Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE PADA LANSIA

1. Konsep Lansia
1.1 Pengertian Lanjut Usia
Usia lanjut adalah kelompok orang yang sedang mengalami suatu proses
perubahan yang bertahap dalam jangka waktu beberapa dekade. Usia lanjut merupakan
tahap perkembangan normal yang akan dialami oleh setiap individu yang mencapai usia
lanjut dan merupakan kenyataan yang tidak dapat dihindari (Notoatmodjo, 2007).
Lansia merupakan dua kesatuan fakta sosial dan biologi. Sebagai suatu fakta
sosial, lansia merupakan suatu proses penarikan diri seseorang dari berbagai status
dalam suatu struktur masyarakat. Secara fisik pertambahan usia dapat berarti semakin
melemahnya menusia secara fisik dan kesehatan (Prayitno, 2000)
Menurut Undang Undang RI No 23 tahun 1992 tentang kesehatan pasal 19 ayat 1
bahwa manusia lanjut usia adalah seseorang yang karena usianya mengalami perubahan
biologis, fisik, kejiwaan dan sosial. Perubahan ini akan memberikan pengaruh pad
seluruh aspek kehidupan (Khoiriyah, 2011)

1.2 Klasifikasi Lansia


Menurut Maryam (2008), lima klasifikasi pada lansia antara lain:
a. Pra lansia
Seseorang yang berusia 45-59 tahun
b. Lansia
Seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih
c. Lansia resiko tinggi
Seseorang yang berusia 70 tahun atau lebih/ seseorang yang berusia 60 tahun
atau lebih dengan masalah kesehatan
d. Lansia potensial
Lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan dan/atau kegiatan yang masih
dapat menghasilkan barang/ jasa
e. Lansia tidak potensial
Lansia yang tidak berdaya mencari nafkah, sehingga hidupnya bergantung pada
bantuan orang lain
Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dalam Nugroho (2000), lanjut usia
meliputi:
a. Usia pertengahan (middle age) yaitu kelompok usia 45-59 tahun
b. Usia lanjut (eldery) antara 60-74 tahun
c. Usia lanjut tua (old) antara 75-90 tahun
d. Usia sangat tua (very old) diatas 90 tahun

1.3 Tipe Lansia


Menurut Maryam (2008), beberapa tipe lansia bergantung pada karakter,
pengalaman hidup, lingkungan, kondisi fisik, mental, sosial dan ekonominya.
Tipe tersebut dapat dijabarkan sebagai berikut:
a. Tipe arif bijaksana
Kaya dengan hikmah, pengalaman menyesuaikan diri dengan perubahan jaman,
mempunyai kesibukan, bersikap ramah, rendah hati, sederhana, dermawan,
memenuhi undangan, dan menjadi panutan
b. Tipe mandiri
Mengganti kegiatan yang hilang dengan yang baru dan selektif dalam mencari
pekerjaan, bergaul dengan teman dan memenuhi undangan
c. Tipe tidak puas
Konflik lahir batin menentang proses penuaan sehingga menjadi pemarah, tidak
sabar, mudah tersinggung, sulit dilayani, pengkritik dan banyak menuntut
d. Tipe pasrah
Menerima dan menunggu nasib baik, mengikuti kegiatan agama dan melakukan
pekerjaan apa saja.
e. Tipe bingung
Kaget, kehilangan kepribadian, mengasingkan diri, minder, menyesal, pasif dan
acuh tidak acuh
Mangkunegoro IV dalam surat Werdatama, yang dikutip oleh H.I. Widyapranata
menyebutkan bahwa orang tua (lanjut usia) dalam literatur lama (Jawa) dibagi dua
golongan, yaitu:
1. Wong Sepuh: orang tua yang sepi hawa nafsu, menguasai ilmu “Dwi Tunggal”,
yakni mampu membedakan antara baik dan buruk, sejati dan palsu, Gusti
(Tuhan) dan kawulanya atau hambanya
2. Wong Sepah lanjut usia yang kosong, tidak tahu rasa, bicaranya mulukmuluk
tanpa isi, tingkah lakunya dibuat-buat dan berlebihan, serta memalukan.
Hidupnya menjadi hambar (kehilangan dinamika dan romantika hidup).

