Anda di halaman 1dari 64

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BERDASARKAN TEORI OREM

NAMA : NY. L RUANG :


ALAMAT : √ TANGGAL MASUK :
UMUR : TANGGAL PENGKAJIAN :
JENIS : PERAWAT :
KELAMi
N
NO RM : Tanda Tangan :

PETUNJUK PENGISIAN :

BERILAH TANDA CENTANG ( V ) PADA KOLOM YANG DISEDIAKAN DALAM FORMAT PENGKAJIAN YANG PALING SESUAI DENGAN KONDISI PASIEN
SAAT INI

SELF CARE SELF CARE DEMAND NURSING


SYSTEM
KEBUTUH KEMAMPUAN KATEGORI
BASIC Panduan
AN MEMENUHI TINGKAT
A. CONDITIONA Pertanyaan / Data subjektif / objektif
TERAPI KEBUTUHAN BANTUAN
L FACTOR penilaian
YA/TDK YA/TDK
1. Sistem  Status pernikahan Data subjektif □ Ya □ Ya □ Wholly
keluarga anda saat ini?  Status pernikahan: √ Tidak √ Tidak compensator
Masih tinggal √ Menikah y
bersama/ tidak? □ Janda/Duda □ Partially
 jumlah anak □ Belum menikah compensator
kandung?  Jumlah anak kandung y
 Siapa yang □ Tidak ada √ Supportif
mengambi □ 1 edukatif
keputusan dalam √ >1 ; sebutkan 3 orang
keluarga?  Tinggal serumah dengan suami dan 3 orang
 Peran anda dalam anak kandung
keluarga?  Pengambilan keputusan dalam keluarga
 Dengan siapa anda □ Orang tua
tinggal? √ Suami/istri
 Siapa yang Anda □ Sendiri
anggap keluarga? □ Orang lain
 Sipa saja yang □ Dll:............
tinggal bersama  Peran dalam keluarga?
anda di dalam □ Ayah
rumah? √ Ibu
 Apa peran Anda □ Anak
dalam keluarga? Sebelum : Ibu rumah tangga
 Bagaimana dengan
riwayat kesehatan Saat sakit : Ibu rumah tangga
keluarga/ masalah
kesehatan medis]]?  Riwayat penyakit keluarga
 Sebutkan silsilah □ Diabetes mellitus
keluarga anda □ Hipertensi
dalam 3 generasi? □ Asma
(genogram) □ TBC
□ Kanker
□ Hepatitis B
√ Dll : Infeksii saluran kencing
 Genogram (3 generasi)
 Anggota keluarga yang tinggal serumah : 5
orang
 Usia anak terakhir: 7 tahun
Data Objektif
 Tipe keluarga :
□ Tradisional
√ The nuclear family
o The dyad family
o Keluarga usila
o The childless family
o The extended family
o The single-parent family
o Commuter family
o Multigenerational family
o Kin-network family
o Blended family
o The single adult living alone /
single-adult family
□ Non Tradisional
o The unmarried teenage mother
o The stepparent family
o Dll:.....................

 Tahap perkembangan
□ Pasangan baru (keluarga baru)
□ Keluarga child-bearing (kelahiran anak
pertama)
□ Keluarga dengan anak pra-sekolah
□ Keluarga dengan anak sekolah
√ Keluarga dengan anak remaja
□ Keluarga dengan anak dewasa
(pelepasan)
□ Keluarga usia pertengahan
□ Keluarga usia lanjut

2. Sosiokultur  Etnis/suku? Data Subjektif □ Ya □ Ya □ Wholly


al dan  Apa bahasa yang  Suku : Jawa √ Tidak √ Tidak compensator
spiritual sering anda  Bahasa yang digunakan sehari-hari : bahasa y
gunakan sehari- Indonesia dan Jawa □ Partially
hari? Apakah Anda  Kesulitan Membaca dan menulis : compensator
memiliki kesulitan □ Ya y
membaca atau √ Tidak √ Supportif
menulis?  Agama : edukatif
 Apakah agama yang √ Islam
dianut? □ Hindu
 Apakah Anda □ Kristen Katolik
mengikuti kegiatan □ Budha
keagamaan secara □ Protestan
rutin? Berapa kali? □ Lain-lain :…..
 Ritual kegamaan atau spiritualitas
Spiritual
□ Meditasi
√ Pengajian
□ Mendengarkan musik agama
□ Dll:
Sebelum Sakit:
Pengajian

Saat Sakit:

Tidak ada
Religiustitas
□ Puasa
√ Sholat
□ Mengaji
□ Dll:..............
Sebelum Sakit:

Sholat

Sesudah Sakit:
Tidak rutin

Keterangan tempat ibadah


3. Status  Apa alasan utama  Alasan masuk RS: □ Ya □ Ya □ Wholly
kesehatan anda dalam Pasien mengeluhan mengalami ISK □ Tidak □ Tidak compensator
mencari perawatan kemudian memeriksakan diri ke salah y
kesehatan? satu RS swasta, dan diresepkan □ Partially
 Diagnosis medis urotraksin dan gastrinal 2 kali sehari. compensator
 Apa yang paling Pada saat mengkonsumsi obat tersebut y
anda khawatirkan keluhan ISK yang dialami pasien □ Supportif
terkait kesehatan membaik tetapi pasien merasakan gatal edukatif
anda saat ini? pada seluruh tubuh. Setelah pasien
 Riwayat kesehatan datang ke RS lain dengan mengeluhkan
masa lalu gatal, perih, kulit bersisik, terasa panas
(termasuk medis, di seluruh tubuh seperti terbakar kecuali
mental, operasi; alat genital dan wajah, pasien dianjurkan
riwayat keluarga ) untuk rawat inap selama 4 hari dan
 Obat (daftar semua pasien merasakan keadaan umumnya
resep, obat bebas, semakin menurun sehingga keluarga
herbal, vitamin, dll) memutuskan untuk pindah ke RS saat ini
 Alergi dengan keadaan kulit melepuh (Bula),
panas serta elastisitas kulit menurun
(Kaku)

 Riwayat penyakit saat ini:


Mengalami alergi terhadap obat (DRESS)

 Riwayat penyakit dahulu:


3 bulan yang lalu pasien mengalami
alergi obat lambung berupa bintik-bintik
merah pada tangan dan kaki dan
mengalami ISK

 Riwayat terapi/ pengunaan obat:


Pasien mengatakan sering
mengkonsumsi obat lambung tetapi
ketika ditanyakan, pasien lupa nama
obat yang pernah dikonsumsi

 Riwayat Alergi:
Pasien mengeluhkan pernah mengalami
alergi obat lambung 3 bulan yang lalu
dan saat ini diduga mengalami alergi
terhadap obat urotraksin dan gastrinol

 Diagnosa medis:
DRESS (Drug reaction with eosinofilia
and systemic system)
4. Faktor Ketika anda sakit Data Subjektif □ Ya □ Ya □ Wholly
sistem biasanya kemana □ Mandiri □ Tidak □ Tidak compensator
kesehatan anda akan mencari □ Agen perawatan kesehatan y
pengobatan? □ Home care □ Partially
□ Puskesmas compensator
√ Rumah sakit y
□ Praktik dokter □ Supportif
□ Dll:...................................... edukatif
5. Pola hidup Apa kegiatan yang Data subjektif □ Ya □ Ya □ Wholly
biasa anda lakukan  Jenis Pekerjaan : ibu rumah tangga □ Tidak □ Tidak compensator
sehari-hari ?  Waktu bekerja dalam seminggu: - y
 Apakah sering melakukan latihan fisik? □ Partially
Tidak pernah compensator
 Latihan fisik dalam seminggu: TIdak ada, y
pasien mengatakan hanya melakukan □ Supportif
aktifitas rumah tangga (ngepel, menyapu, edukatif
mencuci, dll)
 Kegiatan atau pola hidup sehari-hari (dalam
1 bulan terakhir) :
Hanya melaksanakan tanggung jawabnya
sebagai ibu rumah tangga, dan
bersosialisasi dengan tetangga sekitar
rumah.

