Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER

PETUNJUK PENGISIAN
Isilah pertanyaan dibawah ini, berilah tanda silang ( X ) pada salah satu pilihan
berikut ini

Identitas Responden
Nama :
Angkatan :
Umur :
NPM :
Jenis Kelamin :

01. Apakah anda merokok?


a. Ya (lanjut ke pertanyaan no.2)
b. Tidak (lanjut ke pertanyaan no.6)
02. Pada usia berapa kah anda mulai merokok?
a. < 15 tahun
b. 15 – 18 tahun
c. > 18 tahun
d. Lainnya (sebutkan) . . . . . .
03. Berapa banyak anda merokok selama sehari?
a. Sehari < 5 batang
b. Sehari 5-10 batang
c. Sehari lebih dari 10 batang
d. Lainnya (sebutkan) . . . . . .
04. Apakah faktor-faktor yang menyebabkan anda merokok?
a. Atas keinginan sendiri/coba-coba
b. Teman
c. Keluarga
d. Lainnya (sebutkan) . . . . . .
05. Apakah alasan anda merokok?
a. Menambah kenikmatan
b. Menyenangkan perasaan
c. Mengurangi rasa cemas, marah dan gelisah
d. Sudah ketagihan
e. Kebiasaan
f. Lainnya (sebutkan) . . . . . .
06. Apakah anda memiliki riwayat penyakit dahulu?
a. Asma
b. Diabetes Mellitus
c. Anemia
d. Hipertensi
e. Penyakit jantung bawaan
f. Tidak ada riwayat penyakit
g. Lainnya (sebutkan) . . . . . .
07. Apakah anda sedang menderita suatu penyakit saat ini?
a. Asma
b. Diabetes Mellitus
c. Anemia
d. Hipertensi
e. Penyakit jantung bawaan
f. Penyakit infeksi paru
g. Tidak sedang menderita penyakit saat ini
h. Lainnya (sebutkan) . . . . . .
08. Apakah anda pernah mengalami nyeri dada saat melakukan aktivitas?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Sering
d. Setiap saat
e. Lainnya (sebutkan) . . . . . .
09. Apakah anda pernah mengalami sesak nafas saat melakukan aktivitas?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Sering
d. Setiap saat
e. Lainnya (sebutkan) . . . . . .
10. Apakah anda pernah mengalami kehilangan kesadaran saat melakukan
aktivitas?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Sering
d. Setiap saat
e. Lainnya (sebutkan) . . . . . .
11. Apakah anda saat ini sedang menggunakan obat rutin atau sedang dalam
pengobatan suatu penyakit?
a. Ya (sebutkan pengobatan apa) . . . . . .
b. Tidak