Anda di halaman 1dari 9

KUISIONER HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN ANEMIA DENGAN

KEBIASAAN MAKAN PADA REMAJA PUTRI DI SMP 237 JAKARTA

A. Identitas Responden
Nama :
Kelas :
Usia :
Alamat :
B. Karakteristik Orangtua
a. Pekerjaan orangtuan
a) Pekerjaan ayah b) Pekerjaan Ibu
1. PNS 1. PNS
2. ABRI 2. Pegawai Swasta
3. Pegawai Swasta 3. Wiraswasta
4. Wiraswasta 4. Buruh
5. Petani 5. Pensiunan
6. Buruh Pensiunan 6. Tidak Bekerja/ Ibu
7. Tidak Bekerja Rumah Tangga
8. Lain-lain, Sebutkan 7. Lain-lain, Sebutkan
b. Pendapatan orangtua
No Orangtua Pendapatan/ bulan (Rp)
1 Ayah
2 Ibu

c. Pendidikan Terakhir orang tua


a) Ayah
1. Tidak sekolah
2. Tidak tamat SD
3. Tamat SD
4. Tamat SMP
5. Tamat SMA
6. Tamat akademik (D1, D2, D3)
7. Tamat perguruan Tinggi ( S1, S2, S3)
b) Ibu
1. Tidak sekolah
2. Tidak tamat SD
3. Tamat SD
4. Tamat SMP
5. Tamat SMA
6. Tamat akademik (D1, D2, D3)
7. Tamat perguruan Tinggi ( S1, S2, S3)

C. Pengetahuan Tentang Anemia


1. Menurut kamu apa itu Anemia?
1) Kurangnya kadar Hb dalam darah
2) Darah rendah
3) Kurang darah
4) Tidak tau
2. Menurut anda, berapa kadar Hb normal pada remaja putri adalah?
1) Kadar Hb < 12g/dl
2) Kadar Hb > 12g/dl
3) Kadar Hb < 13g/dl
3. Menurut kamu apa saja penyebab anemia? (Jawaban boleh lebih dari 1)
1) Penyakit seperti cacingan, malaria dan TBC
2) Menstruasi
3) Kurang konsumsi makanan yang mengandung zat besi atau Fe
4) Perdarahan
5) Kurang konsumsi makanan mengandung protein
6) Terlalu banyak makanan berlemak
7) Tidak tahu
4. Menurut kamu bagaimana cara mengetahui anemia ? (Jawaban boleh
lebih dari 1)
1) Periksa darah untuk mengetahui kadar hb
2) Melihat ciri-ciri fisik (kulit telapak tangan pucat)
3) Merasa sering pusing
4) Mata sering berkunang-kunang
5) Mengecek apakah ada bintik-bintik merah di kulit
6) Sering merasa mual
7) Tidak tau
5. Menurut kamu apa saja sumber zat besi yang berasal dari makanan?
(Jawaban boleh lebih dari 1)
1) Daging 8) Telur
2) Ikan 9) Kentang
3) Hati 10) Kacang
4) Daun singkong 11) Tomat
5) Bayam 12) Jeruk
6) Jambu 13) Wortel
7) Ayam 14) Tidak tahu
6. Menurut kamu gejala apa saja yang ditimbulkan oleh anemia? (Jawaban
boleh lebih dari 1)
1) Pusing 7) Lelah
2) Mata berkunang- 8) Lunglai
kunang 9) Berat badan menurun
3) Kelopak mata dan kulit 10) Bintik-bintik merah di
menjadii pucat kulit
4) Lesu 11) Rasa pahit dimulut
5) Lemah 12) Tidak tahu
6) Letih
7. Menurut kamu apakah dampak anemia terhadap prestasi belajar ?
1) Tidak pengaruh
2) Menurun
3) Meningkat
4) Tidak tahu
8. Apakah menurut kamu anemia dapat dicegah?
1) Ya
2) Tidak (Lanjut ke pertanyaan no.9)
3) Tidak tahu (Lanjut ke pertanyaan no.9)
9. Menurut kamu bagaimana cara untuk mencegah anemia ? (Jawaban
boleh lebih dari 1)
1) Makan sayur dan buah yag banyak mengandung vitamin C
2) Menjaga diri dan linhkungan agar bebas cacingan
3) Mengkonsumsi ayam, hati dan telur
4) Minum Tablet Tambah Darah (TTD)
5) Berolahraga secara teratur
6) Mengurangi makanan berlemak
7) Tidak tahu
10. Menurut kamu aoakah anemia dapat diobati?
1) Ya
2) Tidak (lanjut ke pertanyaan no.10 tidak dijawab)
3) Tidak tahun (pertanyaan no. 10 tidak dijawab)
11. Menurut kamu bagaimana cara mengobati anemia ? (Jawaban boleh
lebih dari 1)
1) Mengobati cacingan, malaria dan penyakit TBC
2) Menigkatkan konsumsi makanan yang mengandung zat besi
3) Olahraga secara teratur
4) Istrahat yang cukup
5) Menambah pemasukan zat besi
6) Tidak mengkonsumsi makanan berlemak terlalu banyak
12. Kenapa remaja putri dan ibu hamil sering menderita anemia?
1) tidak tahu
2) Karena haid setiap bulan
3) Kurang mengkonsumsi makanan kaya besi
4) Kebutuhan wanita dan ibu hamil lebih tinggi dari pria
5) Jawaban No. 2-4
13. Menurut kamu siapa yang paling rentan terkena anemia?
1) Tidak tahu
2) Remaja putra
3) Balita
4) Remaja putri/ Wanita Usia Subur
5) Ibu Hamil
6) Orangtua
D. Sikap mengenai anemia

