UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CIENCIAS BÁSICAS

FISIOLOGÍA 2016 – I

CUÁL ES SU TEMA?

DOCENTES:

Dr.
INTEGRANTES:
Dr.
 Aurich Rojas, Jhoann Amalia – 201410025
Dr.
 Garcíía Olivera, Keily
 Montoya Villena, Cinthia
 Pita Delgado, Rafael
 Suarez Custodio, Coya Graciela de los Milagros :v
OBJETIVO

 Describir las diferencias entre la fisiología normal del aparato respiratorio

y la fisiopatología de las enfermedades pulmonares restrictivas,
haciendo énfasis en ards y epid.
 INTRODUCCION

Se definen por el patrón restrictivo de la espirometría y se caracteriza por la

dificultad que tienen los pulmones a la expansión. Los movimientos pulmonares
están disminuidos por algún tipo de enfermedad.

Las enfermedades son muy distintas, pero tienen en común solamente la

limitación a la expansión pulmonar

Estas enfermedades pueden ser:

- del parénquima pulmonar.

- enfermedades de la pleura, la cual permite el movimiento pulmonar.

- enfermedades de la pared torácica. Las fracturas costales hace que

la persona ventile de manera superficial para evitar el dolor,
deformidades de la pared torácica, enfermedades de columna
(escoliosis) que alteran la caja torácica van a limitar la expansión
pulmonar.

- causas neuromusculares.

- Deformaciones de la columna vertebral, que son la causa de algunas

alteraciones en la caja torácica.

Estas enfermedades pueden ser transitorias en su mayoría, son poco

frecuentes.
 VENTILACIÓN PULMONAR

MECANICA DE LA VENTILACIÓN PULMONAR: Músculos que causan la

expansión y contracción pulmonar

Los pulmones se pueden expandir y contraer de dos maneras:

1. Mediante el movimiento hacia abajo y hacia arriba del diafragma para

alargar o acortar la cavidad torácica.
2. Mediante la elevación y el descenso de las costillas para aumentar y
reducir el diámetro anteroposterior de la cavidad torácica.

La respiración tranquila normal se consigue casi totalmente por el primer

mecanismo, es decir, por el movimiento del diafragma. Durante la inspiración la
contracción del diafragma tira hacia abajo de las superficies inferiores de los
pulmones. Después, durante la espiración el diafragma simplemente se relaja,
y el retroceso elástico de los pulmones, de la pared torácica y de las
estructuras abdominales comprime los pulmones y expulsa el aire. Sin
embargo, durante la respiración forzada las fuerzas elásticas no son
suficientemente potentes para producir la espiración rápida necesaria, de modo
que se consigue una fuerza adicional principalmente mediante la contracción
de los músculos abdominales, que empujan el contenido abdominal hacia
arriba contra la parte inferior del diafragma, comprimiendo de esta manera los
pulmones.

El segundo método para expandir los pulmones es elevar la caja torácica. Esto
expande los pulmones porque, en la posición de reposo natural, las costillas
están inclinadas hacia abajo, lo que permite que el esternón se desplace hacia
abajo y hacia atrás hacia la columna vertebral. Sin embargo, cuando la caja
costal se eleva, las costillas se desplazan hacia adelante casi en línea recta, de
modo que el esternón también se mueve hacia delante, alejándose de la
columna vertebral y haciendo que el diámetro anteroposterior del tórax sea
aproximadamente un 20% mayor durante la inspiración máxima que durante la
espiración.

Por tanto, todos los músculos que elevan la caja torácica se clasifican como
músculos inspiratorios y los músculos que hacen descender la caja torácica se
clasifican como músculos espiratorios.

Los músculos más importantes que elevan la caja torácica son los intercostales
externos, aunque otros músculos que contribuyen son:

1) Los músculos esternocleidomastoideos, que elevan el esternón.

2) Los serratos anteriores, que elevan muchas de las costillas.
3) Los escalenos, que elevan las dos primeras costillas.
 4) Los músculos que tiran hacia abajo de la caja costal durante la
espiración son principalmente:
1) Los rectos del abdomen, que tienen el potente efecto de empujar hacia
abajo las costillas inferiores al mismo tiempo que ellos y otros músculos
abdominales también comprimen el contenido abdominal hacia arriba
contra el diafragma.
2) Los intercostales internos.

Durante la espiración las costillas están anguladas hacia abajo, y los

intercostales externos están alargados hacia delante y hacia abajo. Cuando se
contraen tiran de las costillas superiores hacia delante en relación con las
costillas inferiores y actúan como una palanca sobre las costillas para
levantarlas hacia arriba, produciendo de esta manera la inspiración. Los
intercostales internos funcionan de manera exactamente opuesta, y actúan
como músculos respiratorios porque se angulan entre las costillas en dirección
opuesta y producen una palanca contraria.

PRESIONES QUE ORIGINAN EL MOVIMIENTO DE ENTRADA Y SALIDA DE

AIRE DE LOS PULMONES

El pulmón es una estructura elástica que se colapsa como un globo y expulsa

el aire a través de la tráquea siempre que no haya ninguna fuerza que lo
mantenga insuflado. Además, no hay uniones entre el pulmón y las paredes de
la caja torácica, excepto en el punto en el que está suspendido del mediastino,
la sección media de la cavidad torácica, en el hilio. Por el contrario, el pulmón
«flota» en la cavidad torácica, rodeado por una capa delgada de líquido pleural
que lubrica el movimiento de los pulmones en el interior de la cavidad. Además,
la aspiración continua del exceso de líquido hacia los conductos linfáticos
mantiene una ligera presión negativa entre la superficie visceral del pulmón y la
superficie pleural parietal de la cavidad torácica. Por tanto, los pulmones están
sujetos a la pared torácica como si estuvieran pegados, excepto porque están
bien lubricados y se pueden deslizar libremente cuando el tórax se expande y
se contrae.
 PRESIÓN PLEURAL PRESIÓN ALVEOLAR

 Es la presión del líquido que está en
el delgado espacio que hay entre la
pleura pulmonar y la pleura de la
pared torácica.
 Normalmente hay una aspiración
ligera, lo que significa que hay una
presión ligeramente negativa.
 La presión pleural normal al
comienzo de la inspiración es de
aproximadamente -5 c m H20, que
es la magnitud de la aspiración
necesaria para mantener los
pulmones expandidos hasta su nivel
de reposo.
 Durante la inspiración normal, la
expansión de la caja torácica tira
hacia fuera de los pulmones con
más fuerza y genera una presión
más negativa, hasta un promedio de
aproximadamente -7,5 cm H20.
Estas relaciones entre la presión
pleural y las modificaciones del
volumen pulmonar se muestran en la
figura, en la que la parte inferior
representa la negatividad creciente
de la presión pleural desde - 5 hasta
-7,5 durante la inspiración y la parte
superior un aumento del volumen
pulmonar de 0,5 l.
 Durante la espiración, se produce
esencialmente una inversión de
estos fenómenos.
 Es la presión del aire que hay en el
interior de los alvéolos pulmonares.
 Cuando la glotis está abierta y no
hay flujo de aire hacia el interior ni el
exterior de los pulmones, las
presiones en todas las partes del
árbol respiratorio, hasta los alvéolos,
son iguales a la presión atmosférica,
que se considera que es la presión
de referencia cero en las vías aéreas
(es decir, presión de Ocm H20 ).
 Para que se produzca un
movimiento de entrada de aire hacia
los alvéolos durante la inspiración, la
presión en los alvéolos debe
disminuir hasta un valor ligeramente
inferior a la presión atmosférica
(debajo de cero).
 La segunda curva (denominada
«presión alveolar») de la figura
muestra que durante la inspiración
normal la presión alveolar disminuye
hasta aproximadamente – 1 c m
H2O. Esta ligera presión negativa es
suficiente para arrastrar 0,5 l de aire
hacia los pulmones en los 2 s
necesarios para una inspiración
tranquila normal.
 Durante la espiración se producen
presiones contrarias: la presión
alveolar aumenta hasta
aproximadamente + 1cm H20, lo que
fuerza la salida del 0,5 l de aire
inspirado desde los pulmones
durante los 2 a 3 s de la espiración.

PRESIÓN TRANSPULMONAR
 Es la diferencia entre la presión que hay en el interior de los
alvéolos y la que hay en las superficies externas de los
pulmones.
 Es una medida de las fuerzas elásticas de los pulmones que
tienden a colapsarlos en todos los momentos de la
respiración, denominadas presión de retroceso.
DISTENSIBILIDAD DE LOS PULMONES

El volumen que se expanden los pulmones por cada aumento unitario de

presión transpulmonar (si se da tiempo suficiente para alcanzar el equilibrio) se
denomina distensibilidad pulmonar. La distensibilidad pulmonar total de los dos
pulmones en conjunto en el ser humano adulto normal es en promedio de
aproximadamente 200 ml de aire por cada cm H20 de presión transpulmonar.
Es decir, cada vez que la presión transpulmonar aumenta 1 cm H20, el
volumen pulmonar, después de 10 a 20 s, se expande 200 ml.

Diagrama de distensibilidad de los pulmones.

En la figura cada una de las curvas se registra modificando la presión

transpulmonar en escalones pequeños y permitiendo que el volumen pulmonar
llegue a un nivel estable entre escalones sucesivos. Las dos curvas se
denominan, respectivamente, la curva de distensibilidad inspiratoria y la curva
de distensibilidad espiratoria y todo el diagrama se denomina diagrama de
distensibilidad de los pulmones. Las características del diagrama de
distensibilidad están determinadas por las fuerzas elásticas de los pulmones.
Estas se pueden dividir en dos partes:

1) Fuerzas elásticas del tejido pulmonar en sí mismo.

2) Fuerzas elásticas producidas por la tensión superficial del líquido que
tapiza las paredes internas de los alvéolos y de otros espacios aéreos
pulmonares.

Las fuerzas elásticas del tejido pulmonar están determinadas principalmente

por las fibras de elastina y colágeno que están entrelazadas entre sí en el
parénquima pulmonar. En los pulmones desinflados estas fibras están en un
estado contraído elásticamente y torsionado; después, cuando los pulmones se
expanden las fibras se distienden y se desenredan, alargándose de esta
manera y ejerciendo incluso más fuerza elástica. Las fuerzas elásticas que
produce la tensión superficial son mucho más complejas. El significado de la
tensión superficial se muestra en la figura que compara el diagrama de
distensibilidad de los pulmones cuando están llenos de solución salina y
cuando están llenos de aire.

Cuando los pulmones están llenos de aire hay una superficie de contacto entre
el líquido alveolar y el aire de los alvéolos. En el caso de los pulmones llenos
de solución salina no hay superficie de contacto aire-líquido; por tanto, no está
presente el efecto de la tensión superficial, y en el pulmón lleno de solución
salina sólo actúan las fuerzas elásticas tisulares. Obsérvese que las presiones
transpleurales necesarias para expandir los pulmones llenos de aire son
aproximadamente tres veces mayores que las que son necesarias para
expandir los pulmones llenos de solución salina. Así, se puede concluir que las
fuerzas elásticas tisulares que tienden a producir el colapso del pulmón lleno de
aire representan sólo aproximadamente un tercio de la elasticidad pulmonar
total, mientras que las fuerzas de tensión superficial líquido-aire de los alvéolos
representan aproximadamente dos tercios. Las fuerzas elásticas de la tensión
superficial líquido-aire de los pulmones también aumentan mucho cuando no
está presente en el líquido alveolar la sustancia denominada surfactante.

VOLÚMENES Y CAPACIDADES PULMONARES

REGISTRO DE LAS VARIACIONES DEL VOLUMEN PULMONAR:

ESPIROMETRÍA

La ventilación pulmonar puede estudiarse registrando el movimiento del

volumen del aire que entra y sale de los pulmones, un método que se
denomina espirometría. Está formado por un tambor invertido sobre una
cámara de agua, con el tambor equilibrado por un peso. En el tambor hay un
gas respiratorio, habitualmente aire u oxígeno; un tubo conecta la boca con la
cámara de gas. Cuando se respira hacia el interior y el exterior de la cámara, el
tambor se eleva y desciende, y se hace un registro adecuado en una hoja de
papel en movimiento.

