PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALANGO
KECAMATAN TALANGO
Jl. WR. Supratman No. 55 Telp. (0328) 7706269
SUMENEP
Sumenep, 29 Maret 2019

NOMOR : 440/ /435.102.106/2019 Kepada

LAMPIRAN : - Yth. Pimpinan PT. Bank Rakyat Indonesia

SIFAT : Biasa Kantor Cabang Sumenep

PERIHAL : Permohonan Pergantian di

Speciment Sumenep

Dengan Hormat

Sehubungan dengan adanya pergantian Bendahara Dana KPTS JKN Puskesmas Talango sesuai
dengan SK Bupati Nomor : 188/762/KEP/435.012/2018 dari yang semula:

Nama : drg. Rusliyana Nuarita

NIP : 19860113 201101 2 012

Pangkat / Gol : Penata / III c

Kepada Bendahara Dana Kapitasi JKN yang baru:

Nama : Ahmad Sahrul, A.Md.Kep

NIP : 19860614 201101 1 011

Pangkat / Gol : Pengatur Tk.I / IId

Maka dengan ini kami mengajukan permohonan pergantian Speciment Rekening Dana KPTS
JKN Puskesmas Talango

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan atas perhatiannya kami
sampaikan terima kasih

Kepala Puskesmas Talango

dr. Sari Yuli Yarti

NIP. 19850725 201407 2 001