640902 198501 2 001
Kabupaten : SUKABUMI SKDN : PEREMPUAN
Tahun : 2016

(S) (K) (D) (N) (BGM) (%)
1 Kel. Cibadak 1216 1132 1064 896 0 99 0 93.09
2 Sekarwangi 436 428 426 350 1 39 0 98.17
3 Sukasirna 331 331 330 276 0 35 0 100.00
4 Pamuruyan 325 325 299 243 0 33 0 100.00
5 Warnajati 410 405 353 295 0 39 0 98.78
6 Neglasari 276 276 265 208 0 43 0 100.00
JUMLAH 2994 2897 2737 2268 1 288 0 96.76
Mengetahui :

NIP. 19600304 198901 2 001
BULAN Desember
Tahun : 2016
PENCAPAIAN

(%) (%) (%) (%) (%) (%)
87.50 73.68 84.21 93.99 0.00 0.00
97.71 80.28 82.16 99.53 0.23 0.23
99.70 83.38 83.64 99.70 0.00 0.00
92.00 74.77 81.27 92.00 0.00 0.00
86.10 71.95 83.57 87.16 0.00 0.00
96.01 75.36 78.49 96.01 0.00 0.00
91.42 75.75 82.86 94.48 0.04 0.03
IIS HERMAWATI, SP
NIP. 19640902 198501 2 001
Propinsi : Jawa Barat SKDN : TOTAL
Tahun : 2016
No NAMA DESA JML JML JML JML JML JML

BALITA BALITA BALITA BALITA BALITA BALITA ESTIMASI
ESTIMASI MEMILIKI DI BB BAWAH T 2T
KMS TIMBANG NAIK GARIS MERAH K/S D/S
(S) (S) (K) (D) (N) (BGM) (%) (%)
1 Kel. Cibadak 2894 2410 2235 2103 1759 0 201 0 92.74 72.67
2 Sekarwangi 1042 939 898 910 739 3 94 0 95.63 87.33
3 Sukasirna 926 651 651 650 541 0 67 0 100.00 70.19
4 Pamuruyan 750 593 593 544 445 0 57 0 100.00 72.53
5 Warnajati 691 773 763 673 563 0 67 0 98.71 97.40
6 Neglasari 606 555 555 521 420 0 74 0 100.00 85.97
JUMLAH 6909 5921 5695 5401 4467 3 560 0 96.18 78.17
BULAN Desember
Tahun : 2016
SKDN : TOTAL
PENCAPAIAN
RIIL

(%) (%) (%) (%) (%) (%)
87.26 72.99 83.64 94.09 0.00 0.00
96.91 78.70 81.21 101.34 0.33 0.32
99.85 83.10 83.23 99.85 0.00 0.00
91.74 75.04 81.80 91.74 0.00 0.00
87.06 72.83 83.66 88.20 0.00 0.00
93.87 75.68 80.61 93.87 0.00 0.00
91.22 75.44 82.71 94.84 0.06 0.05
1 2 3
Kel. Cibadak Sekarwangi Sukasirna
NO KEGIATAN
LK PR JML LK PR JML LK PR JML
A. BAYI
1 Bayi (0 - 11 bl) dengan KMS (K) 232 254 486 100 91 191 75 74 149
2 Bayi (0 - 11 bl) yang Ditimbang (D) 229 242 471 100 89 189 75 74 149
3 Bayi (0 - 11 bl) Naik Berat Badan (N) 184 189 373 76 76 152 59 59 118
4 Bayi (0-11 bl) tidak Naik Berat Badan (T) 12 15 27 9 5 14 7 5 12
5 Bayi (0-11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O) 9 9 18 3 0 3 0 0 0
6 Bayi (0-11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B) 24 29 53 12 8 20 9 10 19
7 Bayi (0 - 11 bl) B G M 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Bayi (0-5 bln) dengan ASI Eksklusif 45 46 91 39 39 78 30 35 65
Bayi 6 Bulan Lulus ASI Eksklusif 16 16 32 6 4 10 3 2 5
9 Bayi ( 6 - 11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Bayi ( 6 - 11 bl) yang mendapatkan MP- ASI
B BALITA
1 Anak Umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K) 871 878 1749 370 337 707 245 257 502
2 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D) 810 822 1632 384 337 721 245 256 501
3 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N) 679 707 1386 313 274 587 206 217 423
4 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T) 90 84 174 46 34 80 25 30 55
5 Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O) 33 27 60 22 24 46 13 7 20
6 Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B) 8 4 12 3 5 8 1 2 3
7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM 0 0 0 2 1 3 0 0 0

