PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGBANTENG
Jl. Raya Kedungbanteng No. 380 Kedungbanteng 53152

FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK TEST HIV

Sebelum menanda tangani berkas izin ini, harap mengatahui bahwa :

 Anda mempunyai hak untuk berpartisipasi didalam pemeriksaan dengan dasar kerahasiaan
 Anda mempunyai hak untuk menarik izin dari tes kapanpun sebelum pemeriksaan tersebut dilangsungkan.

Saya telah menerima informasi dan koseling menyangkut hal-hal berikut ini:
a. Keberadaan dan kegunaan dari tes HIV
b. Tujuan dan kegunaan dari tes HIV
c. Apa yang dapat dan tidak dapat diberitahukan dari tes HIV
d. Keuntungan serta resiko dari tes HIV dan dari mengatahui hasil tes saya
e. Pemahaman dari positif, negatif, false negatif, false positif, dan hasil tes intermediate serta dampak dari masa
jendela.
f. Pengukuran untuk pencegahan dari pemaparan dan penularan akan HIV.

Saya dengan sukarela menyetujui untuk menjalani tes pemeriksaan HIV dengan ketentuan bahwa hasil tes
tersebut akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya seorang.

Saya menyetujui untuk menerima pelayanan konseling setelah menjalani tes pemeriksaan untuk mendiskusikan
hasil hasil tes HIV saya dan cara-cara untuk mengurangi resiko untuk terkena HIV atau menyebarluaskan HIV
kepada orang lain untuk waktu kedepannya.

Saya mengerti bahwa pelayanan kesehatan saya pada klinik ini tidak akan mempengaruhi keputusan saya secara
negatif terhadap tes atau tidak menjalani tes atau hasil dari tes HIV saya.

Saya telah mempunyai dan diberikan kesempatan untuk bertanya dan pertanyaan saya ini telah diberikan jawaban
yang memuaskan saya.

Saya, dengan ini mengizinkan tes/pemeriksaan HIV untuk dilaksanakan

______________________________ ___________________ ________________

Tanda tangan atau Cap Jempol Klien Tanda tangan Konselor Tanggal

Untuk anak dibawah umur. Saya, ___________________________Pengasuh/teman/saudar terdekat

Memberikan izin untuk melaksanakan tes/pemeriksaan HIV.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGBANTENG
Jl. Raya Kedungbanteng No. 380 Kedungbanteng 53152

Nomor Registrasi

FORMULIR PERMINTAAN UNTUK PEMERIKSAAN HIV DI LABORATORIUM

Kode Klien : ______________ Tanggal : _________________

KLIEN SUDAH MENANDATANGANI PERSETUJUAN PEMERIKSAAN

YA  TIDAK 

KLIEN MEMILIKI RESIKO TERTULAR HIV

YA  TIDAK 

KLIEN MENUNJUKKAN GEJALA AIDS

YA  TIDAK 

KOMENTAR TAMBAHAN

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

Yang Meminta Pemeriksaan

_______________________ ______________________
Nama/Tanda tangan dokter/konselor Tanggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGBANTENG
Jl. Raya Kedungbanteng No. 380 Kedungbanteng 53152

Form 6
Nomor Registrasi

LAPORAN TES VCT ANTIBODI

Kode Klien : ______________ Tanggal :
________________
LAPORAN TES VCT ANTIBODI
NAMA REAGENSIA HASIL PEMERIKSAAN
1.
 Non Reaktif  Reaktif
2.
 Non Reaktif  Reaktif
3.
 Non Reaktif  Reaktif

HASIL AKHIR

 NON REAKTIF  REAKTIF  INDETERMINATE

CATATAN :
Hasil tes Non Reaktif tidak termasuk pemaparan terhadap HIV yang terjadi baru-baru ini.
(Klien mungkin sedang dalam masa jendela dari infeksi HIV)

_________________________
Tanda tangan yang berwenang

(Salinan dari laporan ini tidak boleh diberikan kepada klien)