1.4 Tugas Perkembangan Lanjut Usia


Seiring tahap kehidupan, lansia memiliki tugas perkembangan khusus.
menurut Potter dan Perry (2005), tujuh kategori utama tugas perkembangan lansia
meliputi:
a) Menyesuaikan terhadap penurunan kekuatan fisik dan kesehatan
Lansia harus menyesuaikan dengan perubahan fisik seiring terjadinya penuaan
sistem tubuh, perubahan penampilan dan fungsi. Hal ini tidak dikaitkan dengan
penyakit, tetapi hal ini adalah normal.
b) Menyesuaikan terhadap masa pensiun dan penurunan pendapatan
Lansia umumnya pensiun dari pekerjaan purna waktu, dan oleh karena itu
mungkin perlu untuk meyesuaikan dan membuat perubahan karena hilangnya
peran bekerja.
c) Menyesuaikan terhadap kematian pasangan
Mayoritas lansia dihadapkan pada kematian pasangan, teman, dan kadang
anaknya. Kehilangan ini sering sulit diselesaikan, apalagi bagi lansia yang
menggantungkan hidupnya dari seseorang yang meninggalkannya dan sangat
berarti bagi dirinya.
d) Menerima diri sendiri sebagai individu lansia
Beberapa lansia menemukan kesulitan untuk menerima diri sendiri selama
penuaan. Mereka dapat memperlihatkan ketidakmampuannya sebagai koping
dengan menyangkal penurunan fungsi, meminta cucunya untuk tidak memanggil
mereka “nenek” atau menolak meminta bantuan dalam tugas yang menempatkan
keamanan mereka pada resiko yang besar.
e) Mempertahankan kepuasan pengaturan hidup
Lansia dapat mengubah rencana kehidupannya. Misalnya kerusakan fisik dapat
mengharuskan pindah ke rumah yang lebih kecil dan untuk seorang diri.
f) Mendefinisikan ulang hubungan dengan anak yang dewasa
Lansia sering memerlukan penetapan hubungan kembali dengan anakanaknya
yang telah dewasa
g) Menentukan cara untuk mempertahankan kualitas hidup.
Lansia harus belajar menerima akivitas dan minat baru untuk mempertahankan
kualitas hidupnya. Seseorang yang sebelumnya aktif secara sosial sepanjang
hidupnya mungkin merasa relatif mudah untuk bertemu orang baru dan
mendapat minat baru. Akan tetapi, seseorang yang introvert dengan sosialisasi
terbatas, mungkin menemui kesulitan bertemu orang baru selama pensiun.

1.5 Masalah Fisik yang Sering Ditemukan pada Lansia


Menurut Azizah (2011), masalah fisik yang sering ditemukan pada lansia adalah:
1) Mudah Jatuh
Jatuh adalah suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata yang
melihat kejadian yang mengakibatkan seseorang mendadak terbaring/terduduk di lantai
atau tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka
2) Mudah Lelah Disebabkan oleh:
a) faktor psikologis (perasaan bosan, keletihan atau perasaan depresi)
b) gangguan organis
c) pengaruh obat-obat
3) Berat Badan Menurun Disebabkan oleh:
a) Pada umumnya nafsu makan menurun karena kurang gairah hidup atau kelesuan
b) Adanya penyakit kronis
c) Gangguan pada saluran pencernaan sehingga penyerapan makanan terganggu
d) Faktor-faktor sosioekonomis (pensiun)
4) Sukar Menahan Buang Air Besar Disebabkan
oleh:
a) Obat-obat pencahar perut
b) Keadaan diare
c) Kelainan pada usus besar
d) Kelainan pada ujung saluran pencernaan (pada rektum usus)
5) Gangguan pada Ketajaman Penglihatan
Disebabkan oleh:

a) Presbiop

b) Kelainan lensa mata (refleksi lensa mata kurang)

c) Kekeruhan pada lensa (katarak)

d) Tekanan dalam mata yang meninggi (glaukoma)

1.6 Penyakit yang Sering Dijumpai pada Lansia

Menurut Azizah (2011), dikemukakan adanya empat penyakit yang sangat erat
hubungannya dengan proses menua yakni:
a. gangguan sirkulasi darah, seperti : hipertensi, kelainan pembuluh darah, gangguan
pembuluh darah di otak (koroner) dan ginjal
b. gangguan metabolisme hormonal, seperti: diabetes mellitus, klimakterium, dan
ketidakseimbangan tiroid
c. gangguan pada persendian, seperti osteoartitis, gout arthritis, atau penyakit kolagen
lainnya
d. berbagai macam neoplasma

2. KONSEP PENYAKIT
2.1 Definisi Stroke
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani
secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak
yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada
siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang
jelas selain vaskuler.
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak
(Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi
penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).