La figura muestra un espirograma que indica los cambios del volumen

pulmonar en diferentes condiciones de respiración. Para facilitar la descripción
de los acontecimientos de la ventilación pulmonar, el aire de los pulmones se
ha subdividido en este diagrama en cuatro volúmenes y cuatro capacidades,
que son el promedio de un varón adulto joven. Volúmenes pulmonares A la
izquierda se presentan cuatro volúmenes pulmonares que, cuando se suman,
son iguales al volumen máximo al que se pueden expandir los pulmones. El
significado de cada uno de estos volúmenes es el siguiente:

1. El volumen corriente es el volumen de aire que se inspira o se espira en

cada respiración normal; es igual a aproximadamente 500 ml en el varón
adulto.
2. El volumen de reserva inspiratoria es el volumen adicional de aire que se
puede inspirar desde un volumen corriente normal y por encima del
mismo cuando la persona inspira con una fuerza plena; habitualmente
es igual a aproximadamente 3.000 ml.
3. El volumen de reserva espiratoria es el volumen adicional máximo de
aire que se puede espirar mediante una espiración forzada después del
final de una espiración a volumen corriente normal; normalmente es
igual a aproximadamente 1.100 ml.
4. El volumen residual es el volumen de aire que queda en los pulmones
después de la espiración más forzada; este volumen es en promedio de
aproximadamente 1.200 ml.
 CAPACIDADES PULMONARES
CAPACIDAD CAPACIDAD
CAPACIDAD
RESIDUAL CAPACIDAD VITAL PULMONAR
INSPIRATORIA
FUNCIONAL TOTAL
-Es igual al - Es igual al - Es igual al - Es el volumen
volumen corriente volumen de reserva volumen de reserva máximo al que se
más el volumen de espiratoria más el inspiratoria más el pueden expandir
reserva inspiratoria. volumen residual. volumen corriente los pulmones con el
más el volumen de máximo esfuerzo
- Esta es la - Es la cantidad de reserva espiratoria. posible
cantidad de aire aire que queda en (aproximadamente
(aproximadamente los pulmones al - Es la cantidad 5.800 mi).
3.500 mi) que una final de una máxima de aire que - Es igual a la
persona puede espiración normal puede expulsar una capacidad vital más
inspirar, (aproximadamente persona desde los el volumen residual.
comenzando en el 2.300 mi). pulmones después
nivel espiratorio de llenar antes los
normal y pulmones hasta su
distendiendo los máxima dimensión
pulmones hasta la y después
máxima cantidad. espirando la
máxima cantidad
(aproximadamente
4.600 mi).
Todos los volúmenes y capacidades pulmonares son aproximadamente un 20-25%
menores en mujeres que en varones, y son mayores en personas de constitución
grande y atléticas que en personas de constitución pequeña y asténicas.

Determinación de la capacidad residual funcional, el volumen residual y la

capacidad pulmonar total: método de dilución de helio

La capacidad residual funcional (CRF), que es el volumen de aire que queda en

los pulmones al final de una espiración normal, es importante en la función
pulmonar. Como su valor se altera mucho en algunos tipos de enfermedad
pulmonar, con frecuencia es deseable medir esta capacidad. No se puede
utilizar de manera directa el espirómetro para medir la capacidad residual
funcional porque el aire del volumen residual de los pulmones no se puede
espirar hacia el espirómetro, y este volumen constituye aproximadamente la
mitad de la capacidad residual funcional. Para medir la capacidad residual
funcional se debe utilizar el espirómetro de manera indirecta, habitualmente por
medio de un método de dilución de helio, como se señala a continuación.

Se llena un espirómetro de volumen conocido con aire mezclado con helio a

una concentración conocida. Antes de respirar del espirómetro la persona hace
una espiración normal. Al final de esta espiración, el volumen que queda en los
pulmones es igual a la capacidad residual funcional. En este punto el paciente
comienza inmediatamente a respirar desde el espirómetro, y los gases del
espirómetro se mezclan con los gases de los pulmones.

En consecuencia, el helio es diluido por los gases de la capacidad residual

funcional, y se puede calcular el volumen de la capacidad residual funcional a
partir del grado de dilución del helio, utilizando la fórmula siguiente:

Donde CRF es la capacidad residual funcional, CiHe es la concentración inicial

de helio en el espirómetro, CfHe es la concentración final de helio en el
espirómetro y ViEsplr es el volumen inicial del espirómetro.

Una vez que se ha determinado la CRF, se puede determinar el volumen

residual (VR) restando el volumen de reserva espiratoria (VRE), que se mide
mediante la espirometría normal, de la CRF. También se puede determinar la
capacidad pulmonar total (CPT) sumando la capacidad inspiratoria (CI) a la
CRF. Es decir:

El volumen respiratorio minuto equivale a la frecuencia respiratoria

multiplicada por el volumen corriente.

El volumen respiratorio minuto es la cantidad total de aire nuevo que pasa

hacia las vías respiratorias en cada minuto; es igual al volumen corriente
multiplicado por la frecuencia respiratoria por minuto.

El volumen corriente normal es de aproximadamente 500 ml y la frecuencia

respiratoria normal es de aproximadamente 12 respiraciones por minuto. Por
tanto, el volumen respiratorio minuto es en promedio de aproximadamente 6
l/min. Una persona puede vivir durante un período breve con un volumen
respiratorio minuto de tan sólo 1,5 l/min y una frecuencia respiratoria de sólo 2
a 4 respiraciones por minuto.

La frecuencia respiratoria aumenta de manera ocasional a 40 a 50 por minuto,

y el volumen corriente se puede hacer tan grande como la capacidad vital,
aproximadamente 4.600 ml en un varón adulto joven. Esto puede dar un
volumen respiratorio minuto mayor de 200 l/min, o más de 30 veces el valor
normal. La mayor parte de las personas no puede mantener más de la mitad a
dos tercios de estos valores durante más de un minuto.
VENTILACIÓN ALVEOLAR

En último término, la función de la ventilación pulmonar es renovar

continuamente el aire de las zonas de intercambio gaseoso de los pulmones,
en las que el aire está próximo a la sangre pulmonar. Estas zonas incluyen los
alvéolos, los sacos alveolares, los conductos alveolares y los bronquíolos
respiratorios. La velocidad a la que llega a estas zonas el aire nuevo se
denomina ventilación alveolar.

“Espacio muerto” y su efecto sobre la ventilación alveolar

Parte del aire que respira una persona nunca llega a las zonas de intercambio
gaseoso, sino que simplemente llena las vías aéreas en las que no se produce
intercambio gaseoso, como la nariz, la faringe y la tráquea. Este aire se
denomina aire del espacio muerto, porque no es útil para el intercambio
gaseoso.

Durante la espiración se expulsa primero el aire del espacio muerto, antes de

que el aire procedente de los alvéolos llegue a la atmósfera. Por tanto, el
espacio muerto es muy desventajoso para retirar los gases espiratorios de los
pulmones.

Medición del volumen del espacio muerto. En el gráfico de la figura se

presenta un método sencillo para medir el volumen del espacio muerto.
Cuando se hace esta medición, el paciente realiza súbitamente una respiración
profunda de oxígeno. Esto llena todo el espacio muerto de oxígeno puro. Parte
del oxígeno también se mezcla con el aire alveolar, aunque no sustituye
completamente a este aire. Después la persona espira a través de un medidor
de nitrógeno que registra rápidamente, y que hace el registro que se muestra
en la figura. La primera porción del aire espirado procede de las regiones del
espacio muerto de las vías aéreas respiratorias, en las que el aire ha sido
sustituido completamente por oxígeno.

Por tanto, en la primera fase del registro sólo aparece oxígeno, y la

concentración de nitrógeno es cero. Después, cuando el aire alveolar comienza
a llegar al medidor de nitrógeno, la concentración de nitrógeno aumenta
rápidamente porque el aire alveolar que contiene grandes cantidades de
nitrógeno comienza a mezclarse con el aire del espacio muerto. Después de
que se haya espirado aún más aire ya se ha eliminado todo el aire del espacio
muerto de las vías aéreas, y sólo queda aire alveolar. Por tanto, la
concentración de nitrógeno que se registra alcanza una concentración de
meseta igual a su concentración en los alvéolos, como se muestra a la derecha
de la figura. Pensándolo un poco el estudiante puede ver que la zona gris
representa el aire que no tiene nitrógeno en su interior; esta área es una
medida del volumen del aire del espacio muerto. Para una cuantificación exacta
se utiliza la siguiente ecuación:

Donde VM es el aire del espacio muerto y VE es el volumen total de aire espirado

Volumen normal del espacio muerto. El aire normal del espacio muerto de un
varón adulto joven es de aproximadamente 150 ml. Este valor aumenta
ligeramente con la edad.

Espacio muerto anatómico frente a fisiológico. El método que se acaba de

describir para medir el espacio muerto mide el volumen de todo el espacio del
sistema respiratorio distinto a los alvéolos y las demás zonas de intercambio
gaseoso que se relacionan con ellos; este espacio se denomina espacio
muerto anatómico. De manera ocasional alguna de los propios alvéolos no son
funcionales o son funcionales sólo parcialmente debido a que el flujo sanguíneo
que atraviesa los capilares pulmonares adyacentes es nulo o escaso. Por tanto,
desde un punto de vista funcional también se debe considerar que estos
alvéolos forman parte del espacio muerto.

Cuando se incluye el espacio muerto alveolar en la medición total del espacio

muerto se denomina espacio muerto fisiológico, para distinguirlo del espacio
muerto anatómico. En una persona normal los espacios muertos anatómico y
fisiológico son casi iguales porque en el pulmón normal todos los alvéolos son
funcionales, pero en una persona que tiene alvéolos funcionales parcialmente o
no funcionales en algunas partes de los pulmones el espacio muerto fisiológico
puede ser hasta 10 veces mayor que el volumen del espacio muerto
anatómico, o l a 2l.

Frecuencia de la ventilación alveolar

La ventilación alveolar por minuto es el volumen total de aire nuevo que entra
en los alvéolos y zonas adyacentes de intercambio gaseoso cada minuto. Es
igual a la frecuencia respiratoria multiplicada por la cantidad de aire nuevo que
entra en estas zonas con cada respiración.

Donde VA es el volumen de la
ventilación alveolar por minuto, Frec es la frecuencia de la respiración por
minuto, Vc es el volumen corriente y VM es el espacio muerto fisiológico.

Así, con un volumen corriente normal de 500 ml, un espacio muerto normal de
150 ml y una frecuencia respiratoria de 12 respiraciones por minuto, la
ventilación alveolar es igual a 12 x (500 - 150), o 4.200ml/min. La ventilación
alveolar es uno de los principales factores que determinan las concentraciones
de oxígeno y dióxido de carbono en los alvéolos.

ENFERMEDADES RESTRICTIVAS PULMONARES

El patrón ventilatorio restrictivo se define como la disminución de la Capacidad

Vital (CV), lo cual es reflejo de una limitación en la excursión torácica durante la
respiración

Se caracteriza por una disminución del volumen pulmonar causada por perdida
de la capacidad de distensión pulmonar, resección quirúrgica del parénquima
pulmonar o alteraciones que afectan a estructuras como la pleura, la pared
torácica y el diafragma, que junto con los pulmones, colaboran en el proceso de
la ventilación pulmonar. Las enfermedades restrictivas pulmonares, se
caracterizan por una diminución de la adaptabilidad pulmonar total y de los
volúmenes pulmonares, siendo normales las velocidades de flujo respiratorio;
ello implica un aumento del trabajo respiratorio típicamente superficial y rápido.
El VEF y la CVF se encuentran disminuidos.

El mecanismo fisiopatológico de estas alteraciones comienza con la

disminución de distensensibilidad pulmonar o con alguna anomalía en cualquier
estructura de la caja torácica. Se produce una disminución de la ventilación
alveolar. Los individuos afectados suelen presentar hipoxemia leve o
hipocapnia.