6. Faktor  Apakah kondisi Data subjektif □ Ya □ Ya □ Wholly


lingkungan lingkungan rumah  Kondisi rumah : □ Tidak □ Tidak compensator
atau tempat y
bekerja □ Partially
mempengaruhi  Kondisi rumah dan lingkungan yang compensator
status kesehatan mempengaruhi kesehatan : y
Anda saat ini? □ Supportif
 Apakah Anda edukatif
khawatir tentang
rumah atau
lingkungan lain
terkait dengan
kondisi kesehatan
Anda saat ini? Jika
ya, jelaskan
7. Sumber  Apakah sumber Data subjektif: □ Ya □ Ya □ Wholly
daya / Anda / keuangan  Sumber biaya : □ Tidak □ Tidak compensator
kemampua yang memadai Sendiri y
n/ untuk memenuhi  Asuransi: □ Partially
kekuatan kebutuhan obat- Umum/ Pribadi compensator
obatan dan  Bantuan biaya : y
perawatan yang Tidak ada □ Supportif
diresepkan? edukatif
 Apa jenis asuransi
(jika ada) yang
anda gunakan?
(BPJS)
 Apa sumber
bantuan yang
saat ini Anda
gunakan untuk
mengelola
kesehatan?

8. Stadium Tahap: Data Objektif □ Ya □ Ya □ Wholly


perkemban  Intrauterine 1. PerkembanganKepribadian menurut □ Tidak □ Tidak compensator
gan  Neonatal SigmundFreud: y
 Bayi □ Tahap Masa Bayi (infacy) lahir sampai 24 □ Partially
 Anak bulan compensator
 Remaja □ Tahap Masa Awal Anak-Anak (early y
 Dewasa childhood/ pra sekolah) 2-6 tahun, □ Supportif
 Lansia □ Tahap Masa Pertengahan (middle and late edukatif
childhood) ialah periode 7-11 tahun,
□ Tahap Masa Remaja (adolescence) 12 - 22
tahun.
□ Tahap Awal Dewasa (early adulthood) 23-
34
□ Tahap Masa Pertengahan Dewasa 35
hingga 45
□ Masa Akhir Dewasa (late adulthood) 46 –
meninggal

KEBUTUH KEMAMPUAN KATEGORI


Panduan
KOMPONEN AN MEMENUHI TINGKAT
B. Pertanyaan / Data subjektif / objektif
KEKUATAN TERAPI KEBUTUHAN BANTUAN
penilaian
YA/TDK YA/TDK
1. Kemampuan atau □ Ya □ Ya □ Wholly
Kewaspadaan potensi yang dimiliki □ Tidak □ Tidak compensator
2. Energi oleh pasien untuk y
3. Kontrol memenuhi □ Partially
tubuh kebutuhan terapi compensator
4. Alasan ( pilih yang sesuai y
5. Motivasi dengan kondisi □ Supportif
6. pasien) edukatif
Pengambilan
Keputusan
7.
Pengetahuan
Teknis
8.
Keterampilan
9. kesesuaian
tindakan
10. dapat
melakukan /
mengintegrasi
kan

UNIVERSAL KEBUTUH KEMAMPUAN KATEGORI


Panduan
SELF CARE AN MEMENUHI TINGKAT
C. Pertanyaan / Data subjektif / objektif
REQUISITE TERAPI KEBUTUHAN BANTUAN
penilaian
( USCR ) YA/TDK YA/TDK
Udara ANAMNESA : Data Subjektif: □ Ya □ Ya □ Wholly
 Apakah Anda  Riwayat penyakit/ penyakit sebelumnya □ Tidak □ Tidak compensator
memiliki masalah □ Bronchitis y
pernafasan? □ Emphysema □ Partially
 Apakah anda □ Asthma compensator
menggunakan aat □ Brochiectasis y
bantu pernafasan ? □ Pneumonia □ Supportif
 Apakah anda punya □Hydrothorax edukatif
masalah dengan □ Pneumothorax
sinus / gejala □ Hemothorax
hidung? □ CHF
 Apakah anda □ Trauma Dada
memiliki infeksi □ Kanker Paru
saluran DLL : tidak ada
pernafasan ?
berapa lama waktu Riwayat Wheezing (mengi):
yang diperlukan P: -
untuk pulih? Q: -
 Apakah Anda sedang R: -
mengalami batuk , S: -
sering pilek, T: -
paparan merokok Riwayat Fatigo:
atau iritasi P: -
pernapasan Q: -
lainnya? R: -
 Apakah Anda pernah S: -
mengalami nyeri T:-
dada? Riwayat Batuk:
P: -
Q: -
R: -
S: -
T:-
Riwayat Hemoptisis:
P: -
Q: -
R: -
S: -
T:-
Riwayat Nyeri dada:
O:-
P: -
Q: -
R: -
S: -
T:-
U:-
V;-
Skala Analok Visual

Merokok:
□ Ya Berapa lama: ______ Jumlah batang:
_____
√ Tidak
Komentar
:_______________________________________________
_________________________________

Data Objektif
Suara Napas :
□ Hilangnya / Absen □ Stridor
□ Rales / Crackles □ ronki / mengi
√ Normal (vesikular, Bronchovesicular, bronkus)
□ Tidak ada (atelektasis)
Resonansi: □ Hyper □ Hypo
Respirasi / Oksigenasi:
√ Normal (Tenang, mudah dan tenang)
□ Menggunakan otot tambahan □
Dyspnea
□Takipnea
□ Bradypnea
□ Sianosis
□ Pallor
□ Cheyne-stoke
□ Biot’s
□ Hiperventilasi
□ Hipoventilasi
□ Nasal Flaring
□ bibir Mengerutkan
□ Barrel Chest
□ pleuritik Nyeri
□ O2 Inhalasi _____ liter / menit
RR: 20 x/menit
Tube/Drainage: -
□ CTT (Chest Thorax Tube)
□ Oral Airway
□ Endotracheal Tube
□ Ventilator
Batuk: □ Produktif □ Non-produktif
Dahak: □ berlendir □ Berdarah (hemoptisis)
□ Rusty □ berbusa □ Tebal Tenacious
Warna: ____________________________

Hasil laboratorium:
AGD: -
Laporan hasil EKG:
Hasil Radiologi dada:
Hematology
 Hgb :
 PCV (Hct) :
 RBC :
 WBC :
 Platelet count :
 APTT :
 Enzyme jantung (CPK, CPK-MB, LDH,
troponin 1)
 sputum tests (C&S, cytology, AFB),
 CT scan,

rumus kebutuhan Oksigen:

Cairan ANAMNESE : Data Subjektif: □ Ya □ Ya □ Wholly


 Cairan (termasuk Jumlah dan jenis minuman :........... □ Tidak □ Tidak compensator
jumlah dan jenis) Sebelum sakit: y
apa yang Anda □ Partially
minum / masuk compensator
dalam 24 jam ? y
□ Supportif
Saat sakit: edukatif

Data Objektif Saat pemeriksaa:


Intake
- Minuman :
- Makanan:
- Air metabolisme:
- Infus:
- Transfusi
- Total intake :
Output:
- Urine:
- Feses:
- Muntah:
- Drainase:
- NGT:
- Perdarahan:
- Diare:
- Total output:
Balance cairan sebelum masuk RS:
Balance cairan setelah masuk RS:
Rumus

BC= intake - output- IWL


(Insensible Water Loss)

IWL= 15x BB/24 jam


IWL pada kenaikan suhu, maka
=(10% intake)x kenaikan suhu/ 24 jam + IWL
normal
Makanan dan minuman yang disukai:
Memiliki gejala
□ Haus
□ Kekeringan pada mulut
√ Kekeringan pada kulit
□ Keringat malam
√ Demam
Pemeriksaan Objektif:
Mukosa: √ hangat □ lembab
Turgor: □ elastis √ tidak eastis
CRT: √ <2det □>2det
Edema pitting: □ Ya □ Tidak
Lokasi: _____________________
√ Derajat I : kedalamannya 1- 3 mm
dengan waktu kembali 3 detik
□ Derajat I I : kedalamannya 3-5 mm
dengan waktu kembali 5 detik
□ Derajat III : kedalamannya 5-7 mm
dengan waktu kembali 7 detik
□ Derajat IV : kedalamannya 7 mm dengan
waktu kembali 7 detik
Penggunaan obat diuretik :
Drainase :
□ Colostomy
□ Ileostomy
□ NGT
□ Catheter
□ Suprapubic Catheter
Suhu: 36, 6 0C
Laboratorium
 Hct (PCV) :
 Hb
 Serum osmolarity:
 urine osmolarity:
 BUN:
 Electrolytes:
 IWL
Nutrisi ANAMNESE : Data Subjektif □ Ya □ Ya □ Wholly
 Berapa kali Anda  Frekuensi: □ Tidak □ Tidak compensator
makan dalam Sebelum sakit: y
sehari dan jenis 3 kali sehari □ Partially
Saat sakit : compensator
makanan apa ?
3 kali sehari
 Jelaskan nafsu y
 Jenis: □ Supportif
makan Anda. Sebelum sakit:
 Apakah Anda pada, edukatif
atau Anda berada Saat sakit :
di dalam masa lalu,
yang secara khusus  Porsi:
resep diet? Sebelum sakit:
 Apakah Anda
Saat sakit :
mengalami
kesulitan dengan
 Total Konsumsi:
makan, Sebelum sakit:
mengunyah, atau
menelan? Saat sakit :
 Apakah Anda
mengalami  Diit:
kenaikan berat Sebelum sakit:
badan / penurunan
Saat sakit :
berat badan akhir-
akhir ini ?  Makanan yang disukai:
 Apakah Anda Sebelum sakit:
mempunyai
masalah dengan Saat sakit :
kulit Anda (kering,
bengkak, lesi atau  Makanan Yang tidak disukai/pantangan:
gatal)? Sebelum sakit: tidak ada
 Bila Anda memiliki
Saat sakit :
luka, Anda sembuh
dengan cepat?  Alergi makanan: tidak ada
 Penurunan BB dalam 6 Bulan: □ Ya √
Tidak
Jumlah: ____________kg
 Kehilangan nafsu makan saat ini: tidak
ada
□ Anorexia □ Bulimia
 Gangguan pencernaan:
□ distensi
□ perut kembung
□ mual
□ muntah
□ Abdominal Pain
O:
P:
Q:
R:
S:
T:
U:
V:

Diet khusus dirumah:


□ DM
□ Rendah garam
□ Vegetarian
Suplemen gizi makanan:
Pengolahan makanan:

Data objektif:
BB:
TB:
IMT= BB(kg)/ TB2 (m) :
□ IMT= < 17,0, Kekurangan berat badan
tingkat berat
□ IMT=17,1–18,4 Kekurangan berat badan
tingkat ringan
□ IMT= 18,5 – 25,0 Normal
□ IMT= 25,1 – 27,0 Kelebihan berat badan
tingkat ringan
□ IMT= ≥ 27,0 Kelebihan berat badan tingkat
berat
Lingar pinggang:
Body tipe: □ pir □ apel
Penentuan Gizi dan Jumlah Kalori Perhari

BB
x100
TB  100
BBR % =

BB = Berat Badan ( kg )
TB = Tinggi Badan ( cm )
BBR = Berat Badan Relatif
Kebutuhan kalori/hari untuk menuju berat
badan normal :
1. Berat Badan Kurang ( BBR < 90 % )
kebutuhan kalori sehari: 40 – 60 kalori/kg
BB.
2. Berat Badan Normal ( BBR 90 – 100 % )
kebutuhan kalori sehari : 30 kalori / kg BB.
3. Berat Badan Lebih ( BBR > 110 % )
kebutuhan kalori sehari : 20 kalori / kg BB.
4. Gemuk = obesitas ( BBR > 120 % )
kebutuhan kalori sehari : 15 kalori / kg BB.

Laboratorium
 Hb :
 RBC :
 Albumin :
 Gula Darah :
 Asam urat :
 Keton dalam urin :
 Kolesterol total :
 Trigliserida :
 HDL :
 LDL :
 SGOT :
 Dll :
Eliminasi ANAMNESE : Data Subjektif □ Ya □ Ya □ Wholly
 Berapa kali dalam Pola Eliminasi Uri (BAK) □ Tidak □ Tidak compensator
sehari Anda buang  Frekuensi: y
air kecil? Sebelum sakit: □ Partially
 Apa warna urin? compensator
 Apakah Anda Saat sakit : y
mengalami □ Supportif
masalah dengan edukatif
 Jumlah:
buang air kecil,
Sebelum sakit:
seperti nyeri,
terbakar, Saat sakit :
inkontinensia,
retensi, atau
frekuensi?  Bau:
 Apakah pasien Sebelum sakit:
menggunakan alat
Saat sakit :
bantu pada saat
buang air kecil
(pispot ,urinal,  Warna:
kateter atau Sebelum sakit:
cystostomy)?
 Jelaskan pola BAB Saat sakit :
normal Anda,
frekueni, warna,
 Perasaan setelah BAK:
konsistensi
Sebelum sakit:
 Apakah anda
menggunakan Saat sakit :
obat-obatan untuk
memperlancar BAB
seperti pencahar,  Totar Produksi urin:
supositoria, enema, Sebelum sakit:
atau colostomy /
Saat sakit :
ileostomi?
 Apakah anda sedang
mengalami diare ?
 Pria : apakah anda Pola Eliminasi Alvi (BAB):
mengalami
permasalahan  Frekuensi:
kesehatan terkait Sebelum sakit:
kelamin. Seperti 2 kali sehari
adanya massa atau
Saat sakit :
hernia?
 Perempuan : apakah 2 kali sehari
anda sering  Konsistensi:
mengalami Sebelum sakit:
keputihan atau bau padat
pada alat kelamin ? Saat sakit :
 Siklus menstruasi padat
(lama menstruasi)  Bau:
Sebelum sakit:

Saat sakit :
 Warna:
Sebelum sakit:

Saat sakit :

Mobilitas dan kecekatan:


√ ambulatori
□ Non-ambulatori
□ terbaring di tempat tidur
□ dengan alat bantu

Tabung / Drainase / stoma:


□ Kolostomi
□ Ileostomy
□ NGT
□ Kateter
□ Kateter suprapubik

Suara Usus: (5 - 20 suara / min)


√ Normoactive
□ Hypoactive
□ Hyperactive(Borborygmi)
□ Absent

Pengukuran:
Intake :________________
Output: _______________
Edema: □ Ya □ Tidak
Lokasi:______________________
Urine:
Warna_____________________
Frequensi__________________
Bau_______________________
Masalah Eliminasi:
□ Sering buang air besar
□ Sembelit
□ Impaction
□ Inkontinensia Tinja
□ Penurunan neurologis
□ Disuria
□ Urgensi
□ Poliuria
□ Oliguria
□ Nokturia
□ Dribbling
□ Inkontinensia
□ Hematuria
□ Retensi
□ Discharge
□ urine Residual (> 100ml)

Obat:
□ Analgesik Narkotika
□ Antibiotik
□ antikolinergik
□ NSAID
□ Aspirin
□ H2 antagonis
Asupan cairan per hari: ___liter / hari
Aktivitas fisik:
Reproduksi wanita
Riwayat kehamilan
□ aborsi
□Kelahiran hidup
Menstruasi:
□Pola________________________
□Karakteristik_________________
□hamil_______________________
Pemerikaan PAP smear (jika ada) riwayat :
□PMS
□PID
□Infeksi GU
□Operasi ginokologi
Masalah genokologi
□ perdarahan
□ keputihan
□dyspareunia
□ luka/ lesi genital
□ disminore
□Pramentruase
□ menopause
□ masalah infertilitas
Orientasi seksual___________
Reproduksi Pria
Orientasi seksual_________________

Masalah genokologi
□ perubahan ereksi
□cairan penis yang tidak biasa
□Luka/lesi pada genital
Riwayat
□PMS
□prostatitis
□operasi GU

Pemeriksaan urinalisis
 pH :
 WBC
 RBC
 BUN
 Dll:...................
Aktifitas / ANAMNESE : Istirahat Tidur □ Ya □ Ya □ Wholly
istirahat  Apakah Anda □ Tidak □ Tidak compensator
memiliki masalah Data Subjektif y
tidur? Jika ya  Penyakit : □ Partially
jelaskan □ Asma compensator
 Jelaskan pola tidur □ Bronkitis y
anda (jumlah / □ Penyakit kardiao vaskuler:.......... □ Supportif
kapan) □ Diabetes miliitus edukatif
 Apakah Anda □ Penyakit persyarafan..........
□ Lain: alergi obat
menggunakan cara
 Pengunaan Obatan dan alkohol
spesifik untuk
□ Diuretik
membantu □ Antidepresan
mempermudah □ Kafein
tidur / istirahat? □ Beta-bloker
(misalnya obat, □ Narkotika
membaca , □ Alkohol
meditasi, dll)  Gangguan Tidur : pasien mengatakan
 Jelaskan tingkat mengalami kesulitan pada saat tidur, hal ini
aktivitas Anda disebabkan karena pasien merasakan
 Apakah Anda panas dan perih pada sekujur tubuh.
berolahraga? jenis  Pola tidur :
olahraga , frekuensi Sebelum sakit
 Kapan : tidur pada malam hari
dan durasi
 Apakah Anda selama 6 jam dan pada siang hari
mengalami selama ! jam
 Jumlah tidur siang dan malam 7 jam
masalah selama
dalam sehari
latihan/aktifitas?
 Pengantar sebelum tidur (kebiasaan
Seperti : sesak
sebelum tidur) tidak membutuhkan
nafas, nyeri dada,
pengantar tidur
palpitasi, sakit kaki,
 Perasan saat bangun :
atau nyeri pada
otot atau sendi
 Apakah Anda
Saat sakit
memerlukan  Kapan : tidak ada, karena pasien
bantuan untuk mengatakan sulit untuk memulai
kegiatan sehari- tidur disebabkan oleh keluhan yang
hari berikut ini? dirasakan (panas dan perih serta
Makan, mandi, ke perasaan tidak nyaman)
toilet, mobilitas  Jumlah tidur siang dan malam :ien
tidur, berpakaian, mengatakan tidak bisa tidur siang
berdandan, masak, dan malam hari
mobilitas,  Pengantar sebelum tidur (kebiasaan
pekerjaan rumah, sebelum tidur) : tidak ada
belanja?  Perasan saat bangun : pasien tidak
bisa tidur sehingga mengeluhkan
lemes
Data objektif
Skala Braden
Pengkajian untuk Memprediksi Risiko
Luka Dekubitus

Faktor Deskripsi
Persepsi 1. Keterbatasan penuh
sensori Tidak ada respon (tidak mengerang,
menyentak atau menggenggam) terhadap
Kemampuan rangsangan nyeri karena menurunnya
untuk tingkat kesadaran atau sedasi, atau
merespon terbatasnya kemampuan untuk merasakan
secara tepat nyeri yang sebagain besar pada
terhadap rasa permukaan tubuh.
tidak nyaman
2. Sangat terbatas
yang
Hanya dapat merespon terhadap
berhubungan
rangsangan nyeri. Namun tidak dapat
dengan
menyampaikan rasa tidak nyaman kecuali
tekanan.
dengan mengerang atau sikap gelisah,
atau mempunyai ganggujan sensori yang
menyebabkan terbatasnya kemampuan
untuk merasakan nyeri atau tidak nyaman
pada lebih dari ½ bagian tubuh.

3. Keterbatasan ringan
Dapat merespon panggilan tetapi tidak
selalu dapat menyampaikan respon rasa
tidak nyaman atau keinginan untuk
merubah posisi badan. Memiliki beberapa
gangguan sensori yang membatasinya
untuk dapat merasakan nyeri atau tidak
nyaman pada satu atau kedua ekstrimitas.
4. Tidak ada gangguan
Dapat merespon panggilan. Tidak memiliki
penurunan sensori sehinggga dapat
menyatakan rasa nyeri atau rasa tidak
nyaman.

Kelembaban 1. Selalu lembab


Kulit selalu dalam keadaan lembab oleh
Tingkat kerinbgat, urine dan lainnya, keadaan
keadaan lembab dapat dilihat pada setiap kali
dimana kulit pasien digerakkan atau dibalik.
menjadi
2. Umumnya lembab
lembab
Kulit sering terlihat lembab akan tetapi
tidak selalu. Pakaian pasien dan atau alas
tempat tidur harus diganti sedikitnya satu
kali setiap pergantian dinas.

3. Kadang-kadang lembab
Kulit kadang-kadang lembab. Penggantian
pakaian pasien dan atau alas tempat tidur
sehingga jadual rutin, perlu diganti
minimal satu kali sehari.