2.2 Faktor Resiko


Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi yaitu :
Faktor Resiko Utama :
1. Hipertensi, dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat
menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat
mengganggu aliran darah cerebral. Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya
maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila pembuluh darah otak
menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel-sel otak akan
mengalami kematian.
2. Aneurisma pembuluh darah cerebral. Adanya kelainan pembuluh darah yakni
berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. Pada
daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan.
3. Kelainan jantung / penyakit jantung. Paling banyak dijumpai pada pasien post
MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan
kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Disamping itu dapat terjadi
proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.
Beberapa Penyakit Jantung berpotensi menimbulkan stroke. Dikemudian hari seperti
penyakit jantung reumatik, penyakit jantung koroner dengan infark obat jantung dan
gangguan irana denyut jantung. Factor resiko ini pada umumnya akan menimbulkan
hambatan atau sumbatan aliran darah ke otak karena jantung melepaskan sel- sel /
jaringan- jaringan yang telah mati ke aliran darah.
4. Diabetes mellitus (DM). Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2
alasan, yaitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran
darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga berdampak
juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral. Diabetes mellitus
mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak sampai berukuran besar.
Menebalnya pembuluh darah otak akan menyempitkan diameter pembuluh darah
yang akan menggangu kelancaran aliran darah ke otak, pada akhirnya akan
menyebabkan kematian sel- sel otak.
Faktor Resiko Tambahan

1. Usia lanjut. Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk
pembuluh darah otak.
2. Peningkatan kolesterol (lipid total). Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan
aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak. Meningginya kadar kolesterol
merupakan factor penting untuk terjadinya asterosklerosis atau menebalnya dinding
pembuluh darah yang diikuti penurunan elastisitas pembuluh darah.
3. Obesitas. Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol
sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya
pembuluh drah otak.
4. Perokok. Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin
sehingga terjadi aterosklerosis. Merokok dapat meningkatkan konsentrasi fibrinogen
yang akan mempermudah terjadinya penebalan dinding pembuluh darah dan
peningkatan kekentalan darah.

2.3 Klasifikasi
Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008)
a. Stroke Hemoragi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan
oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya
saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat
istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
1) Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang
menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang
terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di
daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.
2) Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang
pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya
yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang
subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka
nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak
global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan
hemisensorik, dll).

b. Stroke Non Hemoragi


Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan
namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder. Kesadaran umumnya baik. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya,
yaitu:
1) TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama
beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan
spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
2) Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24
jam atau beberapa hari.
3) Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan
TIA berulang.

2.4 Etiologi
Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan stroke (Black & Hawks, 2009; Price
& Wilson, 2005) adalah:
a. Trombosis
Trombosis merupakan proses pembentukan trombus dimulai dengan kerusakan
dinding endotel pembuluh darah paling sering karena aterosklerosis.
Aterosklerosis menyebabkan penumpukan lemak dan membentuk plak di
dinding pembuluh darah. Pembentukan plak yang terus menerus akan
menyebabkan obstruksi yang dapat terbentuk di dalam suatu pembuluh darah
otak atau pembuluh organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan dapat
terlepas dan dibawa melalui sistem arteri otak sebagai suatu embolus (Black &
Hawks, 2009).
b. Emboli
Embolus yang terlepas akan ikut dalam sirkulasi dan terjadi sumbatan pada
arteri serebral yang menyebabkan stroke embolik, lebih sering terjadi pada
atrial fibrilasi kronik (Price & Wilson, 2005).
c. Hemoragik
Sebagian besar hemoragik intraserebral disebabkan oleh rupture karena
arteriosklerosis dan pembuluh darah hipertensif. Hemoragik intraserebral lebih
sering terjadi pada usia >50 tahun karena hipertensi. (Black & Hawks, 2009).

d. Penyebab lain
Stroke dapat disebabkan oleh hiperkoagulasi termasuk defisiensi protein C dan
S serta gangguan pembekuan yang menyebabkan trombosis dan stroke
iskemik. Penyebab tersering adalah penyakit degenerative arterial baik
arteriosklerosis pada pembuluh darah besar maupun penyakit pembuluh darah
kecil. Penyebab lain yang jarang terjadi diantaranya adalah penekanan
pembuluh darah serebral karena tumor, bekuan darah yang besar, edema
jaringan otak dan abses otak (Black & Hawks, 2009).
2.5 Pathway
2.6 Manifestasi Klinis
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah
aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak
akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis) yang
timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

2.7 Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi (infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan thromboflebitis).
2. Berhubungan dengan paralisis (nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh)
3. Berhubungan dengan kerusakan otak (epilepsi dan sakit kepala).
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

2.8 Pemeriksaan Penunjang


a. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri.
b. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
c. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi
dan infark akibat dari hemoragik.
e. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan
otak.

f. Pemeriksaan laboratorium
1) Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
2) Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
3) Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia
gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
4) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.