8 Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A dosis tinggi 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Balita (12-24 bulan) yang mendapat MP-ASI
C IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1) 47 7 16
b. Ketiga Kali (Fe3) 47 17 8
2 Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm) 1 1 2

3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram % 0 0 2
D IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi 50 24 17
E GIZI BURUK
1 Balita Gizi Buruk:
a) Tanpa gejala klinis
====== N
b) Marasmus
c) kwashiorkor
d) Marasmic-kwashiorkor
2 Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan
3 Balita Gizi Buruk yang meninggal
F BBLR
G Desa dengan garam yodium baik
H Jumlah KK yang menggunakan garam dengan bentuk :
======
a) Halus
b) Bata
c) Krosok
Jumlah
4 5 6
Pamuruyan Warnajati Neglasari Total
LK PR JML LK PR JML LK PR JML LK PR JML
48 69 117 72 81 153 59 38 97 586 607 1193

48 67 115 72 67 139 59 37 96 583 576 1159
37 54 91 57 63 120 50 32 82 463 473 936
1 3 4 5 3 8 5 3 8 39 34 73
4 3 7 0 3 3 0 0 0 16 15 31
6 7 13 10 4 14 4 2 6 65 60 125
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36 39 75 33 23 56 29 23 52 212 205 417
2 2 4 10 8 18 3 2 5 40 34 74
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0
220 256 476 286 324 610 220 238 458 2212 2290 4502
197 232 429 248 286 534 197 228 425 2081 2161 4242
165 189 354 211 232 443 162 176 338 1736 1795 3531
23 30 53 23 36 59 26 40 66 233 254 487
9 11 20 14 18 32 9 11 20 100 98 198
0 2 2 0 0 0 0 1 1 12 14 26
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 5 4 93 93
3 3 10 88 88
1 0 0 5 5
0 0 0 2 2
13 8 6 118 118
0 0 0
====== NIHIL =====

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
====== NIHIL =====

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
LB3 GIZI
KABUPATEN : SUKABUMI BULAN : Desember
PROPINSI : JAWA BARAT
NO KEGIATAN Jenis Kelamin
TOTAL Gakin
A BAYI Laki-Laki Perempuan
1 Bayi (0 - 11 bl) dengan KMS (K) 586 607 1193
2 Bayi (0 - 11 bl) yang Ditimbang (D) 583 576 1159
3 Bayi (0 - 11 bl) Naik Berat Badan (N) 463 473 936
4 Bayi (0-11 bl) tidak Naik Berat Badan (T) 39 34 73
5 Bayi (0-11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O) 16 15 31
6 Bayi (0-11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B) 65 60 125
7 Bayi (0 - 11 bl) B G M 0 0 0
8 Bayi (0-5 bln) dengan ASI Ekslkusif 212 205 417
9 Bayi 6 bln lulus ASI Ekslkusif 40 34 74
10 Bayi ( 6 - 11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi 0 0 0
11 Bayi (6-11 bulan) GAKIN yang mendapat MP-ASI 0 0 0
B BALITA
1 Anak Umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K) 2212 2290 4502
2 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D) 2081 2161 4242
3 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N) 1736 1795 3531
4 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T) 233 254 487
5 Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O) 100 98 198
6 Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B) 12 14 26
7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM 2 1 3

8 Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin 0 0 0
9 A dosis(12-24
Balita tinggi bulan) Gakin yang mendapat MP-ASI 0 0 0
C IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1) 93 93
b. Ketiga Kali (Fe3) 88 88
2 Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm) 5 5

3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram % 2 2
D IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi 118 118
E GIZI BURUK
a) Tanpa gejala klinis 0 0 0
b) Marasmus 0 0 0
c) kwashiorkor 0 0 0
d) Marasmic-kwashiorkor 0 0 0
2 Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan 0 0 0
3 Balita Gizi Buruk yang meninggal 0 0 0
F BBLR 0 0 0
G Desa dengan garam yodium baik 0 0 0
a) Halus 0 0 0
b) Bata 0 0 0
c) Krosok 0 0 0
Sukabumi, 3 Januari 2017
MENGETAHUI PELAPOR
KEPALA PUSKESMAS SEKARWANGI TENAGA PELAKSANA GIZI
dr. Hj. ENY LESTARI WILUDJENG IIS HERMAWATI, SP