4. Jarang lembab
Kulit biasanya dalam keadaan kering,
pakaian pakaian dan atau alas tempat
tidur diganti sesuai dengan jadual rutin
penggantian.

Mobilitas 1. Tidak mampu bergerak sama sekali


Tidak dapat merubah posisi badan atau
Kemampuan ekstrimitas bahkan posisi yang ringan
untuk sekaligus tanpa adanya bantuan.
merubah dan
2. Sangat terbatas
mengatur
Kadang-kadang merubah posisi badan atau
posisi
ekstrimitas, akan tetapi tidak dapat
merubah posisi sesering mungkin atau
bergerak secara aktif (merubah posisi
badan terhadap tekanan) secara mandiri.
3. Tidak ada masalah/Keterbatasan ringan
Bergerak secara mandiri baik di kursi
maupun di atas tempat tidur dan memiliki
kekuatan otot yang cukup untuk menjaga
posisi badan sepenuhnya selama bergerak.
Dapat mengatur posisi yang baik di temapt
tidur ataupun di kursi kapan saja.

4. Tanpa keterbatasan
Dapat merubah posisi badan secara tepat
dan sering mengatur posisi badan tanpa
adanya bantuan.

Aktivitas 1. Total di tempat tidur


Hanya terbaring di tempat tidur
Tingkat
2. Dapat duduk
aktivitas
Kemampuan untuk berjalan sangat
terbatas atau tidak bisa sama sekali dan
tidak mampu menahan berat baadan dan
atau harus di bantu untuk kembali ke kursi
atau kursi roda.

3. Berjalan kadang-kadang
Selama siang hari kadang-kadang dapat
berjalan, tetapi jaraknya sangat dekat saja
dengan atau tanpa bantuan. Lebih banyak
menghabiskan waktunya di atas tempat
tidur atau di kursi pada setiap pergantian
dinas.

4. Dpaat berjalan
Berjalan keluar ruangan sedikitnya 2 (dua)
kali sehari dan berjalan di dalam ruangan
sedikitnya sekali setiap 2 jam selama
waktu terjaga.

Nutrisi 1. Sangat buruk


Tidak pernah menghabiskan makanan.
Jarang makan lebih dari 1/3 dari makanan
Pola yang diberikan. Makan mengandung
kebiasaan protein sebanyak 2 porsi atau kurang
makan setiap harinya. Kurang mengkonsumsi
cairan . Tidak mengkonsumsi cairan
suplemen atau pasien dipuasakan, dan
atau mengjkonsumsi makanan cairan atau
mendapatkan cairan infuse melalui intra
vena lebih dari 5 hari.

2. Kurang mencukupi
Jarang sekali menghabiskan makanan dan
biasanya hanya mengahbiskan kira-kira ½
porsi makanan yang diberikan. Pemasukan
makanan yang mengandung protein hanya
tiga porsi setiap harinya. Kadang-kadang
mengkonsumsi makanan suplemen atau
mendapatkan makanan cairan atau selang
NGT dengan jumlah yang kurang dari
kebutuhan optimum per hari.

3. Mencukupi
Satu hari makan tiga kali. Setiap makan
mengkonsumsi lebih dari ½ porsi.
Mengkonsumsi sebanyak 4 porsi makanan
yang mengandung protein setiap harinya.
Kadang menolak untuk makan, tapi
biasanya mengkonsumsi makanan
suplemen bila diberikan atau mendapatkan
makanan melalui selang NGT atau cairan
infuse berkalori tinggi yang dapat
memenuhi kebutuhan nutrisi.

4. Sangat baik
Menghabiskan setiap makanan yang
diberikan. Tidak pernah meolak.
Mengkonsumsi 4 porsi atau lebih menu
protein. Kadang mengemil, tidak
memerlukan makanan suplemen.
Pergesekan 1. Bermasalah
dan Memerlukan bantuan sedang sampai
Pergeseran maksimal untuk bergerak. Tidak mungkin
memindahkan badan tanpa pergesekan
dengan alas tempat tidur. Sering merosot
ke bawah di atas tempat tidur atau kursi,
dan sering sekali memerlukan bantuan
yang maksimal untuk pengembalian posisi
semula. Kekakuan pada otot, kontraktur
atau gelisah yang sering menimbulkan
terjadinya gesekan yang terus menerus.

2. Potensial bermasalah
Bergerak lemah atau memerlukan bantuan
minimal. Selama bergerak kulit
kemungkinan bergesekan dengan alas
tempat tidur, kursi, sabuk pengekangan
atau alat bantu lain. Hampir selalu
menjaga badan dengan cukup baik di kursi
ataupun di tempat tidur, namun kadang-
kadang merosot ke bawah.

3. Keterbatasan ringan
Dapat merubah posisi badan atau
ekstrimitas secara mandiri meskipun
dengan gerakan ringan.

Interpretasi hasil :
 Score 20-23 point: resiko rendah
 Score 15-19 point: resiko sedang
 Score 11-14 point: resiko tinggi
 Score 6-10 point: resiko sangat tinggi
 Insomnia Severity Index:

Ket:
a. item 1-3: 0, tidak ada masalah; 1, ringan;
2, sedang; 3, parah; 4, sangat parah
b. Item 4: 0, sangat puas; 1, puas; 2, netral;
3, tidak puas;4, sangat tidak puas
c. Item 5-7: 0, tidak sama sekali; 1, sedikit;
2, agak; 3, banyak; 4, sangat banyak

Gangguan tidur:
√ Insomnia
□ Hipersomnia
□ Parasomnia
□ Narkolepsi
□ Anpnea dan mendengkur
□ Mengigau

Aktifitas
Data subjektif
 Jenis akitivas yang biasa dilakukan dalam
24 jam:
Sebelum sakit: tidak ada
Saat sakit : tidak sakit
 Aktifitas olah raga dalam
seminggu:..................x/seminggu, jika ya
maka;
Sebelum sakit: hanya melakukan kegiatan
rumah tangga

Saat sakit :
 Jenis olah raga yang dilakukan : tidak
melakukan aktifitas olahraga
 Masalah pada saat olahraga:
□ sesak nafas
□ nyeri dada
□ palpitasi
□ sakit kaki
□ nyeri pada otot atau sendi
 Pemenuhan kebutuhan makan, Kebutuhan
toileting, Mandi, Berpakaian, Mobilitas
tempat tidur, Mobilasi di tempat tidur,
Rom/ambulasi :
√ mandiri
□ alat bantu
□ dibantu orang lain
□ dibantu dengan alat dan orang lain
□ tergantung total
ket :,...............................
Sebelum sakit:
Pasien mampu melakukan aktifitas secara
mandiri

Saat sakit :
Pasien mampu melakukan aktifitas secara
mandiri

 Mobilisasi:
√ Mobilitas penuh
□ Mobilitas sebagian
□ Mobilitas sebagian temporer
□ Mobilitas permanen

Sebelum sakit:
Mobilitas pasien tidak mengalami
ganggguan

Saat sakit :
Pada saat masuk rumah sakit pasien
mengalami keterbatasan aktifitas fisik
(kekakuan sendi), namun pada saat
pengkajian pasien sudah mampu
melakukan mobilitas fisik secara mandiri
 Nyeri sendi: □ Ya √ Tidak
O
P:
Q:
R:
S:
T:

Sebelum sakit:
Saat sakit:

Data objektif
 Deformitas bentuk kaki
□ Ya
√ Tidak
□ Varus
□ Valgus
□ Equinovarus
□ Calcanous
 Postur tubuh:
□ Lordosis
□ Kyphosis
□ Scoliosis
□ Shuffling
□ Poliomyelitis
□ Amputasi ektermitas
 Kekuatan otot (lovett Scale) pada otot bisesp
dan trisep:
□ Derajat 0
□ Derajat 1
□ Derajat 2
□ Derajat 3
□ Derajat 4
√ Derajat 5

 Alat bantu mobilisasi


□walker
□ tripoid
□ kruk
□ kursi roda
□ kaki palsu
□ tongkat
 Masalah keterbatasan dalam aktifitas:
√ kelemahan
√ kelelahan
□nyeri,
□pusing
□kelumpuhan□paresthesia
□masalahmusculo-skeletal□ kejang
□ tremor
□defisit sensorik

 Terapi pembatasan aktifitas


□Traksi
□bedrest
□ sedasi

 Nilai kebutuhan ADL:


Mandi: 0
Toleting: 0
Berpakain: 0
Mobilisasi tempat tidur: 0
Makan/minum: 0
Rom: 5
Ket : 0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain,
3: dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total.
 DFU: □ ya □ tidak
□ grade 0: tidak ada luka padakaki
□ grade 1: luka superpisialdengan
penebalan kulit dan tidak masuk
kejarngan
□ grade 2: ulkus dalam, menembus ke
ligamen dan otot, tapi tidak ada
keterlibatan tulang atau pembentukan
abses
□ grade 3: ulkus mendalam dengan
selulitis atau pembentukan abses,
sering dengan osteomyelitis
□ grade 4: gangren lokal
□ grade 5: gangren yang luas yang
melibatkan seluruh kaki
 Skala Resiko Jatuh:

Pasien terpasang IV line sesuai dengan


penilaian resiko jatuh diatas skor : 25, sehingga
dapat disimpulkan pasien berada pada rentang
resiko rendah
Tingkat resika ditentukan dengan cara:
Skor □0-24 : Tidak beresiko
□20-50 : Resiko rendah
□ ≥51 : Resiko tinggi (memakai gelang
Orange)

Sendiri / ANAMNESE : Data subjektif □ Ya □ Ya □ Wholly


interaksi  Seberapa sering  Interaksi dengan anggota keluarga : □ Tidak □ Tidak compensator
sosial anda berinteraksi √ Sering y
dengan anggota □ Jarang □ Partially
keluarga? □ Tidak pernah compensator
 Berapa banyak Sebelum sakit: normal, komunikasi dua y
waktu sehari yang arah □ Supportif
Anda habiskan Saat sakit: normal, komunikasi dua arah edukatif
sendirian?  Teman dekat
 Bagaimana Anda √ Ya
menangani konflik? □ Tidak
 Apakah Anda ket :
memiliki teman  Kelompok sosial :
dekat selain √ Ya
anggota keluarga? □ Tidak
 Apakah Anda ket:...............................
berpartisipasi sebelum sakit: kegitan yang dilakukan
dalam kelompok- pengajian
kelompok sosial?
 Apakah Anda saat sakit : tidak ada
memiliki gangguan
sensorik? Misalnya  Keluhan penglihatan
gangguan Sebelum sakit: tidak ada
pendengaran, Saat sakit: tidak ada
penglihatan ?
 Keluhan pendengaran
Sebelum sakit: tidak ada
Saat sakit: tidak ada

Data objektif
 Strategi koping keluarga
□ Strategi Koping Fungsional
□ Strategi koping adaptif disfungsional
 Gangguan Penglihatan :
□ Diplopia
□ Pandangan kabur
□ Gangguan visus
□ Gangguan lapang pandang
□ Katarak
□ Gloukoma
 Gangguan Pendengaran:
□ Gangguan Pendengaran Konduktif
□ Sensineural
□ Campuran
□ Saraf
Pencegahan ANAMNESE : Data subjektif □ Ya □ Ya □ Wholly
bahaya  Apakah Anda Faktor resiko: □ Tidak □ Tidak compensator
mengetahui □ Genetik y
adanya faktor risiko □ Obesitas □ Partially
yang Anda miliki □ Kelainan metabolik : hipertensi, compensator
untuk penyakit? arterosklerosis, hiperlipedemia y
 Apakah anda aktif □ Life style :kurang olah raga, teh, kopi, □ Supportif
dalam melakukan dan merokok edukatif
aktifitas seksual ? □ penyalah gunaan obat adiktif
usia berapa anda □ Riwayat kurang gizi
pertama kali Riwayat penyakit infeksi:
melakukan □ Ca
□ Hepatitis
hubungan seksual ?
□ TBC
 Apakah Anda saat ini □ HIV/AIDS
up to date terkait □ Dlll:
imunisasii? Managemen preventif DM:
 Apakah Anda secara □ Diit : 3 J
rutin terlibat dalam □ Edukasi
perawatan □ Kontrol gula darah : GDS
kesehatan □ Latihan Fisik: 150 menit/minggu
□ Foot Care: ..........................
preventif? yaitu
Managemen stress:
payudara sendiri
√ Ibadah
ujian, ujian testis,
kolonoskopi, □ Menengarkan musik
□ Olahraga
lainnya
□ Rekreasi
 Apakah saat ini Anda
□ Dll:.................
merokok atau
Riwayat pemeriksaan rutin :
mengkonsumsi zat
□ GDS : x/bulan
adiktif berbahaya?
□ Hb1Ac: x/bulan
 Apakah anda
□ Pemeriksaan gigi : X/bulan
menjaga □ Tekanan darah x/bulan
kebersihan tangan, □ Kolesterol x/bulan
alergi, kebersihan □ Asam urat x/bulan
dan keamanan □ Dll :............................
lingkungan Riwayat imunisasi dasar
 ap akah anda □ Lengkap Tidak lengkap
mencoba untuk o BCG
berhenti merokok o DPT
atau menggunakan o Polio
zat adiktif ? o Campak
o Hepatitis B
Pemeriksaan o Imunisasi lain
Fisik : Data objektif
 Kebersihan tangan Hb1AC:......................
 Alergi GDS : 43mg/dl
 kebersihan dan Tekanan Darah:........................
keamanan Kolesterol
lingkungan (Triglesida, HDL, LDL, Total)
 perubahan warna Asam Urat:
kulit WBC
 adanya lesi HBg
 adanya udema Ht
 vaskularisasi CD-4
 kelembaban kulit Mantouk Test
 keutuhan kulit BTA
Rotgen thorak
Normalitas ANAMNESE : Data subjektif □ Ya □ Ya □ Wholly
 Bagaimana Anda  Perasaan saat sakit saat ini: □ Tidak □ Tidak compensator
menggambarkan  Saat dirawat dirumah sakit anda memiliki y
keadaan saat perasaan: □ Partially
Anda ? □ Depresi compensator
 Apakah Anda □ Marah y
memiliki perasaan □ Cemas □ Supportif
terus-menerus dari □ Ingin bunuh diri edukatif
depresi,  Antisipasi yang dilakukan jika terjadi
kecemasan, perubahan peran akibat adanya kematian,
kemarahan,bunuh kelahiran anak, perceraian :................
diri? Data Objektif
 Apakah saat ini Anda  Konsep Diri
menderita masalah Positif :
dengan □ Merasa mampu mengatasi masalah,
memori,fungsi □ Merasa setara dengan orang lain
intelektual □ Menerima pujian tanpa rasa malu dan
/psikologis ? sombong
 Jika ya, apa yang □ Merasa mampu memperbaiki diri
anda lakukan untuk Negative :
□ Tidak peka terhadap kritik
mengatasi hal □ Antusian bila menerima pujian
tersebut ? □ Cenderung tidak disukai orang lain
 Bagaimana menilai □ Sikap hiperkritik
tingkat stres Anda □ Mengalami hambatan dalam interaksi
saat ini? dengan lingkungan sosialnya
 Bagaimana Anda
mengelola stres  DASS
Anda? No PERNYATAAN 0 1 2 3
 Apakah Anda Saya merasa bahwa diri saya
merasa 1 menjadi marah karena hal-hal √
sepele.
memerlukan
Saya merasa bibir saya sering
bantuan mengelola 2
kering.
stres Anda? Saya sama sekali tidak dapat
3
 Apakah Anda merasakan perasaan positif.
mengantisipasi Saya mengalami kesulitan
bernafas (misalnya: seringkali
perubahan besar
4 terengah-engah atau tidak dapat
dalam hidup di bernafas padahal tidak melakukan
masa depan? aktivitas fisik sebelumnya).