La preparación preoperatoria de los pacientes con enfermedad pulmonar

restrictiva incluye el conocimiento de la severidad de la enfermedad y el posible
tratamiento de los componentes reversibles de dicha enfermedad. La existencia
de una disnea que limita la actividad y que puede ser atribuida a la enfermedad
restrictiva pulmonar, es una indicación para realizar los test de función
pulmonar y la medición de los gases sanguíneos arteriales. En la valoración del
flujo aéreo restrictivo, el factor más valorable es la curva de flujo-volumen. El
paciente con alteración restrictiva de la función pulmonar muestra una
disminución del flujo- pico, una disminución de la capacidad pulmonar y del
volumen residual, en comparación de los sujetos normales. Una disminución de
la capacidad vital o un incremento de la PaCO2, sugiere que estos pacientes
tienen un riesgo elevado de desarrollar disfunción pulmonar exagerada durante
un periodo postoperatorio.

Los hallazgos característicos del patrón restrictivo son reducción de la

Capacidad Vital a valores inferiores del 80% del predicho para la talla, edad y
sexo; con poca o ninguna disminución en el flujo espiratorio y con preservación
relativa de la Ventilación Voluntaria Máxima (VVM)

Características principales:

 Reducción de la CV
  Flujos espiratorios
 Reducción de la distensibilidad
 Preservación de la VVM crónica
 Hiperventilación alveolar
 Incremento de la presión arterial
 Distribución anormal de gas inspirado
 Reducción de la DLCO
 Reducción de la CPT

La enfermedad restrictiva puede clasificarse en varios subgrupos dependiendo

de la localización del proceso patológico:

1) PARÉNQUIMA PULMONAR:
a. Granulomatosas
b. Neumonitis intersticiales
c. Neumoconiosis
d. Fibrosis pulmonares idiopáticas
e. Edema pulmonar cardiogénico
f. Síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto

2) EXTRAPARENQUIMATOSAS:
a. Neuromusculares
 Parálisis diafragmática
 Miastenia gravis
 Síndrome de Landry Guillain Barré
 Distrofias musculares
 Lesiones de columna Vertebral

b. Pared torácica
 Cifoescoliosis
 Trauma costal estemal
 Espondilitis anquilosante

c. Pleurales
 Neumotórax
 Hidrotórax
 Fibrotórax
 Hemotórax

d. Lesiones que ocupan espacio

 Quistes
 Tumores

e. Otras
 Embarazo
 Peritonitis
 Ascitis
 Obesidad
 Postoperatorio de cirugía de tórax o abdomen alto
La forma restrictiva parenquimatosa puede diferenciarse de la
extraparenquimatosa, por la evaluación clínica y radiológica; fisiológicamente la
primera se caracteriza por reducción de la capacidad de Difusión de CO
(DLCO), tener disminución de la CV, Capacidad Pulmonar Total (CPT) y del
Volumen Residual (VR).

Por otra parte, los pacientes con trastornos restrictivos pulmonares tienen
distribución desigual de la ventilación, hiperinflación alveolar crónica y aumento
de la Diferencia alvéolo arterial (P (A-a) O2.

La curva de presión volumen permite calcular la presión transpulmonar

(diferencia de la presión alveolar y presión pleural, la primera estimada con la
presión en la boca con la glotis abierta y la segunda tomada en el esófago), y
así determinar la presión de retroceso elástico pulmonar. En los desórdenes
restrictivos pulmonares hay incremento de la presión de retroceso elástico por
la fibrosis. De tal forma, la curva presión volumen permite diferenciar si el daño
es parenquimatoso o extraparenquimatoso.

Los patrones extraparenquimatosos puede a su vez clasificarse de acuerdo con

la existencia de disfunción inspiratoria o disfunción inspiratoria/ espiratoria. En
la primera, hay reducción de la CPT pero se conserva el VR y los flujos
espiratorios, tal es el caso de las anormalidades de la pared del tórax. En los
segundos hay alteración en ambas fases del ciclo respiratorio, y no es posible
espirar hasta el VR por presencia de debilidad muscular o por pared
anormalmente rígida en valores cercanos a la Capacidad residual funcional
(CRF), de este modo, la relación de VEFI/CVF es variable y el valor absoluto
de VEFI dependerá de la potencia que generen los músculos espiratorios (es
obvio que las fuerzas de retroceso elástico de la pared están alteradas y la
espiración es un proceso activo en estas situaciones).

Los trastornos restrictivos pulmonares a considerar para efectos de la presente

revisión son aquellos parenquimatosos, es decir excluyen todas las
enfermedades extraparenquimatosas. Este grupo se caracteriza por ser
heterogéneo y estar compuesto por más de 180 causas, pero el denominador
común es la lesión de la pared alveolar y perialveolar, no son malignas
histológicamente y su etiología infecciosa no está claramente establecida. Su
curso clínico es insidioso y progresivo y tienen repercusión cardiovascular
importante. Su clasificación es difícil pero pueden agruparse según si se
conoce la causa desencadenante o no, en fibrosis intersticiales de etiología
conocida y desconocida. A su vez, cada uno de estos grupos se subclasifica de
acuerdo a la presencia o ausencia de granulomas y de la localización de estos
en el intersticio o en vasos.

FISIOLOGIA EN LAS ENFERMEDADES PULMONARES RESTRICITIVAS

La clasificación de las enfermedades pulmonares en restrictivas y obstructivas
es artificial y a menudo conlleva a errores. Algunos autores piensan que no
todas las enfermedades intersticiales son restrictivas, porque entonces habría
que excluir aquellas en las cuales existen lesiones patológicas en el intersticio
pero conservan los volúmenes y capacidades pulmonares e incluso no podrían
incluirse las que cursan alteración obstructiva asociada. De tal forma, se hará
referencia únicamente a aquellas enfermedades intersticiales con disminución
de la Capacidad Vital.

Las enfermedades restrictivas pueden ser:

 Agudas como prototipo está el síndrome de dificultad respiratoria aguda

del adulto (SDRAA)
 Crónicas, como prototipo la Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa
(EPID).

Existen diferencias fisiológicas claras entre ambos grupos y las estrategias de

manejo ventilatorio dependen de las alteraciones fisiopatológicas y no del tipo
de enfermedad ni de su etiología. Para efectos terapéuticos, el manejo de
respiración artificial se hace con base en las alteraciones de la mecánica
ventilatoria y de la transferencia gaseosa. Es así como el análisis de la
fisiopatología se puede dividir en las anormalidades del SDRAA y
anormalidades fisiopatológicas de las EPID.

La EPID tiene las siguientes alteraciones fisiológicas:

- Reducción de la capacidad pulmonar total, capacidad vital, volumen

residual y volumen corriente.
- Disminución de la distensibilidad estática e incremento de la presión de
retroceso elástico, es decir de la presión transpulmonar.
- Incremento de los flujos periféricos como el Flujo espiratorio forzado en
el 25- 75% de la CVF en especial cuando hay VR reducido y la relación
de VEFl/CVF se aumenta.
- La DLCO por lo general tiene un valor inferior al 50% del predicho y al
relacionar DLCO/VA hay reducción.
- El intercambio gaseoso está alterado por desequilibrio de la relación
ventilación/ perfusión con incremento del gradiente PEC02 -PaC02
incremento del espacio muerto fisiológico VD/VT y de la diferencia
alveolo-arterial.
- Los estudios con agregados de albúmina marcada han demostrado que
en estos pacientes el valor de cortocircuito es normal.
- No hay anormalidades de la ventilación regional.
- Hay hipoxemia y desaturación con aumento de la P(A-a)O2 en el
ejercicio la reducción de la PaC02 es proporcional a cada litro de 02
tomado durante el mismo.
- El tiempo inspiratorio y el volumen corriente están reducidos. pero la
relación del tiempo inspiratorio/tiempo total (Ti/Tot) y la ventilación
 minuto son normales (la ventilación minuto se conserva a expensas de
aumento en la frecuencia respiratoria).
- Incremento de la frecuencia respiratoria directamente proporcional a la
elastancia.
- Aumento de la "precarga" de los músculos respiratorios y de la actividad
central del control de la ventilación.
- Desventaja mecánica de los músculos respiratorios por incrementos de
la elastancia.
- Las constantes de tiempo alveolares. corresponden al tiempo que
demora en evacuarse el 66% del gas residente en el alvéolo cuyos
valores normalmente son 0.42 s. son el producto de la resistencia por la
distensibilidad (o mejor resistencia sobre elastina); estarán en valores
muy bajos.
La razón es que hay disminución de la resistencia (la mayoría de estos
desórdenes cursa con flujos periféricos aumentados) y reducción de la
distensibilidad (aumento de la elastancia).

Las anormalidades fisiológicas del SDRA se pueden resumir así: En primer

lugar debe tenerse en cuenta que la importancia de un determinado
mecanismo en la génesis de las alteraciones fisiológicas, depende de la fase
en la cual se encuentre el SDRAA, conociendo que histopatológicamente
puede clasificarse en fase exudativa (24-96 hrs) proliferativa temprana (3-10
días) fase proliferativa tardía (7-10 días) y fase de fibrosis / remodelación que
puede extenderse hasta 3-4 semanas o más.

- Disminución de la Capacidad residual funcional medida por técnicas de

dilución del Helio o lavado de N2 hay reducción de la Capacidad Vital.
Los demás volúmenes y capacidades pulmonares requieren para su
medición de magnetometría o alguna forma de pletismografía que son
técnicas poco precisas variables y a menudo de difícil calibración y poca
aplicabilidad en pacientes críticos.
- Hay disminución del volumen corriente y aumento de la frecuencia
respiratoria.
- El pulmón del paciente con SDRA es heterogéneo y asimétrico en
cuanto a la severidad del compromiso y se puede simplificar y
considerar que está compuesto de dos compartimientos diferentes; uno
de ellos con elastancia y ventilación normal al aplicar presión y otro con
poca participación en el intercambio gaseoso por incremento de la
elastancia y ventilación deficiente.
- Los dos anteriores puntos llevan a hipoxemia por incremento del Qs/Qt.
- La resistencia global nativa está aumentado en el SDRA la
conductancia está disminuida. sin embargo depende del volumen
pulmonar (conductancia específica). Gran parte de la resistencia
incrementada se debe al tubo endotraqueal, válvula espiratoria,
traqueobronquitis o broncoespasmo asociado.
 - En las fases tempranas de la enfermedad al aplicar presiones modestas
puede haber cambio en el comportamiento de las unidades de
ventilación y elastancia normal con las alteradas.
- La curva de presión volumen en las fases iniciales es de contorno
bifásico con histéresis marcada. a medida que progresa la enfermedad
se notan menos estos cambios.
- La distensibilidad estática global está disminuida y esto es resultado de
la contribución de los diferentes segmentos pulmonares.
- La constante de tiempo varía de acuerdo con el incremento de la
resistencia y disminución de la distensibilidad.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL ADULTO (SDRA)

Se dice que hay insuficiencia pulmonar, o falla respiratoria, cuando el sistema

respiratorio se hace incapaz de mantener el intercambio gaseoso que es
necesario para una actividad vital normal. Tal incapacidad puede ser
ocasionada por alteraciones del pulmón o de la pared torácica, o también por
los mecanismos neurológicos de control de la ventilación. Otros estados
patológicos del corazón, de la circulación pulmonar o sistémica y de los
sistemas de transporte del oxígeno a los capilares, también pueden jugar papel
de importancia en el desarrollo de la falla respiratoria.

La insuficiencia pulmonar o falla respiratoria en sus grados extremos es

consecuencia de una lesión pulmonar aguda, LPA, o del síndrome de dificultad
respiratoria del adulto (SDRA). Considerable progreso ha sido logrado en los
últimos años sobre el entendimiento de la LPA y su más severa variante, el
SDRA.
La diferencia entre lesión pulmonar aguda (LPA) y síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) se relaciona con la magnitud de la hipoxemia. En los
pacientes con lesión pulmonar aguda la relación PaO2 -FiO2 es menor de 300,
y con síndrome de dificultad respiratoria aguda es mayor de 200. El complejo
LPA-SDRA puede ser primario o secundario; el primario ocurre cuando el factor
desencadenante es pulmonar (neumonía, contusión pulmonar o
broncoaspiración) y el secundario o extrapulmonar aparece cuando el
disparador no tiene origen pulmonar (principalmente por sepsis; otras causas
incluyen traumatismos, pancreatitis, quemaduras, etc.). De acuerdo con
diferentes estudios, el primario o pulmonar es el más frecuente, pues afecta de
55 a 75% de los casos.