NIP. 19600304 198901 2 001 NIP. 19640902 198501 2 001
BULAN : agustus
LAPORAN BULANAN KABUP
Tahun : 2016
Jumlah
NAMA DESA Jumlah Kader Jumlah Jumlah Jumlah Penduduk
Penduduk Posyandu Posyandu Balita
yang ada Yang
NO
Melapor
(S)
Dilatih Aktif 0-5 6-11 12-23
1 Kel. Cibadak 150 150 30,657 30 30 129 136 525
2 Sekarwangi 75 73 11,898 16 16 50 53 207
3 Sukasirna 70 70 10,411 14 14 44 46 181
4 Pamuruyan 65 65 8,096 13 13 36 36 141
5 Warnajati 55 55 6,965 12 12 30 31 121
6 Neglasari 60 60 5,894 12 12 26 27 102
JUMLAH 475 473 73,921 97 97 315 329 1287
III. PERSEDIAAN BAHAN - BAHAN

No Bahan - Bahan
Bulan lalu Bulan ini Bulan ini Bulan ini
1 KMS Baru (Lembar)
2 Oralit (Bungkus)
3 Vitamin A (Kapsul) 100.00IU
5 Tablet ambah Darah (Biji)

Jumlah Jumlah Jumlah Balita Jumlah balita
Penduduk Balita yang terdaftar yan naik
Balita yang ada dan berat badannya
di Posyandu mempunyai bulan ini
bulan ini KMS bulan ini
(S) (S) (K) (N)

24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5
634 109 124 234 734 109 93 234 697 78
178 35 67 95 257 35 67 95 254 23
171 37 41 108 270 37 41 108 270 28
161 30 41 71 177 30 41 71 177 19
146 25 31 53 152 25 31 53 148 12
167 25 19 50 175 25 19 50 175 20
1457 261 323 611 1,775 261 323 611 1,721 180
IV. KETERANGAN LAIN YANG PERLU DILAPORKAN
a. Jumla kader yang pernah dilaih 47 orang

b. Jumlah kader yang akif bulan ini 472 orang
c.
I. KETERANGAN
Jumlah desa yang ada
Jumlah Penduduk yang ada
Jumlah Posyandu yang ada
SUK
Jumlah balita Jumlah Balita Jumlah Balita
yan naik yang tidak naik yang ditimbang
berat badannya berat badannya bulan ini tetapi
bulan ini bulan ini tidak ditimbang
pada bulan lalu
(N) (T) (O)

6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23
52 171 583 4 24 32 95 2 15 22
59 69 177 - 5 11 48 3 5 15
35 81 231 - 2 17 24 1 4 10
36 56 123 6 2 6 32 - 1 8
27 31 104 1 2 14 17 - 2 8
19 39 121 - - 10 27 - - 1
228 447 1,339 11 35 90 243 6 27 64
:
:6
: 73.921
97
h Balita Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah Balita

itimbang yang pertama yang ditimbang yang ditimbang
ni tetapi kali hadir di bulan ini bulan ini
itimbang posyandu mencapai umur
ulan lalu bulan ini 36 bulan (S.36)
(O) (B) (D)

24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59
54 25 2 9 2 109 124 234 734 7
32 9 - - - 35 57 95 257 4
15 8 - - - 37 41 108 270 5
21 11 2 1 1 30 41 71 177 5
27 12 - - - 25 31 53 148 4
27 5 - - - 25 19 50 175 3
176 70 4 10 3 261 313 234 1,761 28
#NAME?
Mengetahui :

NIP. 19600304 198901 2 001
Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita
yang ditimbang yang mencapai yang tidak hadir yang ada di
umur 36 bulan di penimbangan bawah garis
mencapai umur pada bulan ini pada bulan ini merah
36 bulan (S.36) dengan berat 11.5 kg bulan ini
atau lebih
( ) (L) (-) (∆)

