Anda di halaman 1dari 1

Contoh surat rujukan

BPS “AS-SYIFA”
Ds. Mekar Sari Kab. Semarang
Telp. 024xxxxxxx

Nomor : Semarang,_________20___
Hal : Rujukan Medik Kepada
Yth. __________________________
______________________________
______________________________
Di _________________

Bersama ini kami kirimkan penderita:


Nama : ______________________________________________________
Umur : ______________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________
Diagnosa : ______________________________________________________
______________________________________________________
Pengobatan Sementara : ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Demikianlah atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terimakasih.

Keadaan waktu dirujuk : Semarang, ___________ 20 ___


________________________________ Yang merujuk
________________________________
________________________________ Diah Widyatun, S.SiT