Definición

En 1967 Ashbaugh y sus colaboradores5 describieron una nueva enfermedad

distinguida por hipoxemia resistente al tratamiento, taquipnea, disminución de
la distensibilidad pulmonar y detección de infiltrados difusos en la radiografía de
tórax. A partir de este concepto se han sugerido diferentes definiciones para
abordar el mismo problema clínico-fisiopatológico, con la finalidad de unificar
criterios y establecer el diagnóstico y estrategia de tratamiento adecuados.
En 1988 Murray y su grupo propusieron el Score de lesión pulmonar, que
evalúa el grado de hipoxemia, nivel de presión positiva al final de la espiración
(PPFE), distensibilidad pulmonar y extensión de los infiltrados pulmonares en la
radiografía de tórax; sin embargo, no se validó satisfactoriamente, tuvo poca
repercusión y dejó de utilizarse para la evaluación y el estudio de los pacientes
con lesión pulmonar aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda.
La escala de Murray o Murray Lung Injury Score Sistems (LISS) comprende 4
variables clínicas que son:

1) El número de cuadrantes comprometidos en la radiografía de tórax

2) El grado de hipoxemia (PaO2/ FiO2)
3) El nivel de PEEP utilizado
4) La compliance pulmonar.

Aunque esta escala ha sido y sigue siendo utilizada en estudios de SDRA, no

ha sido validada y no tiene valor pronóstico. Por otro lado, esta escala no es
específica para SDRA, por cuanto, pacientes con edema pulmonar
cardiogénico, hemorragia alveolar difusa o atelectasias moderadas y
sobrecarga de volumen pueden cumplir los criterios de Murray y ser
identificados erróneamente como SDRA.

DEFINICIÓN DE SDRA DEL CONSENSO AMERICANO-EUROPEO

En 1994 el Consenso Americano-Europeo estableció una nueva definición,

para que los clínicos e investigadores unificaran criterios al evaluar la gravedad
de la lesión pulmonar, facilitar el desarrollo de estudios clínicos mediante la
práctica homogénea e identificar a los pacientes que pudieran beneficiarse de
las diferentes terapias. Esta definición consistió en criterios clínicos,
gasométricos y radiográficos.

• Hipoxemia grave de manifestación aguda.

• Infiltrados pulmonares bilaterales.
• Sin evidencia de hipertensión de la aurícula izquierda
• PaO2 -FiO2 menor de 300 en pacientes con lesión pulmonar aguda.
• PaO2 -FiO2 menor de 200 en pacientes con síndrome de dificultad
respiratoria aguda.
• Presión capilar pulmonar o presión de enclavamiento menor de 18
mmHg.

Sin embargo, a pesar de ser una definición sencilla de aplicar, presenta ciertas
limitaciones, ya que no tiene en cuenta variables relevantes, como la modalidad
ventilatoria o la PEEP, que pueden ambas influir significativamente en la
oxigenación.

Por ello, está siendo sustituida en la actualidad por otras técnicas alternativas
para la monitorización de parámetros hemodinámicos, con menos efectos
secundarios. La definición de la CAEC se ha aplicado en el ámbito clínico y de
investigación desde su publicación en 1994, y ha permitido avanzar en el
conocimiento del SDRA. Sin embargo, después de 18 años de estudios, han
surgido una serie de aspectos que ponen en duda los criterios diagnósticos,
como son la falta de criterios explícitos para definir la sensibilidad de la
PaO2/FiO2 a diferentes parámetros del ventilador o la escasa objetividad
interobservador de la interpretación de la radiografía de tórax. Por estas
razones, la SEMCI convocó en 2011 a un equipo internacional de expertos en
Berlín, para revisar la definición SDRA, con el aval de la STA y la SEMCI7. El
objetivo de la definición de Berlín no es emplearla como pronóstico, sino
mejorar la coherencia entre la investigación y la práctica clínica8, y aumentar la
capacidad predictiva de mortalidad.
Las principales aportaciones de la definición de Berlín son:

• Se elimina el concepto de LPA y se sustituye por SDRA leve. Se

diferencian 3 niveles de gravedad (leve, moderado o grave), en
función de la relación PaO2/FiO2, empleando para ello una PEEP
mínima de 5 cmH2O para el grado leve y 10 cmH2O para el grave:
leve: PaO2/FiO2 < 300; moderada: PaO2/FiO2 < 200; grave:
PaO2/FiO2 < 100.
• Se especifica que el inicio debe ser dentro de la primera semana
posterior a un factor de riesgo clínico, el empeoramiento de síntomas
respiratorios preexistentes o la aparición de clínica respiratoria.
• Se mantiene como criterio diagnóstico la aparición de infiltrados
bilaterales en la radiografía de tórax, pero estos también pueden ser
demostrados por TAC torácica.
• Dada la disminución en la utilización de los catéteres de la arteria
pulmonar debido a las razones anteriormente mencionadas, y dado
que el edema hidrostático secundario a insuficiencia cardíaca o
sobrecarga de líquidos puede coexistir con el SDRA, se ha suprimido
el criterio de la PCP de la definición. Si no existen claros factores de
riesgo de SDRA se debe realizar alguna evaluación objetiva (ej.
Ecocardiografía) para descartar la posibilidad de edema hidrostático.

FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO DEL ADULTO

(ARDS)

Se debe tener en cuenta que la importancia de un determinado mecanismo en

la génesis de las alteraciones fisiológicas, depende de la fase en la cual se
encuentre el ARDS conociendo que histopatológicamente puede clasificarse en
fase exudativa, fase proliferativa temprana, fase proliferativa tardía y fase de
fibrosis/remodelación.

Intercambio gaseoso normal

Para un mejor conocimiento de la fisiopatología del síndrome de distrés

respiratorio agudo (SDRA) es conveniente recordar someramente las nociones
básicas del intercambio gaseoso en condiciones normales. Hay que recordar
que el intercambio de gases se produce gracias al acoplamiento entre la
ventilación y la perfusión. El intercambio gaseoso ocurre en la región alveolar,
que en el pulmón adulto contiene más de 100 millones de capilares dispuestos
en una red tridimensional. La unidad alveolo-capilar consiste en el endotelio
capilar con su membrana basal, el espacio intersticial y el epitelio alveolar con
su membrana basal. De esta forma, la barrera alveolo-capilar que separa el
espacio aéreo de la sangre capilar es de sólo 0,5 micras de grosor, lo que
permite un eficiente intercambio gaseoso, siempre que la ventilación sea
adecuada.

En reposo, la ventilación alveolar, es decir, la ventilación minuto menos la

ventilación del espacio muerto, es de aproximadamente 5 l/minuto, que también
es aproximadamente el valor del gasto cardíaco. Dado que todo el gasto
cardíaco pasa por los pulmones, la relación entre ventilación y perfusión (V/Q)
del sistema cardiopulmonar global es aproximadamente 1. Localmente, no
obstante, los cocientes V/Q varían considerablemente debido al efecto
hidrostático y a diferencias intrarregionales de la distribución del flujo
sanguíneo. Esta heterogeneidad de los cocientes V/Q aumenta con la edad y
durante las afectaciones pulmonares, ya sea por dispersión de la ventilación,
de la perfusión, o de ambas. Las áreas de elevado cociente V/Q causan
ventilación ineficaz, que en su extremo máximo (cuando tiende a infinito) se
denomina efecto espacio muerto. Las áreas de V/Q bajo, que en su extremo
máximo o cero se denomina efecto shunt, causan hipoxemia debido a la
perfusión de zonas mal o nada ventilada.

En condiciones normales, la mínima cantidad de unidades con cocientes V/Q

alejados de la unidad no llega a alterar el efecto mayoritario de las unidades
normales y, por ello, se acepta que el V/Q global es de 1.

En situación de ejercicio, el aumento de la ventilación va ajustado al aumento

del gasto cardíaco, de manera que el cociente V/Q se mantiene. Dado que la
capacidad de aumento de la ventilación es mucho mayor que la capacidad de
aumento del gasto cardíaco, cualquier disminución del V/Q debe atribuirse a
afectación directa del sistema respiratorio y no a un aumento aislado del gasto
cardíaco, como podría sospecharse en caso de fiebre, agitación o tirotoxicosis.
El siguiente paso en el diagnóstico radicará en separar las causas de
disminución de la ventilación (sedantes, encefalopatía, etc.) de las causas
intrapulmonares que ocasionan V/Q reducidos a pesar de ventilación minuto
correcta.

Dado que la mayor parte de la información sobre la alteración del intercambio

gaseoso se obtiene de la gasometría arterial, es conveniente recordar los
factores extrapulmonares que pueden ocasionar hipoxemia, hipo o hipercapnia.
La disminución de la ventilación alveolar debida al dolor ocasionado por la
inspiración es frecuente en pacientes traumáticos y/o postoperados de tórax y
abdomen. También el fallo cardíaco severo ocasiona hipoxemia de causa no
pulmonar debido a que la saturación de oxígeno de la sangre venosa que llega
a los pulmones es extraordinariamente baja, y magnifica el efecto del shunt
fisiológico. También podemos observar efecto shunt en aquellos casos en que
exista un cortocircuito arteriovenoso intracardíaco o periférico, como en las
fístulas arteriovenosas de los pacientes en diálisis crónica. Por el contrario, las
situaciones que conllevan un aumento del volumen minuto desproporcionado
(fiebre elevada, ansiedad, etc.) provocan disminuciones de la presión parcial de
CO2 (PaCO2) que no representan una alteración V/Q.

Alteraciones del intercambio gaseoso en el SDRA

El SDRA, como ya ha sido descrito, consiste en un cuadro de edema pulmonar

por aumento de la permeabilidad. De esta forma, la alteración inicial consistirá
en la ocupación alveolar por edema rico en proteínas, lo que reducirá la
superficie alveolar disponible para el intercambio gaseoso, es decir, conllevará
un aumento de las áreas con pobre o nula relación V/Q. Ante esta alteración y
la hipoxemia acompañante, el sistema respiratorio responde con un aumento
de la ventilación minuto. No obstante, debido a la ocupación física de los
alveolos, este aumento de la ventilación se dirige a las zonas ya previamente
aireadas, de forma que sólo consigue hiperventilar zonas preservadas, sin
modificar las zonas con efecto shunt. Por ello, la gasometría mostrará
hipoxemia, con hipocapnia y alcalosis en esta fase inicial.

No obstante, debe recordarse que el SDRA es un síndrome que sólo traduce

una lesión sobre el pulmón de una afectación próxima (en el caso del SDRA de
causa pulmonar) o a distancia (en el SDRA de causa extrapulmonar). En casi
todos ellos el cuadro fisiopatológico acompañante es un síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS) y, por ello, interfieren en la evaluación del
intercambio gaseoso todos los motivos extrapulmonares recientemente
revisados. El factor más importante es el aumento del gasto cardíaco que, en el
SDRA, aumenta la perfusión de las zonas no ventiladas, al tiempo que recluta
capilares previamente cerrados, con lo que frecuentemente empeora el efecto
shunt y la hipoxemia. Por otra parte, si coexiste hipoperfusión periférica por la
sepsis, la saturación venosa central de oxígeno (SvO2) puede ser baja, con lo
que la sangre no oxigenada a su paso por el pulmón estará aún más hipóxica y
contribuirá a una mayor hipoxemia de la sangre arterial. Los mediadores
inflamatorios liberados durante el SIRS pueden afectar de forma muy diversa al
intercambio gaseoso: mientras que unos producen broncoconstricción que
aumentará las desigualdades V/Q, otros producen vasoconstricción pulmonar
que aumentará la velocidad del flujo sanguíneo a través de los pulmones, con
reducción del tiempo para el intercambio de gases en el alveolo. Si esta
vasoconstricción pulmonar afecta mayoritariamente al esfínter precapilar, se
reducirá el aflujo sanguíneo pulmonar, lo que podría reducir la producción de
edema pulmonar. Aquellos mediadores que afecten mayoritariamente el
esfínter postcapilar conllevarán una mayor estasis capilar pulmonar, con
aumento de la presión capilar y del edema pulmonar. Por último, si la
vasoconstricción pulmonar llega a ser severa encontraremos fallo ventricular
derecho por cor pulmonale agudo, y puede agravarse el deterioro de la SvO2 y
su efecto secundario sobre la hipoxemia.