0-5 6-11 12-23 24-59 0-5
7 6 - - - - -
4 4 - - - - -
5 4 - - - - -
5 5 - - - - -
4 3 - - - - -
3 2 - - - - -
28 24 - - - - -
SYANDU YANG MASUK
Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah yang
yang ada di yang tidak naik menerima
bawah garis berat badannya Vitamin A
merah 2x bulan ini bulan ini
bulan ini
(∆) (2T)
6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 6-11 bl 1-5 th Bufas
- 2 3 - - - - 124 988 41
- - - - - - - 62 352 14
- - - - - 41 378 18
- - - - - - - 41 248 16
- - - - - - - 31 201 26
- - - - - - - 19 225 6
- 2 3 - - - - 318 2,392 121
IIS HERMAWATI, SP
NIP. 19640902 198501 2 001
ASI
EKSLUSIF
IMD
BINAAN LULUS
0-5 bl 6 bl 17
66 13 2
33 2 4
25 10 3
36 - 3
26 10 10
22 2 1
208 37 23
BULAN : Desember
LAPORAN BULANAN KABUP

F / III / Gizi :
Tahun : 2016
Jumlah
Jumlah Kader Jumlah Jumlah Jumlah Penduduk
Penduduk Posyandu Posyandu Balita
Desa/ yang ada Yang
NO
Kelurahan Melapor
(S)
Dilatih Aktif 0-5 6-11 12-23
1 Kel. Cibadak 150 150 30,657 30 30 136 145 630
2 Sekarwangi 75 73 11,898 16 16 56 53 230
3 Sukasirna 70 69 10,411 14 14 49 46 201
4 Pamuruyan 65 65 8,096 13 13 38 35 157
5 Warnajati 55 55 6,965 12 12 33 31 173
6 Neglasari 60 60 5,894 12 12 28 27 123
JUMLAH 475 472 73,921 97 97 340 337 1514
III. PERSEDIAAN BAHAN - BAHAN

No Bahan - Bahan
Bulan lalu Bulan ini Bulan ini Bulan ini
1 KMS Baru (Lembar)
2 Oralit (Bungkus)
5 Tablet ambah Darah (Biji)
F / III / Gizi : PEREMPUAN

Jumlah Jumlah Jumlah Balita Jumlah balita
Penduduk Balita yang terdaftar yan naik
Balita yang ada dan berat badannya
di Posyandu mempunyai bulan ini
bulan ini KMS bulan ini
(S) (S) (K) (N)

24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5
557 122 103 227 789 122 103 227 710 85
215 62 84 176 304 62 84 176 299 44
188 34 60 97 266 34 60 97 266 24
146 28 33 82 191 28 33 82 191 18
126 38 39 58 166 38 39 58 160 22
106 26 21 44 172 26 21 44 169 23
1338 310 340 684 1888 310 340 684 1795 216
IV. KETERANGAN LAIN YANG PERLU DILAPORKAN
a. Jumla kader yang pernah dilaih orang

b. Jumlah kader yang akif bulan ini orang
c. Jumlah Bumi Dapat Fe orang
d. Jumlah Bufas dapat Vit A orang
e. Jumlah Bumil KEK orang
f. Jumlah Bumil Anemia orang
I. KETERANGAN
Jumlah balita Jumlah Balita Jumlah Balita

yan naik yang tidak naik yang ditimbang
berat badannya berat badannya bulan ini tetapi
bulan ini bulan ini tidak ditimbang
pada bulan lalu
(N) (T) (O)

6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23
83 177 596 11 14 25 105 2 6 16
70 152 215 1 11 15 53 3 3 9
23 80 203 0 4 11 39 0 7 6
26 56 125 0 4 20 48 0 2 5
38 39 123 0 7 15 32 1 4 4
21 44 122 0 0 0 27 0 0 0
261 548 1384 12 40 86 304 6 22 40
h Balita Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah Balita
itimbang yang pertama yang ditimbang yang ditimbang
ini tetapi kali hadir di bulan ini bulan ini
itimbang posyandu mencapai umur
ulan lalu bulan ini 36 bulan (S.36)
(O) (B) (D)

24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59
82 24 0 9 6 122 103 227 789 5
35 14 0 0 1 62 84 176 304 2
22 10 0 0 2 34 60 97 266 5
18 10 1 1 0 28 33 82 191 3
11 15 0 0 0 38 39 58 166 3
20 3 0 0 0 26 21 44 172 4
188 76 1 10 9 310 340 684 1888 22
Mengetahui :

NIP. 19600304 198901 2 001
Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita
yang ditimbang yang mencapai yang tidak hadir yang ada di
umur 36 bulan di penimbangan bawah garis
mencapai umur pada bulan ini pada bulan ini merah
36 bulan (S.36) dengan berat bulan ini
11.5 kg atau lebih
( ) (L) (-) (∆)