2.9 Penatalaksanaan Medis


Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan
melakukan tindakan sebagai berikut:
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
b. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
c. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
d. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
e. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
f. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan,

Pengobatan Konservatif

a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi


maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.

Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

2.3 Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian Keperawatan

1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan penurunan kekuatan otot, kelemahan anggota gerak sebelah
badan, keterbatasan rentang gerakbicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan
kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain sehingga pasien terbatas dalam rentang geraknya.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

Pengumpulan Data

A. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan seperti aktivitas
makan, berpakaian(mengenakan pakaian), menuju kamar mandi, eliminasi
(Ketidakmampuan mencapai toilet), hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah
lelah, kesulitan dalam membolak-balikkan posisi, kelemahan dan susah tidur.
B. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan
hipertensi arterial.
C. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
D. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
E. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia serta
kelemahan otot pengunyah.
F. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia,
lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan
dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka, gangguan
sistem saraf pusat
G. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka,
ketidaknyamanan.
H. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing,
ronchi.
I. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi
dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur
kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
J. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.Ketidakmampuan
berkomunikasi serta sulit mengungkapkan kata-kata.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan Mobilitas Fisik
2. Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh
3. Defisit Perawatan Diri
C. Intervensi Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan NOC:  Kaji adanya alergi


nutrisi kurang dari a. Nutritional status: makanan
kebutuhan tubuh Adequacy of nutrient  Kolaborasi dengan ahli
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food gizi untuk menentukan
Ketidakmampuan and Fluid Intake jumlah kalori dan nutrisi
untuk memasukkan c. Weight Control yang dibutuhkan pasien
atau mencerna nutrisi Setelah dilakukan tindakan  Yakinkan diet yang
oleh karena faktor keperawatan selama….nutrisi dimakan mengandung tinggi
biologis, psikologis kurang teratasi dengan serat untuk mencegah
atau ekonomi. indikator: konstipasi
DS: Albumin serum  Ajarkan pasien
 Nyeri abdomen Pre albumin serum bagaimana membuat catatan
 Muntah Hematokrit makanan harian.
 Kejang perut Hemoglobin  Monitor adanya
 Rasa penuh Total iron binding capacity penurunan BB dan gula
tiba-tiba setelah Jumlah limfosit darah
makan  Monitor lingkungan
DO: selama makan
 Diare  Jadwalkan pengobatan
 Rontok rambut dan tindakan tidak selama
yang berlebih jam makan
 Kurang nafsu  Monitor turgor kulit
makan  Monitor kekeringan,
 Bising usus rambut kusam, total protein,
berlebih Hb dan kadar Ht
 Konjungtiva  Monitor mual dan
pucat muntah
 Denyut nadi  Monitor pucat,
lemah kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan
dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake
cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi selama
makan
 Kelola pemberan anti
emetik:.....
 Anjurkan banyak
minum
 Pertahankan terapi IV
line
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval

Gangguan mobilitas NOC : NIC :