A medida que el SDRA progresa, se producen fenómenos vasculares que

afectan de forma diferente al intercambio gaseoso. Por una parte, las zonas
mal ventiladas por la ocupación alveolar reaccionan a la hipoxia local con
vasoconstricción localizada, reduciendo el aporte de flujo sanguíneo a estas
zonas y redirigiéndolo hacia las zonas bien ventiladas. Algo más tarde, ocurren
fenómenos de microtrombosis de pequeños vasos pulmonares que producen
zonas de espacio muerto de forma parcheada y que aumentan los
desequilibrios V/Q. Esto explicaría la frecuente evolución hacia un estado de
hipercapnia progresiva a pesar del aumento progresivo de la ventilación minuto
con el ventilador en las fases finales de muchos casos letales de SDRA.

Un factor adicional en el empeoramiento del intercambio gaseoso progresivo

del SDRA es la formación de atelectasias en las zonas declives. Éstas se ven
favorecidas por el decúbito supino prolongado, la sedación profunda con o sin
parálisis muscular, la ausencia de contracción activa diafragmática y, por
último, la reabsorción del gas inspirado cuando se emplean concentraciones
elevadas de oxígeno, lo que se conoce como atelectasias por
desnitrogenización. Estas zonas de muy bajo o nulo V/Q se añaden a las que
existen, configurando el cuadro de hipoxemia refractaria al aumento del
oxígeno inspirado.

Aunque la gravedad del shunt ha sido el marcador más comúnmente utilizado

en clínica para evaluar la gravedad del SDRA y, como tal, se incluye en su
definición, recientemente se ha revitalizado la idea de emplear el espacio
muerto como un marcador adicional de gravedad en estos pacientes. En el
estudio de Nukton y colaboradores encontraron que sólo el espacio muerto, el
SAPS II y la compliancia pulmonar fueron factores independientes asociados a
la mortalidad. El Vd/Vt mostró una odds ratio de 1,45 por cada intervalo de 0,05
puntos de aumento del Vd/Vt, lo que hacía que Vd/Vt menores del 0,6 tuvieran
una mortalidad del 30%, que aumentaba al 60% con Vd/Vt del 0,6 al 0,7 y se
disparaba al 80% para valores superiores al 0,7.

En las fases más evolucionadas del SDRA el intercambio gaseoso se ve

afectado por nuevos factores. Por un lado, la ventilación mecánica provoca
hiperinsuflación continuada de ciertas zonas pulmonares, donde se producen
dilataciones de los sacos alveolares con destrucción de paredes alveolares,
como en el enfisema, con un efecto aditivo de mayor espacio muerto, que
empeora las relaciones V/Q, al incrementar las áreas de V/Q muy elevado. Un
factor no claramente establecido es la afectación de la capacidad de difusión a
través de la membrana alveolo-capilar, que se produciría a partir de la primera
semana de evolución del SDRA, debido a los procesos de formación de
membranas hialinas y, posteriormente, de fibrosis pulmonar que ocurren.

Efectos sobre el v/q de la ventilación mecánica: presión positiva y

presión telespiratoria, flujo inspiratorio, reclutamiento y prono.

Además de los efectos variables sobre el intercambio gaseoso que aparecen

durante la evolución del SDRA, debemos tener en consideración el efecto que
nuestras acciones terapéuticas conllevan, principalmente la ventilación
mecánica. Ésta es el tratamiento universalmente aplicado a los pacientes con
SDRA en su forma de ventilación con presión positiva y de forma invasiva. En
primer lugar, la intubación requiere sedación con o sin parálisis muscular cuyos
efectos ya han sido resumidos previamente. En este momento, sería
interesante recordar que el decúbito supino, asociado a la ausencia de tono de
la musculatura respiratoria, conlleva una reducción del volumen intrapulmonar,
a expensas de la capacidad residual funcional. Esto provoca una reducción del
V/Q en zonas dependientes previamente normales y que llega al shunt por
colapso alveolar en las zonas que ya previamente tenían el V/Q bajo.

Para compensar esta complicación, y para evitar su empeoramiento progresivo,

es comúnmente aceptado que el empleo de presión positiva telespiratoria
(PEEP) a niveles bajos (5 a 7 cmH2O) es suficiente y, como tal, es práctica
habitual en pacientes con SDRA. Teniendo en cuenta esta base fisiológica de
evitar el colapso pulmonar de causa extrapulmonar, sería razonable emplear
niveles superiores de PEEP (10 a 12 cmH2O) en aquellos pacientes con
obesidad mórbida o presión intraabdominal elevada. Una demostración
alternativa del efecto deletéreo de la ausencia de respiración espontánea
podemos extraerla del estudio de Putensen y colaboradores5, que compararon
pacientes con insuficiencia respiratoria ventilados con un nivel de sedación
continua que abolía la respiración espontánea con otros a los que un nivel de
sedación menor permitía mantenerla. Los pacientes que mantenían respiración
espontánea presentaron mayor PaO2/fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2)
(275 frente a 175 mmHg), con mayor gasto cardíaco y menor shunt, sin
modificaciones en la PaCO2 ni en el espacio muerto.

El siguiente factor a considerar es hasta qué punto la ventilación mecánica con

presión positiva puede ayudar a mejorar las relaciones V/Q o a empeorarlas.
En general, la ventilación mecánica suele estar orientada a conseguir el mayor
grado de ventilación alveolar con la menor inducción de lesión pulmonar. Para
ello, usamos niveles de PEEP que mantengan abiertos el mayor número de
alvéolos, evitando su colapso durante la espiración, al tiempo que no se
provoque una significativa sobredistensión de las áreas sanas. En términos de
V/Q, se trataría de reducir las áreas de shunt y V/Q bajo a expensas de un
aumento mínimo de las áreas con V/Q elevado o espacio muerto.

Teniendo en cuenta que las áreas colapsadas pueden requerir una presión
mucho mayor para ser abiertas, que para mantenerse abiertas después, se han
propuesto las maniobras de reclutamiento alveolar. En éstas se alcanza una
gran presión intraalveolar transitoria para después mantenerlas con PEEP más
moderada. Un efecto anticipable es que durante la maniobra de reclutamiento
alveolar las unidades sanas serán sobredistendidas con un importante efecto
espacio muerto, tanto por aumento del volumen alveolar, como por el
desplazamiento del flujo vascular hacia las zonas con menor estiramiento. En
tal caso, si no se consiguiera abrir las zonas consolidadas, se aumentaría su
perfusión con un mayor efecto shunt. Hasta tal punto ello es así, que algunos
autores que han observado efectos beneficiosos mínimos de estas maniobras
han podido correlacionarlos con aumentos de los desequilibrios V/Q,
probablemente por redistribución de mayor flujo pulmonar hacia las zonas no
ventiladas.

Otro factor a considerar por su posible efecto sobre el intercambio gaseoso es

la forma en que se aporta el gas insuflado por el ventilador, lo que se conoce
como patrón de flujo inspiratorio. Aunque el patrón más común es el flujo
constante, la aplicación de un patrón de flujo decelerado, es decir, mayor al
inicio y progresivamente menor durante la inspiración se ha propuesto como
una forma de mejorar la ventilación. Ello se basaría en que el flujo elevado
inicial insuflaría rápidamente las zonas normales, permitiendo en la segunda
fase de la inspiración la insuflación de las áreas con V/Q bajo, siempre y
cuando ello fuera debido a una constante de tiempo lenta, es decir, limitación al
flujo aéreo y/o dificultad al llenado alveolar por colapso parcial. Esta teórica
ventaja del flujo decreciente no ha podido ser claramente demostrada en
pacientes reales cuando se ha controlado la duración de la inspiración7. Por el
contrario, reorientando el concepto de la dificultad para ventilar las zonas de
constante de tiempo alargadas, se ha podido reducir, aunque mínimamente, las
desigualdades V/Q a base de aumentar el tiempo inspiratorio. En el estudio de
Mercat y colaboradores8, el alargamiento de la pausa inspiratoria al máximo
posible sin llegar a producir atrapamiento aéreo consiguió reducir el Vd/Vt del
65 a 61% y el Qs/Qt del 40 a 39%. El efecto más evidente fue la reducción de
la hipercapnia (de 67 a 62 mmHg) con una discreta mejoría asociada del pH
arterial (de 7,19 a 7,22).

Un aspecto novedoso en la manipulación de las alteraciones V/Q es el decúbito

prono, que ha demostrado consistentemente su capacidad para mejorar en una
gran proporción de pacientes la hipoxemia refractaria. Los mecanismos por los
que mejoraría el intercambio gaseoso son complejos y algunos no claramente
demostrados, pero principalmente se deben a la redistribución del flujo
sanguíneo hacia zonas no colapsadas, al tiempo que se reduce el gradiente
vertical de presión transpulmonar, con lo que se reduce el colapso de las zonas
dependientes. Otro factor que ayuda a aumentar el número de alveolos
ventilados es la desaparición del colapso provocado por el corazón y
mediastino sobre el pulmón adyacente. La condición dinámica y reversible del
reclutamiento alveolar y vascular se comprueba por la rapidez con que los
pacientes vuelven a mostrar las alteraciones V/Q al reposicionarse en supino.

Efectos sobre el v/q del tratamiento farmacológico: Almitrina y Óxido

Nítrico

La almitrina es un fármaco inicialmente utilizado como estimulante respiratorio

en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que
finalmente se abandonó por falta de efectos definidos y por causar hipertensión
arterial pulmonar secundaria. El motivo de dicha hipertensión es que potencia
la vasoconstricción hipóxica, con lo que reduce aún má ;s el lecho vascular
pulmonar, un factor deletéreo en la EPOC, pero que algunos investigadores,
principalmente en Francia, han querido utilizar en el SDRA para reducir el aflujo
a las zonas mal ventiladas. Aunque en series descritas esta acción fue
evidente, no ha conseguido un efecto de suficiente magnitud para reducir las
dosis de oxígeno a niveles no tóxicos y, desde luego, no ha modificado
significativamente la evolución de los pacientes. Probablemente el efecto
nocivo sobre la hipertensión arterial pulmonar llegue a contrapesar cualquier
beneficio sobre el sistema respiratorio.

Más recientemente, la aparición del óxido nítrico por vía inhalatoria aportó una
alternativa novedosa a la manipulación de las alteraciones V/Q. El óxido nítrico
es un vasodilatador endógeno muy potente con una vida media muy corta, por
lo que si se administra por vía inhalatoria sólo actuará sobre los alveolos bien
ventilados provocando vasodilatación local y un efecto de robo de flujo a las
zonas mal ventiladas. Esta mejoría del intercambio gaseoso, principalmente por
reducción del efecto shunt se ha comprobado en una gran mayoría de
pacientes con SDRA en forma aguda. Igualmente reafirma esta hipótesis de
actuación el demostrado efecto aditivo del óxido nítrico con el decúbito prono.
Con esta secuencia, cuando el decúbito prono consigue un mayor número de
alveolos funcionantes, el efecto del óxido nítrico se ve potenciado con un mayor
efecto de reducción del shunt9. No obstante, es de destacar nuevamente cómo
estos efectos beneficiosos sobre el intercambio gaseoso no se han traducido
en una mejor evolución de los pacientes con SDRA.