0-5 6-11 12-23 24-59 0-5
5 5 0 0 0 0 1
2 2 0 0 0 0 0
5 4 0 0 0 0 0
3 3 0 0 0 0 0
3 2 0 0 0 0 0
4 3 0 0 0 0 0
22 19 0 0 0 0 1
Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah yang
yang ada di yang tidak naik menerima
bawah garis berat badannya Vitamin A
merah 2x bulan ini bulan ini
bulan ini
(∆) (2T)
6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 6-11 bl 1-5 th Bufas
0 0 0 0 0 0 0 103 1016 0
0 0 0 0 0 0 0 84 481 0
1 0 0 0 0 0 0 60 363 0
0 1 2 0 0 0 0 33 273 0
1 0 0 0 0 0 0 39 224 0
0 0 0 0 0 0 0 21 216 0
2 1 2 0 0 0 0 340 2573 0
IIS HERMAWATI, SP
NIP. 19640902 198501 2 001
ASI
EKSLUSIF
IMD
BINAAN LULUS
0-5 bl 6 bl
58 16 18
45 2 2
28 12 6
28 1 4
12 15 13
20 1 1
191 47 44
PUSKESMAS : SEKARWANGI
KABUPATEN : SUKABUMI
PROPINSI : Jawa Barat BULAN : Desember
Jumlah BUMIL yang mendapat

JUMLAH tablet Fe pada pemberian ke
No Nama Desa BUMIL I III Jml. Bumil
N % II N % IV dapat Fe
1 Kel. Cibadak
2 Sekarwangi
3 Sukasirna
4 Pamuruyan
5 Warnajati
6 Neglasari
JUMLAH
Mengetahui :

NIP. 19600304 198901 2 001
c
TAHUN : 2016
Jml Jumlah Tablet Fe

% % JUMLAH BUFAS
BUMIL KEK BUMIL BUFAS yang Sisa Tablet Fe
BUMIL KEK BUMIL ANEMIA
ANEMIA dapat Fe bulan lalu yang
BULAN INI BULAN INI
B L B L bulan ini diterima
IIS HERMAWATI, SP
NIP. 19640902 198501 2 0
Jumlah Tablet Fe
Jumlah Fe dipakai Sisa Fe Ket

Fe Total bulan ini yang ada
IIS HERMAWATI, SP
NIP. 19640902 198501 2 001
Kabupaten : SUKABUMI SKDN : LAKI-LAKI
Tahun : 2016

(S) (K) (D) (N) (BGM) (%)
1 Kel. Cibadak
2 Sekarwangi
3 Sukasirna
4 Pamuruyan
5 Warnajati
6 Neglasari
JUMLAH
Mengetahui :

NIP. 19600304 198901 2 001
BULAN Desember
Tahun : 2016
PENCAPAIAN

(%) (%) (%) (%) (%) (%)
IIS HERMAWATI, SP
NIP. 19640902 198501 2 001
Kabupaten : SUKABUMI SKDN : PEREMPUAN
Tahun : 2016

(S) (K) (D) (N) (BGM) (%)
1 Kel. Cibadak
2 Sekarwangi
3 Sukasirna
4 Pamuruyan
5 Warnajati
6 Neglasari
JUMLAH
Mengetahui :

NIP. 19600304 198901 2 001
BULAN Desember
Tahun : 2016
PENCAPAIAN

(%) (%) (%) (%) (%) (%)
IIS HERMAWATI, SP
NIP. 19640902 198501 2 001
SKDN : TOTAL
Tahun : 2016
No NAMA DESA JML JML JML JML JML JML

BALITA BALITA BALITA BALITA BALITA BALITA
ESTIMASI MEMILIKI DI BB BAWAH T 2T
KMS TIMBANG NAIK GARIS MERAH
(S) (S) (K) (D) (N) (BGM)
1 Kel. Cibada 0
2 Sekarwangi 0
3 Sukasirna 0
4 Pamuruyan 0
5 Warnajati 0
6 Neglasari 0
JUMLAH 0
BULAN Desember
Tahun : 2016
SKDN : TOTAL
PENCAPAIAN
ESTIMASI RIIL
K/S D/S D/S N/S N/D D/K BGM/D BGM/S