fisik Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
Berhubungan dengan : Mobility Level  Monitoring vital sign
 Gangguan Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan dan
metabolisme sel Transfer performance lihat respon pasien saat
 Keterlembatan Setelah dilakukan tindakan latihan
perkembangan keperawatan  Konsultasikan dengan
 Pengobatan selama….gangguan mobilitas terapi fisik tentang rencana
 Kurang support fisik teratasi dengan kriteria ambulasi sesuai dengan
lingkungan hasil: kebutuhan
 Keterbatasan Klien meningkat dalam  Bantu klien untuk
ketahan aktivitas fisik menggunakan tongkat saat
kardiovaskuler Mengerti tujuan dari berjalan dan cegah
 Kehilangan peningkatan mobilitas terhadap cedera
integritas struktur Memverbalisasikan perasaan  Ajarkan pasien atau
tulang dalam meningkatkan kekuatan tenaga kesehatan lain
dan kemampuan berpindah tentang teknik ambulasi
 Terapi
Memperagakan penggunaan  Kaji kemampuan pasien
pembatasan gerak
alat Bantu untuk mobilisasi dalam mobilisasi
 Kurang
(walker)  Latih pasien dalam
pengetahuan
tentang kegunaan pemenuhan kebutuhan
pergerakan fisik ADLs secara mandiri
 Indeks massa sesuai kemampuan
tubuh diatas 75  Dampingi dan Bantu
tahun percentil pasien saat mobilisasi dan
sesuai dengan usia bantu penuhi kebutuhan
 Kerusakan ADLs ps.
persepsi sensori  Berikan alat Bantu jika
 Tidak nyaman, klien memerlukan.
nyeri  Ajarkan pasien
 Kerusakan bagaimana merubah posisi
muskuloskeletal dan berikan bantuan jika
dan neuromuskuler diperlukan
 Intoleransi
aktivitas/penuruna
n kekuatan dan
stamina
 Depresi mood
atau cemas
 Kerusakan
kognitif
 Penurunan
kekuatan otot,
kontrol dan atau
masa
 Keengganan
untuk memulai
gerak
 Gaya hidup
yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
 Malnutrisi
selektif atau umum
DO:
 Penurunan
waktu reaksi
 Kesulitan
merubah posisi
 Perubahan
gerakan
(penurunan untuk
berjalan,
kecepatan,
kesulitan memulai
langkah pendek)
 Keterbatasan
motorik kasar dan
halus
 Keterbatasan
ROM
 Gerakan
disertai nafas
pendek atau tremor
 Ketidak
stabilan posisi
selama melakukan
ADL
 Gerakan sangat
lambat dan tidak
terkoordinasi
Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self care : Activity of Daily Self Care assistane : ADLs
penurunan atau Living (ADLs)  Monitor kemempuan
kurangnya motivasi, Setelah dilakukan tindakan klien untuk perawatan diri
hambatan lingkungan, keperawatan selama …. Defisit yang mandiri.
kerusakan perawatan diri teratas dengan  Monitor kebutuhan
muskuloskeletal, kriteria hasil: klien untuk alat-alat bantu
kerusakan Klien terbebas dari bau badan untuk kebersihan diri,
neuromuskular, nyeri, Menyatakan kenyamanan berpakaian, berhias,
kerusakan persepsi/ terhadap kemampuan untuk toileting dan makan.
kognitif, kecemasan, melakukan ADLs  Sediakan bantuan
kelemahan dan Dapat melakukan ADLS sampai klien mampu
kelelahan. dengan bantuan secara utuh untuk
melakukan self-care.
DO :  Dorong klien untuk
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas
mandi, sehari-hari yang normal
ketidakmampuan untuk sesuai kemampuan yang
berpakaian, dimiliki.
ketidakmampuan untuk  Dorong untuk
makan, melakukan secara mandiri,
ketidakmampuan untuk tapi beri bantuan ketika
toileting klien tidak mampu
melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
DAFTAR PUSTAKA

Herliawati; Maryatun, Sri dan Herawati, Desti. (2014). Pengaruh Pendekatan Spiritual
Terhadap Tingkat Kesepian Pada Lanjut Usia Di Panti Sosial Tresna Werdha
Warga Tama Kelurahan Timbangan Kecamatan Indralaya Utara. Jurnal
Keperawatan Sriwijaya, 1 (1)

Yulianti. (2011) Pendekatan Cultural Spiritual dalam Konseling bagi Lansia.


Universitas Sunan Gunung Jati. Bandung.

Supriyono, Eko. (2015). Aktivitas Fisik Keseimbangan Guna Mengurangi Risiko Jatuh
Pada Lansia. Jurnal olahraga Prestasi. 11 (2) : 91-101.

Sabatin, S N., Kusuma, H E., Tambunan, Lily. (2015). Faktor Eksternal Risiko Jatuh
Lansia: Studi Empiris. Prosiding Temu Ilmiah IPLBI. Hlm 1-6.

Adiyati Sri. 2010. Pengaruh aromaterapi terhadap insomnia pada lansia di pstw unit
budi luhur kasongan bantul Yogyakarta. Jurnal kebidanan, Vol. II, No. 02. Hal :
21-28.

Stanley, M & Bare, P.G. (2006). Buku Ajar Keperawatan Gerontik (2nd ed.). Jakarta:
EGC.

Potter, Patricia A. & Perry, Anne G. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses, dan Praktik. Ed. 4. Jakarta: EGC

Guyton & Hall. Buku ajar fisiologi kedokteran ed 11. Jakarta: EGC. 2007
Price. Sylvia Anderson; Patofisiologi ed.6, vol.1; Jakarta:EGC.2005
NANDA Diagnosa Keperawatan 2015-2017
NIC- NOC 2015-2017