Alteraciones del v/q en la resolución del SDRA y a largo plazo

La resolución del SDRA es muy variable y no se han podido correlacionar

fiablemente las alteraciones anatomopatológicas con las pruebas de función
pulmonar y con las alteraciones del intercambio gaseoso. En clínica la mejoría
más precoz suele ser la hipoxemia, incluso cuando todavía la mecánica
pulmonar sigue muy alterada y los requerimientos de volumen minuto siguen
elevados, sugiriendo persistencia del aumento del espacio muerto.
Probablemente esta mejoría del shunt sea debida a la reducción de los factores
coadyuvantes, como la parálisis muscular, el decúbito prolongado y la ausencia
de respiración espontánea.

En el momento del alta de la Unidad de Cuidados Intensivos, los pacientes

siguen presentando un aumento de la elastancia pulmonar, con incremento del
trabajo respiratorio. Este aumento, asociado a la debilidad muscular que
presentan la casi totalidad de los pacientes tras un SDRA, conlleva un patrón
respiratorio rápido y superficial, con reducción de la ventilación alveolar efectiva
y mayor efecto espacio muerto.

Estas alteraciones se van resolviendo muy lentamente, llegando a encontrar

afectaciones residuales del intercambio gaseoso, incluso al cabo de un año de
haber sufrido un episodio de SDRA.

HISTOFISIOLOGIA: FASES

Durante el transcurso del SIRA se identifican tres fases: exudativa, proliferativa

temprana y proliferativa tardía.

La fase exudativa, por lo común, abarca las primeras 24 a 48 h, seguida de la

fase fibroproliferativa, días dos a siete y la fase de fibrosis, después del día
siete.

El SIRA se trata de una patología cuya base es inflamatoria, producida por la

lesión directa al endotelio y epitelio de los pulmones, acompañado de la
activación de múltiples citocinas, sea de etiología pulmonar como infección o
exposición a inhalantes tóxicos, o bien, extrapulmonar como sepsis,
pancreatitis, traumatismos, politransfusión, entre otros. Los macrófagos
alveolares, las células dendríticas y las células epiteliales bronquiales están
equipadas con los llamados receptores de reconocimiento de patrones (RsRP),
que detectan y responden a señales de estrés exógeno y endógeno. La familia
de proteínas RsRP incluye miembros del receptor de tipo Toll(TLR), receptor de
lectina tipo C, entre otros. La participación de estos RsRP inicia una compleja
serie de cascadas de señalización inflamatoria que guían la respuesta inmune
del huésped para eliminar las amenazas microbianas y las no microbianas.
Además, estos receptores posteriormente dirigen la fase de la reparación de
tejidos.

Recientemente se ha documentado la participación de los inflamasomas,

complejos intracelulares multiproteícos que facilitan la activación de la cisteína-
proteasa Caspasa-1hasta el momento se han descrito al menos cuatro
complejos de inflamasomas que activan la caspasa-1 en respuesta a
infecciones microbianas y a diversas condiciones exógenas y endógenas de
estrés.

La lesión endotelial es activada de forma local y sistémica, generando aumento

de la permeabilidad vascular y expresión de moléculas de adhesión, como la
endotelina-1 que es un péptido proinflamatorio y vasoconstrictor; el daño al
endotelio microvascular es la causa inicial del aumento de la permeabilidad y,
por lo tanto, de la formación de edema intersticial en el SIRA.

El epitelio alveolar es predominantemente plano monoestratificado, constituido

por 90% de neumocitos tipo I, los cuales están adheridos a una lámina basal y
llevan a cabo el intercambio gaseoso, tienen pocas mitocondrias y tienen gran
fuerza de unión entre ellos, y neumocitos tipo II, que son células cuboideas con
microvellosidades hacia la luz alveolar, con alta cantidad de mitocondrias,
retículo sarcoplásmico rugoso y aparatos de Golgi, ocupan 10% de la superficie
del epitelio alveolar y son responsables de la formación de neumocitos tipo I,
síntesis, excreción y reabsorción de factor surfactante, y equilibrio de líquidos y
electrolitos intraalveolares.

Durante el SIRA el daño alveolar mediado por citosinas proinflamatorias y

neutrófilos genera disfunción de la regulación del líquido alveolar, el primer
mecanismo perdido es la apertura de las uniones intercelulares, medido por la
destrucción de proteínas de unión como la claudina y la zona occludens tipo 1,
2 y 3, y ya que hasta 90% de la resistencia al paso de proteínas está mediado
por la barrera alvéolocapilar, el paso de proteínas a la luz alveolar genera un
gradiente de presión coloidosomótica que atrae agua al espacio alveolar; el
segundo mecanismo es la ineficiencia de los canales iónicos, dañados por
endotoxinas bacterianas, IL-6 e IL-8, generando disfunción del canal epitelial de
sodio sensible a amiloride (ENaCs), del regulador de conductancia
transmembrana asociado a fibrosis quística (CFaTCR) y múltiples acuaporinas,
que son bombas dependientes de sodio-potasio ATPasa en la región
basolateral de los neumocitos tipo I y II, generando acúmulo de electrolitos a
nivel alveolar e intracelular, creando flujo de líquido hacia el espacio alveolar,
además colección anormal de líquido intracelular, y por lo tanto, edema de los
neumocitos, con la consecuente activación de la apoptosis celular temprana.

Los neutrófilos son las principales células que median el proceso de lesión; el
endotelio pulmonar expresa P-selectina y moléculas de adhesión intracelular
tipo 1 (ICAM-1), que atraen al neutrófilo al parénquima pulmonar, además que
otras quimiocinas como C5a, leucotrieno B4, IL-8, CD11, CD18 y las
endotoxinas bacterianas activan al neutrófilo y lo tornan rígido, generando este
cambio reológico que impide que el neutrófilo sea eliminado del intersticio hacia
la circulación. Una vez que el neutrófilo se encuentra activado libera en el
espacio intersticial y alveolar proteasas, como la neutrófilo elastasa, que
rompen la matriz extracelular de los neumocitos tipo 1 y 2, otras enzimas como
la colagenasa, gelatinasa A y B que rompen las fibras de colágeno tipo I, IV y
VII, con mayor inestabilidad de la pared vascular y alveolar, y en respuesta
compensatoria, activan un proceso regenerativo que derivará en fibrosis
pulmonar; de la misma forma, dichas citosinas proinflamatorias activan al factor
nuclear kappa-B (NFkB), el cual inicia, amplifica y mantiene la cascada de
citosinas proinflamatorias.

El estrés oxidativo generado por las especies reactivas de oxígeno y nitrógeno,

liberadas en respuesta a la lesión endotelial, dañan a la membrana celular, en
particular a la unión de los enlaces lipídicos, lo que aumenta la permeabilidad
de la membrana celular; las especies reactivas al oxígeno disminuyen la
capacidad de las bombas reguladoras de agua y electrolitos en los neumocitos
tipo 1 y 2, generando estasis de electrolitos, cambio del gradiente de presión
hidrostático y consecuente edema celular, que a su vez conduce a muerte
celular temprana.
El papel de los mediadores celulares y humorales en el desarrollo del SIRA ha
sido estudiado de manera clásica; sin embargo, en la actualidad el papel del
sistema renina angiotensina (SR-A) es motivo de investigación. El SR-A se cree
que contribuye a la fisiopatología del SIRA mediante el aumento de la
permeabilidad vascular. La enzima convertidora de angiotensina (ECA) es una
enzima clave del SR-A, convierte la angiotensina I inactiva en el péptido
estimulante de aldosterona y vasoactivo, angiotensina II y también metaboliza
cininas, junto con muchos otros péptidos biológicamente activos. El SR-A al
dirigir una señal para el receptor de la angiotensina 1 (RAT1) media la
vasoconstricción, la permeabilidad y la fibrosis alveolar. Una variante de la
ECA1, la ECA2, desvía la señal del SR-A para los receptores de angiotensina 2
(RAT2), que promueve la vasodilatación, disminuye la permeabilidad alveolar y
la apoptosis, oponiéndose de este modo al mecanismo de señalización
potencialmente perjudicial.

RELACION HISTOFISIOLOGICA CON EL PROCESO INFLAMATORIO DEL

PULMON

Aunque los fenómenos de destrucción y reparación se pueden solapar en el

tiempo y, de hecho, es habitual que puedan verse al mismo tiempo en el
pulmón de un paciente que ha sufrido uno de los estímulos nocivos y esté en el
proceso de desarrollo de un SDRA, Katzenstein et al 12 han descrito un
esquema ya clásico que ayuda a entender la secuencia de aparición de las
lesiones histológicas que caracterizan el SDRA.

HISTOFISIOLOGÍA FASES DE LA SIRA:

1) Fase exudativa. Presencia inicial de edema en el intersticio alveolo-capilar,

seguido de destrucción de los neumocitos tipo I que tapizan los alveolos,
sustituidos por la aparición de un material PAS positivo, denominado
membranas hialinas. Estas membranas, que son el signo más distintivo del
DAD, están constituidas por fibrina y detritus procedentes de la destrucción de
los neumocitos tipo I, como se ve con microscopía electrónica.

En el pulmón, el epitelio alveolar se vuelve más permeable, permitiendo el

edema. Luego por la lesión de las células tipo II, se pierde la capacidad de
reabsorción del edema, disminuye la producción de surfactante, siendo el
alvéolo más vulnerable al colapso. Finalmente, la pérdida de la capacidad de
regeneración del epitelio puede llevar a la fibrosis, comenzando así la fase
fibroproliferativa.

La sangre venosa que llega al pulmón para su oxigenación se encuentra con

alvéolos llenos de líquido, esto conllevará un aumento de las áreas con relación
V/Q baja o nula (shunt). Ante esta alteración y la hipoxemia acompañante, el
sistema respiratorio responde con un aumento de la ventilación minuto. No
obstante, debido a la ocupación física de los alvéolos, este aumento de la
ventilación se dirige a las zonas ya previamente aireadas, de forma que sólo
consigue hiperventilar zonas preservadas, sin modificar las zonas con efecto
shunt. Por ello, la gasometría mostrará hipoxemia, con hipocapnia y alcalosis
en esta fase inicial.

Los mediadores inflamatorios liberados pueden afectar de forma muy diversa al

intercambio gaseoso: mientras que unos producen broncoconstricción que
aumentará las desigualdades V/Q, otros producen vasoconstricción pulmonar
que aumentará la velocidad del flujo sanguíneo a través de los pulmones, con
reducción del tiempo para el intercambio de gases en el alvéolo. Si esta
vasoconstricción pulmonar afecta mayoritariamente al esfínter precapilar, se
reducirá el flujo sanguíneo pulmonar, lo que podría reducir la producción de
edema pulmonar. Aquellos mediadores que afecten mayoritariamente el
esfínter postcapilar conllevarán a mayor estasis capilar pulmonar, con aumento
de la presión capilar y del edema pulmonar. Por último, si la vasoconstricción
pulmonar llega a ser severa encontraremos fallo ventricular derecho por cor
pulmonale agudo, y puede agravarse el deterioro de la pvO2 y su efecto
secundario sobre la hipoxemia.

2) Fase proliferativa.

Esta fase del daño alveolar difuso comienza en los días que siguen a la injuria
inicial, haciéndose evidentes las primeras manifestaciones histológicas al final
de la primera semana. El hallazgo más característico es la hiperplasia e
hipertrofia de los neumonocitos tipo II, los cuales al cabo de dos o tres
semanas recubren completamente las paredes alveolares. En esta fase, el
daño de la membrana basal es aún más acentuado, lo cual permite la
migración de mayor número de células inflamatorias al espacio alveolar, y al
mismo tiempo retrasa el proceso de regeneración de los neumonocitos tipo I,
los cuales requieren una membrana basal intacta para tal fin. La otra
característica de la fase proliferativa es la formación de tejido de granulación, el
cual se origina en el exudado rico en proteínas y en las membranas hialinas
presentes en el espacio alveolar. La formación del tejido de granulación es
común en la mayoría de los tejidos después de cualquier daño. Sin embargo,
en pacientes con SDRA este proceso a nivel pulmonar es desorganizado, lo
cual permite una mayor proliferación de células inflamatorias y mesenquimales
que conduce a la fibrosis pulmonar.