(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)
1 2 3
0 Kel. Cibadak Sekarwangi
NO KEGIATAN
LK PR JML LK PR JML LK PR
A. BAYI
Bayi (0 - 11
1 bl) dengan
KMS (K)
Bayi (0 - 11
bl) yang
2
Ditimbang
(D)
Bayi (0 - 11
bl) Naik
3
Berat Badan
(N)
Bayi (0-11 bl)

tidak Naik
4
Berat Badan
(T)
Bayi (0-11 bl)

yang tidak
5 ditimbang
bulan lalu
(O)
Bayi (0-11 bl)

Baru
6 pertama kali
ditimbang
(B)
Bayi (0 - 11
7
bl) B G M
Bayi (0-5 bln)

8 dengan ASI
Eksklusif
Bayi 6 Bulan
Lulus ASI
Eksklusif
Bayi ( 6 - 11
bl) yang
9 mendapatkan
Vitamin A
dosis tinggi
Bayi ( 6 - 11
bl) yang
10
mendapatkan
MP- ASI
B BALITA
1 Anak Umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K)
2 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D)
3 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N)
4 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T)
5 Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O)
6 Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)
7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM

8 Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A dosis tinggi
9 Balita (12-24 bulan) yang mendapat MP-ASI
C IBU HAMIL
Ibu Hamil
yang
mendapatkan
1
Tablet
Tambah
Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1)

b. Ketiga Kali (Fe3)
2 Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm)

3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram %
D IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi
GIZI
E
BURUK
a) Tanpa gejala klinis
b) Marasmus
c) kwashiorkor
d) Marasmic-kwashiorkor
====== NIHIL ===
2 Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan
3 Balita Gizi Buruk yang meninggal
F BBLR
Desa
dengan
G
garam
yodium baik

a) Halus
b) Bata
c) Krosok
====== NIHIL =
Jumlah
3 4 5 6
Sekarwangi Sukasirna Pamuruyan Warnajati
JML LK PR JML LK PR JML LK PR JML
= NIHIL =====
=== NIHIL =====

Total
LK PR JML
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
LB3 GIZI
KABUPATEN : SU BULAN : Desember
PROPINSI : J
NO KEGIATAN Jenis Kelamin
TOTAL Gakin
A BAYI Laki-Laki Perempuan
1 Bayi (0 - 11
bl) dengan
KMS (K)
2 Bayi (0 - 11
bl) yang
Ditimbang
(D)
3 Bayi (0 - 11
bl) Naik
Berat
Badan (N)
4 Bayi (0-11
bl) tidak
Naik Berat
Badan (T)
5 Bayi (0-11
bl) yang
tidak
ditimbang
bulan lalu
(O)
6 Bayi (0-11
bl) Baru
pertama kali
ditimbang
(B)
7 Bayi (0 - 11
bl) B G M
8 Bayi (0-5
bln) dengan
ASI
Ekslkusif
9 Bayi 6 bln
lulus ASI
Ekslkusif
10 Bayi ( 6 - 11
bl) yang
mendapatk
an Vitamin
A dosis
tinggi
11 Bayi (6-11
bulan)
GAKIN
yang
mendapat
MP-ASI
B BALITA
1 Anak Umur
12 - 59
bulan
dengan
KMS (K)
2 Anak Umur
12 - 59
bulan yang
Ditimbang
(D)
3 Anak Umur
12 - 59
bulan yang
Naik Berat
Badan (N)
4 Anak umur
12-59 bulan
tidak naik
berat badan
(T)
5 Anak umur
12-59 bulan
yang tidak
ditimbang
bulan lalu
(O)
6 Anak umur
12-59 bulan
Baru
pertama kali
ditimbang
(B)
7 Anak Umur
12 - 59
bulan yang
BGM
8 Anak Umur
12 - 59
bulan yang
mendapatk
an kapsul
Vitamin A
dosis tinggi
9 Balita (12-
24 bulan)
Gakin yang
mendapat
MP-ASI
C IBU HAMIL
1 Ibu Hamil
yang
mendapatk
an Tablet
Tambah
Darah (Fe)
a. Pertama
Kali (Fe1)
b. Ketiga
Kali (Fe3)
2 Ibu Hamil
KEK ( Lila <
23,5 cm)
3 Ibu Hamil
dengan HB
< 11 gram
%
D IBU NIFAS
1 Ibu Nifas
yang
mendapatk
an 2 kapsul
Vitamin A
dosis tinggi
E GIZI
BURUK
1 Balita Gizi
Buruk:
a) Tanpa
gejala klinis
b)
Marasmus
c)
kwashiorkor
d)
Marasmic-
kwashiorkor
2 Balita gizi
buruk yang
ditangani/m
endapat
perawatan
3 Balita Gizi
Buruk yang
meninggal
F BBLR
G Desa
dengan
garam
yodium baik
H Jumlah KK
yang
menggunak
an garam
dengan
bentuk :
a) Halus
b) Bata
c) Krosok
Sukabumi, 2 Agustus 2016
MENGETA PELAPOR
HUI
KEPALA
PUSKESM
AS TENAGA PELAKSANA GIZI
SEKARWA
NGI
dr. Hj. ENY