Misalnya, Saya sepertinya tidak kuat lagi


5
untuk melakukan suatu kegiatan.
pernikahan,
Saya cenderung bereaksi
perceraian, 6
berlebihan terhadap suatu situasi.
kelahiran anak, dll Saya merasa goyah (misalnya,
7
kaki terasa mau ’copot’).
PEMERIKSAAN 8 Saya merasa sulit untuk bersantai.
FISIK : Saya menemukan diri saya berada
dalam situasi yang membuat saya
 Kesadaran
9 merasa sangat cemas dan saya
 Interaksi akan merasa sangat lega jika
 orietasi (orang, semua ini berakhir.

waktu, tempat ) Saya merasa tidak ada hal yang


10
dapat diharapkan di masa depan.
 berbicara
Saya menemukan diri saya mudah
 penglihatan 11
merasa kesal.
 pendengaran
 level kenyamanan Saya merasa telah menghabiskan
12 banyak energi untuk merasa
 kecemasan
cemas.
 kelelahan 13 Saya merasa sedih dan tertekan.
 kesimetrisan wajah Saya menemukan diri saya
 ukuran pupil menjadi tidak sabar ketika
 reaksi pupil terhadap 14 mengalami penundaan (misalnya:
kemacetan lalu lintas, menunggu
cahaya sesuatu).
 TD Saya merasa lemas seperti mau
15
 RR pingsan.
 HR No PERNYATAAN 0 1 2 3
 Temperatur Saya merasa saya kehilangan
 Saturasi O2 16
minat akan segala hal.
 skala nyeri Saya merasa bahwa saya tidak
17 berharga sebagai seorang
manusia.
Saya merasa bahwa saya mudah
18
tersinggung.
Saya berkeringat secara
berlebihan (misalnya: tangan
19 berkeringat), padahal temperatur
tidak panas atau tidak melakukan
aktivitas fisik sebelumnya.
Saya merasa takut tanpa alasan
20
yang jelas.
Saya merasa bahwa hidup tidak
21
bermanfaat.
Saya merasa sulit untuk
22
beristirahat.
Saya mengalami kesulitan dalam
23
menelan.
Saya tidak dapat merasakan
24 kenikmatan dari berbagai hal yang
saya lakukan.
25 Saya menyadari kegiatan jantung,
walaupun saya tidak sehabis
melakukan aktivitas fisik
(misalnya: merasa detak jantung
meningkat atau melemah).
26 Saya merasa putus asa dan sedih.
Saya merasa bahwa saya sangat
27
mudah marah.
28 Saya merasa saya hampir panik.
Saya merasa sulit untuk tenang
29 setelah sesuatu membuat saya
kesal.
Saya takut bahwa saya akan
‘terhambat’ oleh tugas-tugas
30
sepele yang tidak biasa saya
lakukan.
Saya tidak merasa antusias dalam
31
hal apapun.
Saya sulit untuk sabar dalam
32 menghadapi gangguan terhadap
hal yang sedang saya lakukan.
33 Saya sedang merasa gelisah.
Saya merasa bahwa saya tidak
34
berharga.
Saya tidak dapat memaklumi hal
apapun yang menghalangi saya
35
untuk menyelesaikan hal yang
sedang saya lakukan.
36 Saya merasa sangat ketakutan.
Saya melihat tidak ada harapan
37
untuk masa depan.
Saya merasa bahwa hidup tidak
38
berarti.
Saya menemukan diri saya mudah
39
gelisah.
Saya merasa khawatir dengan
situasi dimana saya mungkin
40
menjadi panik dan
mempermalukan diri sendiri.
Saya merasa gemetar (misalnya:
41
pada tangan).
Saya merasa sulit untuk
42 meningkatkan inisiatif dalam
melakukan sesuatu.
Interpretasi hasil :
□ Normal : 0-14
□ Ringan : 15-18
□ Sedang : 19-25
□ Berat : 26-33
□ Sangat Berat : > 34

 Koping Individu :
Adaptif :
□ Mampu mengontrol emosi
□ Melakukan aktifitas yang konstruktif
□ Memiliki persepsi yang luas
□ Menerima dukungan orang lain
□ Memecahkan masalah secara efektif
Maladaptif :
□ Perilaku cenderung merusak
□ Melakukan aktifitas yang non-konsttruktif
□ Tidak dapat berfikir apa-apa
□ Perilaku cenderung menghindar atau
menarik diri
□ Tidak mampu menyelesaikan masalah
(stuart & Sudden, 2008)

Developmen KEBUTUH KEMAMPUAN


Panduan
tal Self Care AN MEMENUHI
D. Pertanyaan / Data subjektif / objektif
Requisites TERAPI KEBUTUHAN
penilaian
(DSCR) YA/TDK YA/TDK
Tahap □ Ya □ Ya □ Wholly
perkembangan Teori perkembangan moral □ Tidak □ Tidak compensator
pasien saat ini y
( Sesuai teori □ Partially
Erikson, Sullivan, □ Tingkat 1 (Pra-Konvensional) compensator
Kolberg, atau Piaget) □ Tingkat 2 (Konvensional) y
□ Tingkat 3 (Pasca-Konvensional) □ Supportif
□ Orientasi kontrak sosial edukatif
□ Prinsip etika universal

Teori perkembangan kognitif

□ Periode sensorimotor (usia 0–2 tahun)

□ Periode praoperasional (usia 2–7 tahun)

□ Periode operasional konkrit (usia 7–11 tahun)

□ Periode operasional formal (usia 11 tahun


sampai dewasa)

Tahap perkembangan psikososial menurut


Erikson:

□ Basic Trust vs Basic Mistrust (lahir hingga


12-18 bulan).
□ Autonomy vs Shame and Doubt (usia
12-18 bulan hingga 3 tahun).
□ Initiative vs Guilt ( pada usia tahun
pertama pra-sekolah 3-6 tahun).
□ Industry vs Inferiority.(pada tahun- tahun
sekolah, 6 tahun–pubertas).
□ Ego-Identity vs Role Confusion (pada
masa remaja 12 -20 tahun
□ Intimacy vs Isolation (pada usia 20-24
tahun).
□ Generativity vs Stagnation (Perluasan vs
Stagnasi). (pada usia sekitar 25 -50an).
□ Integrity vs Despair (pada usia diatas 50
tahun)

 Apakah ada Jelaskan…. □ Ya □ Ya □ Wholly


gangguan □ Tidak □ Tidak compensator
perkembangan y
pasien ? □ Partially
 Apakah sering compensator
mengikuti y
pelatihan atau □ Supportif
penyuluhan edukatif
terkait penyakit
yang diderita ?
 Apakah aktif
dalam kegiatan
terkait penyakit
(konselor,
mengikuti
organisasi) ?