Otros hallazgos patológicos de la fase proliferativa son los cambios vasculares.

Estos se manifiestan por la presencia de microtrombosis en las pequeñas
arterias y venas intraacinares, los cuales siguen un proceso de organización
similar al descrito en el espacio alveolar. También es evidente la hipertrofia de
la capa muscular de las arterias de pequeño calibre, lo cual se manifiesta
clínicamente por hipertensión pulmonar.

En esta fase ocurren fenómenos de microtrombosis de pequeños vasos

pulmonares que producen zonas de espacio muerto y que aumentan los
desequilibrios V/Q. Esto explicaría la frecuente evolución hacia un estado de
hipercapnia progresiva (aumento de la pCO2 arterial) a pesar del aumento de
la ventilación minuto lograda con la ventilación mecánica.

3.- Fase fibrótica- Remodelacion. La fase fibrótica es debida, en parte, a la

intercurrencia de eventos caracterizada por una respuesta inflamatoria
exacerbada, como lo son sepsis persistente, neumonías nosocomiales o
empleo de fracciones elevadas de oxígeno. En esta fase se producen varios
cambios histológicos. El más significativo es la presencia del péptido
procolágeno III (PCP-III), que sirve como marcador de la fibrosis pulmonar. Los
fibroblastos pulmonares activados secretan un procolágeno que es degradado
a PCP-III. Se ha demostrado que la presencia del PCP-III en el fluido de BAL
en pacientes con SDRA se correlaciona significativamente con la mortalidad y
parece reflejar el desarrollo de la fibrosis pulmonar. En los últimos años, el uso
de FiO2 más bajas y de presión positiva al final de la espiración (PEEP) ha
hecho que la frecuencia de fibrosis pulmonar sea mucho menor. En la
actualidad, los pacientes que mueren debido al SDRA excepcionalmente
presentan evidencias de fibrosis pulmonar.

Cuando el paciente sobrevive al ARDS empieza una fase de remodelación, El

edema alveolar se resuelve por el transporte activo de sodio y probablemente
cloro desde los espacios aéreos distales hacia el intersticio pulmonar. El agua
lo hace pasivamente, probablemente a través de canales transcelulares de
agua, las acuaporinas, localizadas primariamente en las células tipo I. Una
considerable cantidad de proteínas solubles e insolubles deben ser removidas
desde los espacios aéreos. Las proteínas solubles parecen ser removidas
primariamente por difusión entre las células alveolares. Las proteínas
insolubles pueden ser removidas por endocitosis y transcitosis a través de las
células epiteliales alveolares y por la fagocitosis de los macrófagos.

La resolución favorable del SDRA se relaciona con algunos cambios precoces

en la histología del alvéolo. Los neutrófilos son el componente celular
fundamental del fluido alveolar. A medida que la lesión se resuelve, los
neutrófilos son reemplazados por macrófagos alveolares. Se admite que estos
macrófagos, aunque capaces de inducir mayor injuria, desempeñan un rol
importante en la resolución de la lesión.

Las células epiteliales alveolares tipo II son las progenitoras para la

reepitelización del epitelio alveolar denudado. Estas células proliferan para
cubrir la membrana basal, y luego se diferencian en neumonocitos tipo I,
restaurando la arquitectura alveolar normal y aumentando la capacidad de
transporte fluido del epitelio alveolar. Esta proliferación es controlada por
factores de crecimiento epitelial, incluyendo los factores de crecimiento de
queratinocitos y de hepatocitos.

Los mecanismos que conducen a la resolución del infiltrado de células

inflamatorias y la fibrosis no son claros. El rol de los mecanismos de
proapoptosis y de antiapoptosis tanto en la injuria como en la reparación del
epitelio alveolar y del endotelio pulmonar constituye un área importante de
futuras investigaciones.
ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES DIFUSAS (EPID)

E intersticio pulmonar está constituido por una trama de fibras de tejido

conectivo que le proporcionan un adecuado sostén a la estructura pulmonar y
básicamente lo conforma tres compartimientos. El intersticio supleural, con
una malla ubicada por debajo de la pleura visceral, envuelve a todo el pulmón y
penetra en el mismo a través de los septos interlobulares. El espacio intersticial
peribroncopulmonar con una estructura el tejido conectivo conectivo laxo que
principalmente rodea los haces broncoarteriales y por último, el intersticio
parenquimatoso localizado entre las membranas basales del epitelio alveolar y
el endotelio capilar. Este espacio está ocupado por un pequeño número de
macrófagos alveolares, fibroblastos, miofribroblastos y una matriz constituida
por colágeno, macromoléculas relacionadas y por proteínas no colágenas tales
como fibronectina y laminina.

Las enfermedad pulmones intersticial son grupo variado de trastornos

inflamatorias difusos de las vías aéreas interferones causadas por inflamación
fibrosis (cicatrización) de las paredes de los alveolos engrosamiento del
intersticio que los rodea. Tienen la tendencia de propagarse hacia la pérdida
progresiva de las unidades alveolo capilares funcionales causando dificultad
respiratoria que evoluciona a insuficiencia respiratoria

Fisiopatología:

• Disminución de la distensibilidad pulmonar: aumento de la rigidez del

intersticio como a la obliteración de alvéolos. La necesidad de generar
mayores presiones negativas para ventilar el pulmón significa un
aumento del trabajo respiratorio, que explica la disnea de estos
pacientes. Aumento de reflejos propioceptivos que se traduce por
taquipnea con reducción del volumen corriente. Alteraciones de
distensibilidad determinan una restricción, frecuentemente progresiva,
de los volúmenes pulmonares, con relación VEF1 /CVF normal o
aumentada.
• Hipoxemia: se debe a múltiples mecanismos. Áreas menos
distensibles reciben menos ventilación, con disminución regional de la
relación V/Q.
• Áreas obliteradas, colapsadas o con relleno alveolar actúan como
cortocircuitos y, finalmente, existen trastornos de difusión debido a la
interposición de infiltrado inflamatorio y/o fibrosis entre alvéolos y
capilares. En la medida que estas alteraciones se extienden, se
produce primero un aumento de la diferencia alvéolo-arterial de O2 en
ejercicio y luego en reposo, apareciendo más adelante hipoxemia. Por
la alta difusibilidad del CO2 y la eficacia de la hiperventilación
compensatoria para su remoción, la retención de este gas solo se
presenta en etapas terminales.
 • Hipertensión pulmonar y corazón pulmonar, que se desarrollan por
compromiso anatómico de los vasos pulmonares y por
vasoconstricción hipoxémica. Se exteriorizan primero en ejercicio para
establecerse en reposo en los casos extensos y avanzados.

El agente inductor, sea conocido o no, produce irritación del alveolo, las vías
aéreas pequeñas y los capilares sanguíneos ocasionando alveolitis y
desorganización de las paredes alveolares activando un proceso inflamatorio y
de células mesenquimatosas (macrófagos, PMN, linfocitos, eosinofilos, etc).
Dichos elementos inflamatorios pueden ser activados por las alergias irritantes
directamente, los cuales activan también a los fibroblastos disminuyendo la
distensibilidad pulmonar. La destrucción por fibrinosis e inflamación de las
unidades alveolo-capilares funcionales produce insuficiencia respiratoria y
corpulmonale.

En la fase temprana de la alteración del parénquima pulmonar, e lecho capilar

se vuelve difuso y el intersticio se torna casa vez más ancho, incrementado la
resistencia pulmonar causando hipertensión pulmonar con alternación difusa de
oxígeno. Si a ello se añade un evento de esfuerzo por parte del paciente, la
demanda de O2 incrementa sin poder el pulmón suplir adecuadamente esa
demanda por deterioro de la perfusión sanguínea. Las demandas de energía
son entonces satisfechas por las rutas anaeróbicas ocasionando con acidosis
metabólica.

La hipoxemia así creada estimula al centro respiratorio en el Sistema nervioso

central, cuya respuesta es producir hiperventilación con mayor entrada de
oxigeno pero al mismo tiempo con mayor salida de dióxido de carbono,
produciendo una alcalosis respiratoria.

La fase tardía del trastorno se caracteriza por una peor alternación de la

difusión de gases con incremento crónico de CO 2 y una disminución crónica de
la presión parcial de O2.

La EPID tiene las siguientes alteraciones fisiológicas:

1. Reducción de la Capacidad pulmonartotal, Capacidad Vital, Volumen

Residual y Volumen Corriente.
2. Disminución de la Distensibilidad estática (Cstat) e incremento de la
presión de retroceso elástico, es decir la presión transpulmonar.
3. Incremento de los flujos periféricos como el Flujo espiratorio forzado en
el 25- 75% de la CVF (FEF 25- 75). En especial cuando hay VR reducido
y la relación de VEFl /CVF se aumenta.
4. La DLCO por lo general tiene un valor inferior al 50% del predicho y al
relacionar DLCO/VA hay reducción.
 5. El intercambio gaseoso está alterado por desequilibrio de la relación
ventilación/ perfusión. Con incremento del gradiente PEC02 -PaC02.
Incremento del espacio muerto fisiológico VD/ vr y de la diferencia
alveolo-arterial.
6. Los estudios con agregados de albúmina marcada han demostrado que
en estos pacientes el valor de cortocircuito es normal.
7. No hay anormalidades de la ventilación regional.
8. Hay hipoxemia y desaturación con aumento de la P (A-a) O2 en el
ejercicio. La reducción de la PaC02 es proporcional a cada litro de 02
tomado durante el mismo.
9. El tiempo inspiratorio y el volumen corriente están reducidos. Pero la
relación del tiempo inspiratorio/tiempo total (Ti/Tot) y la, Ventilación
minuto son normales (la ventilación minuto se conserva a expensas de
aumento en la frecuencia respiratoria).
10. Incremento de la frecuencia respiratoria directamente proporcional a la
elastancia.
11. Aumento de la "precarga" de los músculos respiratorios y de la actividad
central del control de la ventilación.
12. Desventaja mecánica de los músculos respiratorios por incrementos de
la elastancia.
13. Las constantes de tiempo alveolares. Corresponden al tiempo que
demora en evacuarse el 66% del gas residente en el alvéolo cuyos
valores normalmente son 0.42 s. Son el producto de la resistencia por la
distensibilidad (o mejor resistencia sobre elastina); estarán en valores
muy bajos. La razón es que hay disminución de la resistencia (la
mayoría de estos desórdenes cursa con flujos periféricos aumentados) y
reducción de la distensibilidad (aumento de la elastancia).

Clasificación de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas

(EPID).

1) Neumonías Intersticiales Idiopáticas (NII):

- Fibrosis Pulmonar Idiopática (FPI)

- Neumonía Intersticial No Específica (NINE)
- Neumonía Organizada Criptogenética (NOC)
- Bronquiolitis Respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial
(BR/EPID)
- Neumonía Intersticial Descamativa (NID)
- Neumonía Intersticial Aguda (NIA)
- Neumonía Intersticial Linfocítica (NIL)

2) EPID de causa conocida o asociadas:

- Asociadas a enfermedades del colágeno (esclerodermia sistémica, lupus

eritematoso sistémico, artritis reumatoide, dermato/polimiositis)
- Causadas por polvos inorgánicos: neumoconiosis, silicosis, asbestosis
- Causadas por polvos orgánicos: alveolitis alérgica extrínseca
 - Inducidas por fármacos (amiodarona, metotrexate, bleomicina y otros
quimioterápicos, sales de oro) y radioterapia
- Asociadas a enfermedades hereditarias (ejemplo: enf. de Hermansky-
Pudlak)

3) Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos

- Sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas (ej.Wegener)

- Enfermedad de células de Langerhans o Histiocitosis X
- Linfangioleiomiomatosis
- Proteinosis alveolar
- Microlitiasis alveolar
- Eosinofilias pulmonares
- Amiloidosis
- Hemosiderosis pulmonar idiopática

Causas de las enfermedades intersticiales:

 INFECCIONES:

 Virus

 Bacterias

 Hongos

 Parásitos

 OCUPACIONALES/AMBIENTALES:

 Polvos inorgánicos.