LESTARI
WILUDJEN IIS HERMAWATI, SP
G
NIP. NIP. 19640902 198501 2
19600304 001
198901 2
001

Format Kosong Gizi - DESEMBER 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Kosong Gizi - DESEMBER 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BULAN : Desember

LAPORAN BULANAN KABUPATEN PENIMBANGAN BALITA

DARI LAPORAN POSYANDU YANG MA

(S) (S) (K)

(N) (T) (O) (B) (D)

dr. Hj. ENY LESTARI WIL

DARI LAPORAN POSYANDU YANG MASUK

( ) (L) (-) (∆) (2T)

karwangi Petugas Gizi Puskesmas

WILUDJENG IIS HERMAWATI, SP

DARI LAPORAN POSYANDU YANG MASUK

(S) (S) (K)

2 Sekarwangi 75 73 11,898 16 16 50 53 207 178 40 51 99 246 40 51 99

3 Sukasirna 70 69 10,411 14 14 44 46 181 171 38 36 89 168 38 36 89

4 Pamuruyan 65 65 8,096 13 13 36 36 141 161 26 43 59 197 26 43 59

5 Warnajati 55 55 6,965 12 12 30 31 121 146 36 45 148 181 36 45 148

6 Neglasari 60 60 5,894 12 12 26 27 102 167 16 22 62 176 16 22 62

(N) (T) (O) (B) (D)

176 27 36 102 130 0 3 17 19 2 1 7 11 3 1 0 0 26 41

1620 223 250 495 1300 0 34 90 164 8 7 35 63 55 5 9 5 280 296

D) ( ) (L) (-) (∆) (2T)

629 1532 19 13 13 18 58 168 0 0 1 0 0 0 0 0 0

Sekarwangi Petugas Gizi Puskesmas

ARI WILUDJENG IIS HERMAWATI, SP

Jumlah BUMIL yang mendapat

dr. Hj. ENY LESTARI WILUDJENG

Jml Jumlah Tablet Fe

Petugas Gizi Puskesmas

No NAMA DESA JML JML JML JML JML

1 Kel. Cibadak 1194 1103 1039 863 0 102 0 92.38

dr. Hj. ENY LESTARI WILUDJENG

D/S N/S N/D D/K BGM/D BGM/S

87.02 72.28 83.06 94.20 0.00 0.00

Petugas Gizi Puskesmas

No NAMA DESA JML JML JML JML JML

dr. Hj. ENY LESTARI WILUDJENG

D/S N/S N/D D/K BGM/D BGM/S

Petugas Gizi Puskesmas

No NAMA DESA JML JML JML JML JML JML

D/S N/S N/D D/K BGM/D BGM/S

7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM 0 0 0 2 1 3 0 0 0

2 Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm) 1 1 2

48 69 117 72 81 153 59 38 97 586 607 1193

====== NIHIL =====

====== NIHIL =====

7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM 2 1 3

2 Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm) 5 5

dr. Hj. ENY LESTARI WILUDJENG IIS HERMAWATI, SP

LAPORAN BULANAN KABUP

III. PERSEDIAAN BAHAN - BAHAN

DARI LAPORAN POSYANDU YANG MASUK

(S) (S) (K) (N)

IV. KETERANGAN LAIN YANG PERLU DILAPORKAN

a. Jumla kader yang pernah dilaih 47 orang

(N) (T) (O)

h Balita Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah Balita

(O) (B) (D)

dr. Hj. ENY LESTARI WILUDJENG

( ) (L) (-) (∆)

Petugas Gizi Puskesmas

LAPORAN BULANAN KABUP

III. PERSEDIAAN BAHAN - BAHAN

DARI LAPORAN POSYANDU YANG MASUK