HEALTH KATEGORI
KEMAMPUAN
DEVIATION Panduan KEBUTHA TINGKAT
MEMENUHI
E. SELF CARE Pertanyaan / Data subjektif / objektif N TERAPI BANTUAN
KEBUTUHAN
REQUISITES penilaian YA/TDK
YA/TDK
(HDSCR)
Apa yang anda □ Ya □ Ya □ Wholly
lakukan bila □ Tidak □ Tidak compensator
mengalami kondisi : y
penyakit, injury, □ Partially
cacat, disabilitas, compensator
diagnosa medis y
/pengobatan : □ Supportif
a. Mencari bantuan edukatif
medis yang tepat
b. Menyadari efek
dari kondisi
c. Melakukan
langkah-langkah
keluar diresepkan
d. Menyadari efek
merusak dari
kondisi
e. Memodifikasi
konsep diri untuk
menerima
keadaan
kesehatan
f. Belajar untuk
hidup dengan
kondisi terkait
penyakit yang
dialami
g. apakah sudah
mendapatkan
pengetahuan
terkait perawatan
luka ?

PENGKAJIAN LUKA
ALGORYTMA LUKA
A. ANALISIS DATA
1. Diagnosa keperawatan prioritas
a. Kerusakan integritas kulit
b. Gangguan rsa nyaman
c. Resiko infeksi

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN DO DS
1. Kerusakan integritas kulit  Kulit kering  Pasien mengeluhkan merasakan panas pada
 Elastisitas kulit mengalami seluruh tubuh
penurunan (kaku)  Pasien mengeluhkan perih pada kulit
 Kulit bersisik  Pasien mengatakan kulitnya terasa kaku
 Terdapat erythema  Pasien mengatakan kulitnya mengelupas
 Terdapat squama pada seluruh
tubuh
 Terdapat pengelupasan kulit pada
seluruh tubuh
 Terdapat bintik-bintik merah pada
kulit
 Kelembaban kulit buruk
 Turgor kulit kering
2. Gangguan rasa nyaman  Tampak lelah  Pasien mengelukan panas
 Lemah  Pasien mengeluhkan gatal
 Konjungtiva anemis  Pasien mengeluhkan merasa tidak nyaman
 Kantung mata tampak hitam  Pasien mengeluhkan sulit tidur sejak masuk
Terdapat luka lecet pada seluruh rumah
tubuh  Pasien mengeluhkan rasa panas pada punggung
 Tampak gelisah pada malam hari
 Tampak tidak relaks  Mengeluhkan perasaan tidak nyaman sehingga
 Elastisitas kulit mengalami sulit memulai tidur
penurunan (kaku)
 Kulit bersisik
 Terdapat erythema
 Terlihat khawatir terhadap kondisi
kulit (pengelupasan kulit pada
seluruh tubuh)
3. Resiko infeksi  Adanya beberapa luka lecet di
bagian lengan atas
 Eosinofil : 55% (normal 0-5 %)
 Leukosit : 53,3 rb/ul (normal 4-10
rb/ul)
 Suhu tubuh 38 0 C

NO PROBLEM ETIOLOGI SYMPTOM


1. Kerusakan integritas kulit Eksternal (substansi kimia DO :
 Kulit kering
 Elastisitas kulit mengalami
penurunan (kaku)
 Kulit bersisik
 Terdapat erythema
 Terdapat squama pada seluruh
tubuh
 Terdapat pengelupasan kulit pada
seluruh tubuh
 Terdapat bintik-bintik merah pada
kulit
 Kelembaban kulit buruk
 Turgor kulit kering
DS :
 Pasien mengeluhkan merasakan
panas pada seluruh tubuh
 Pasien mengeluhkan perih pada
kulit
 Pasien mengatakan kulitnya
terasa kaku
 Pasien mengatakan kulitnya
mengelupas

2. Gangguan rasa nyaman Gejala terkait penyakit DO :


 Terdapat luka lecet pada seluruh
tubuh
 Tampak gelisah
 Tampak tidak relaks
 Elastisitas kulit mengalami
penurunan (kaku)
 Kulit bersisik
 Terdapat erythema
 Terlihat khawatir terhadap kondisi
kulit (pengelupasan kulit pada
seluruh tubuh)
DS:
 Pasien mengelukan panas
 Pasien mengatakan tidak bisa
tidur selama sakit
 Pasien mengeluhkan gatal
 Pasien mengeluhkan merasa tidak
nyaman
3. Resiko infeksi - DO :
 Adanya beberapa luka lecet di
bagian lengan atas
 Eosinofil : 55% (normal 0-5 %)
 Leukosit : 53,3 rb/ul (normal 4-10
rb/ul)
 Suhu tubuh 38 0 C
B. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit

Diagnosa Rencana keperawatan


Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi

Kerusakan integritas NOC : NIC : Pressure Management


kulit berhubungan Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
dengan eksternal Wound Healing : primer dan sekunder karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
(substansi kimia) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
diharapkan masalah kerusakan integritas kulit pasien teratasi  Monitor kulit akan adanya kemerahan
dengan kriteria hasil:  Monitor status nutrisi pasien
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Hindari kerutan pada tempat tidur
 Perfusi jaringan baik
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
mencegah terjadinya sedera berulang
 Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
 Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban
 Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
kulit dan perawatan alami
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
 Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
 Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
 Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
 Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
 Kolaburasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin

2. Gangguan rasa nyaman

Diagnosa Rencana keperawatan


Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi
Gangguan rasa nyaman NOC : NIC :
berhubungan dengan  
gwjala terkait penyakit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien tidak
mengalami infeksi dengan kriteria hasil:

3. Resiko infeksi

Diagnosa Rencana keperawatan


Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi
Risiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection control  Monitor adanya luka
- Prosedur Infasif  Risk control  Pertahankan teknik aseptif
- Kerusakan jaringan dan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam  Batasi pengunjung bila perlu
peningkatan paparan diharapkan pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
lingkungan  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
keperawatan
- Malnutrisi
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Peningkatan paparan
 Jumlah leukosit dalam batas normal
lingkungan patogen  Tingkatkan intake nutrisi
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Imonusupresi  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
 Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal
- Tidak adekuat panas, drainase
pertahanan sekunder  Dorong masukan cairan
(penurunan Hb,  Dorong istirahat
Leukopenia,  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
penekanan respon
 Kolaborasi dengan dokter terkait rencana pemberian
inflamasi)
antibiotik
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan
kulit, trauma
jaringan, gangguan
peristaltik)