 Polvos orgánicos (incluyendo la alveolitis alergia extrínseca)

 Humos y gases químicos.

 NEOPLASIA:

 Carcinoma broncogeneo.

 Carcinoma metastasico

 Linfoma

 AGENTES FISICOS

 Irradiación

 Oxigeno

Síntomas
La dificultad respiratoria es un síntoma principal de la enfermedad pulmonar
intersticial. Es posible que usted necesite respirar más rápido o tomar
respiraciones profundas:

 Al principio, es posible que la dificultad para respirar no sea grave y sólo

se note al hacer ejercicio, subir escaleras y otras actividades.

 Con el tiempo, puede ocurrir con actividades menos extenuantes, como

bañarse o vestirse, y a medida que la enfermedad empeora, incluso al
comer o hablar.
La mayoría de las personas con esta afección también tienen una tos seca. La
tos seca significa que usted no expectora ninguna mucosidad ni esputo.

Con el tiempo, también se presenta pérdida de peso, fatiga y dolor articular y

muscular.

Las personas con enfermedad pulmonar intersticial idiopática más avanzada

pueden tener:

 Agrandamiento anormal de la base de las uñas de los dedos de las

manos (dedos hipocráticos).

 Color morado de labios, piel y uñas debido a los niveles bajos de

oxígeno en la sangre (cianosis).

 Síntomas de otras enfermedades como artritis, que se asocian con la

EPI.

INTERCAMBIO GASEOSO NORMAL

Para un mejor conocimiento de la fisiopatología del síndrome de distrés

respiratorio agudo (SDRA) es conveniente recordar someramente las nociones
básicas del intercambio gaseoso en condiciones normales. Hay que recordar
que el intercambio de gases se produce gracias al acoplamiento entre la
ventilación y la perfusión. El intercambio gaseoso ocurre en la región alveolar,
que en el pulmón adulto contiene más de 100 millones de capilares dispuestos
en una red tridimensional. La unidad alveolo-capilar consiste en el endotelio
capilar con su membrana basal, el espacio intersticial y el epitelio alveolar con
su membrana basal. De esta forma, la barrera alveolo-capilar que separa el
espacio aéreo de la sangre capilar es de sólo 0,5 micras de grosor, lo que
permite un eficiente intercambio gaseoso, siempre que la ventilación sea
adecuada.

En reposo, la ventilación alveolar, es decir, la ventilación minuto menos la

ventilación del espacio muerto, es de aproximadamente 5 l/minuto, que también
es aproximadamente el valor del gasto cardíaco. Dado que todo el gasto
cardíaco pasa por los pulmones, la relación entre ventilación y perfusión (V/Q)
del sistema cardiopulmonar global es aproximadamente 1. Localmente, no
obstante, los cocientes V/Q varían considerablemente debido al efecto
hidrostático y a diferencias intrarregionales de la distribución del flujo
sanguíneo. Esta heterogeneidad de los cocientes V/Q aumenta con la edad y
durante las afectaciones pulmonares, ya sea por dispersión de la ventilación,
de la perfusión, o de ambas. Las áreas de elevado cociente V/Q causan
ventilación ineficaz, que en su extremo máximo (cuando tiende a infinito) se
denomina efecto espacio muerto. Las áreas de V/Q bajo, que en su extremo
máximo o cero se denomina efecto shunt, causan hipoxemia debido a la
perfusión de zonas mal o nada ventilada.

En condiciones normales, la mínima cantidad de unidades con cocientes V/Q

alejados de la unidad no llega a alterar el efecto mayoritario de las unidades
normales y, por ello, se acepta que el V/Q global es de 1.

En situación de ejercicio, el aumento de la ventilación va ajustado al aumento

del gasto cardíaco, de manera que el cociente V/Q se mantiene. Dado que la
capacidad de aumento de la ventilación es mucho mayor que la capacidad de
aumento del gasto cardíaco, cualquier disminución del V/Q debe atribuirse a
afectación directa del sistema respiratorio y no a un aumento aislado del gasto
cardíaco, como podría sospecharse en caso de fiebre, agitación o tirotoxicosis.
El siguiente paso en el diagnóstico radicará en separar las causas de
disminución de la ventilación (sedantes, encefalopatía, etc.) de las causas
intrapulmonares que ocasionan V/Q reducidos a pesar de ventilación minuto
correcta.

Alteraciones del intercambio gaseoso en el SDRA

El SDRA, como ya ha sido descrito, consiste en un cuadro de edema pulmonar

por aumento de la permeabilidad. De esta forma, la alteración inicial consistirá
en la ocupación alveolar por edema rico en proteínas, lo que reducirá la
superficie alveolar disponible para el intercambio gaseoso, es decir, conllevará
un aumento de las áreas con pobre o nula relación V/Q. Ante esta alteración y
la hipoxemia acompañante, el sistema respiratorio responde con un aumento
de la ventilación minuto. No obstante, debido a la ocupación física de los
alveolos, este aumento de la ventilación se dirige a las zonas ya previamente
aireadas, de forma que sólo consigue hiperventilar zonas preservadas, sin
modificar las zonas con efecto shunt. Por ello, la gasometría mostrará
hipoxemia, con hipocapnia y alcalosis en esta fase inicial.

Uno de los factores más importantes en el SDRA es el aumento del gasto

cardíaco, por lo tanto, aumenta la perfusión de las zonas no ventiladas, al
tiempo que recluta capilares previamente cerrados. Esto empeora el efecto
shunt y la hipoxemia. Por otra parte, si coexiste hipoperfusión periférica, la
presión venosa de O2 (pvO2 ) puede ser baja, con lo que la sangre no
oxigenada a su paso por el pulmón estará aún más hipóxica y contribuirá a una
mayor hipoxemia de la sangre arterial.

Los mediadores inflamatorios liberados pueden afectar de forma muy diversa al

intercambio gaseoso: mientras que unos producen broncoconstricción que
aumentará las desigualdades V/Q, otros producen vasoconstricción pulmonar
que aumentará la velocidad del flujo sanguíneo a través de los pulmones, con
reducción del tiempo para el intercambio de gases en el alvéolo. Si esta
vasoconstricción pulmonar afecta mayoritariamente al esfínter precapilar, se
reducirá el aflujo sanguíneo pulmonar, lo que podría reducir la producción de
edema pulmonar. Aquellos mediadores que afecten mayoritariamente el
esfínter postcapilar conllevarán a mayor estasis capilar pulmonar, con aumento
de la presión capilar y del edema pulmonar. Por último, si la vasoconstricción
pulmonar llega a ser severa encontraremos fallo ventricular derecho por cor
pulmonale agudo, y puede agravarse el deterioro de la pvO2 y su efecto
secundario sobre la hipoxemia.

A medida que el SDRA progresa, se producen fenómenos vasculares que

afectan de forma diferente al intercambio gaseoso. Por una parte, las zonas
mal ventiladas por la ocupación alveolar reaccionan a la hipoxia local con
vasoconstricción localizada, reduciendo el aporte de flujo sanguíneo a estas
zonas y redirigiéndolo hacia las zonas bien ventiladas. Algo más tarde, ocurren
fenómenos de microtrombosis de pequeños vasos pulmonares que producen
zonas de espacio muerto de forma parcheada y que aumentan los
desequilibrios V/Q. Esto explicaría la frecuente evolución hacia un estado de
hipercapnia progresiva a pesar del aumento progresivo de la ventilación minuto
con el ventilador en las fases finales de muchos casos letales de SDRA.

Un factor adicional en el empeoramiento del intercambio gaseoso progresivo

del SDRA es la formación de atelectasias en las zonas declives. Éstas se ven
favorecidas por el decúbito supino prolongado, la sedación profunda con o sin
parálisis muscular, la ausencia de contracción activa diafragmática y, por
último, la reabsorción del gas inspirado cuando se emplean concentraciones
elevadas de oxígeno, lo que se conoce como atelectasias por
desnitrogenización. Estas zonas de muy bajo o nulo V/Q se añaden a las que
existen, configurando el cuadro de hipoxemia refractaria al aumento del
oxígeno inspirado.

Aunque la gravedad del shunt ha sido el marcador más comúnmente utilizado

en clínica para evaluar la gravedad del SDRA y, como tal, se incluye en su
definición, recientemente se ha revitalizado la idea de emplear el espacio
muerto como un marcador adicional de gravedad en estos pacientes. En el
estudio de Nukton y colaboradores encontraron que sólo el espacio muerto, el
SAPS II y la compliancia pulmonar fueron factores independientes asociados a
la mortalidad. El Vd/Vt mostró una odds ratio de 1,45 por cada intervalo de 0,05
puntos de aumento del Vd/Vt, lo que hacia que Vd/Vt menores del 0,6 tuvieran
una mortalidad del 30%, que aumentaba al 60% con Vd/Vt del 0,6 al 0,7 y se
disparaba al 80% para valores superiores al 0,7.

En las fases más evolucionadas del SDRA el intercambio gaseoso se ve

afectado por nuevos factores. Por un lado, la ventilación mecánica provoca
hiperinsuflación continuada de ciertas zonas pulmonares, donde se producen
dilataciones de los sacos alveolares con destrucción de paredes alveolares,
como en el enfisema, con un efecto aditivo de mayor espacio muerto, que
empeora las relaciones V/Q, al incrementar las áreas de V/Q muy elevado. Un
factor no claramente establecido es la afectación de la capacidad de difusión a
través de la membrana alveolo-capilar, que se produciría a partir de la primera
semana de evolución del SDRA, debido a los procesos de formación de
membranas hialinas y, posteriormente, de fibrosis pulmonar que ocurren.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO (SDRA)
COLECTIVO DE PROFESORES UCIP SANTA CLARA. VILLA CLARA.
CUBA. RECUPERADO EL 16 DE MAYO DEL 2016. DISPONIBLE EN:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/ucipediatria/sdra._protocolo_de_man
ejo_en_la_ucip._pdf.pdf
2. SÍNDORME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO. AUTOR: R.
FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ. ESPAÑA. RECUPERADO EL 26 DE
MAYO DEL 2016. DISPONIBLE EN: http://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0210-56912006000800003
3. SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO: REVISIÓN A
PROPÓSITO DE LA DEFINICIÓN DE BERLÍN. AUTORES: N. DE LUIS
CABEZÓNA Y COLABORADORES. RECUPERADO EL 26 DE MAYO
DEL 2016. DISPONIBLE EN:
http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/pdf/344/344v61n06a90328
404pdf001.pdf
4. SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO (SDRA) Y
VENTILACIÓN MECÁNICA (VM) BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA CLÍNICA.
AUTOR: GONZÁLEZ, SILVIA B. ARGENTINA. RECUPERADO EL 26 DE
MAYO DEL 2016. DISPONIBLE EN:
http://www.redalyc.org/pdf/651/65112135003.pdf
5. REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(1): 35-40
DR. FRANCISCO ARANCIBIA HERNÁNDEZ
6. PIANTADOSI CA, SCHWARTZ DA. THE ACUTE RESPIRATORY
DISTRESS SYNDROME.ANN INTERNMED. 2004;141:460---70.
7. REVESPANESTESIOLREANIM. 2014;61(6):319---327 N. DE LUIS
CABEZÓN Y COL.
8. REVISTA BIOQUIMICA Y PATOLOGIA CLINICA VOL 72 Nº 1 2008
9. REVHOSPJUAMEX 2015; 82(1): 31-42 HERNÁNDEZ-LÓPEZ GD Y
COLS. SÍNDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.
10. GASES SANGUINEOS, FISIOLOGÍA DE LA RESPIRACION E
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. 7MA EDICIÓN, DISPONIBLE
EN: https://colegaslujan.files.wordpress.com/2012/06/3333333.pdf
11. MANEJO VENTILATORIO EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD
RESTRICTIVA PULMONAR. AUTOR: GONZALO DAVID MARTÍNEZ.
MEDICINA INTENSIVA. ELSEVIER.