No Keterangan SS S KS TS
Remaja perlu mengkonsumsi makanan yang
1
mengandung zat besi
2 Tidak perlu makan sayir-sayuran hijau
3 Makan pagi bermanfaat bagi setiap orang
Setiap orang harunya makan makanan bergizi
4
seimbang (4 sehat 5 sempurna)
Senang makan buah-buahan yang banyak
5
mengandung vitamin C
6 Perlu mengkonsumsi daging
Tidak merasa perlu untuk mendapatkan informasi
7
mengenai anemia
Jika kta sudah menemukan gejala anemia maka
8
diamkan saja
9 Setujukah anda bahwa anemia adalah masalah
kesehatan yang berbahaya
Setujukah anda bahwa anemia dapat mengganggu
10
kondisi belajar

11 Merasa khawatir jika terkena anemia


Setujukah anda bahwa Tablet Tambah Darah bisa
12
mencegah anemia

13 Menjaga kebersihan diri agar bebas cacingan

E. Kebiasaan Makan Pagi


1. Apakah kamu makan pagi dirumah sebelum berangkat sekolah ?
1) Selalu (lanjut ke pertanyaan no. 3)
2) Kadang-kadang, seminggu = kali
3) Tidak pernah
2. Apakah alasan kamu tidak suka makan pagi?
1) Tidak menyukai makanan dipagi hari
2) Teburu-buru berangkat sekolah
3) Merasa mual jika makan pagi
4) Malas
5) Lain-lain, sebutkan
3. (Pertanyaan no. 1 yang menjawab selalu dan kadang-kadang)
makanan dan minuman apa saja yang biasa kamu makan ketika pagi ?
1) Nasi 7) Susu
2) Roti 8) Teh
3) Mie 9) Air putih
4) Nasi goreng 10) Lain-lain, sebutkan
5) Sayur-sayuran,
sebutkan
6) Buah-buahan,
sebutkan
4. Apakah kamu jajan pagi sebelum mulai belajar disekolah ?
1) Selalu
2) Kadang-kadang (seminggu= kali)
3) Tidak pernah
5. Jajan makanan apa saja ketika sebelum belajar disekolah ?
1) Nasi goreng 5) Soft drink
2) Nasi uduk 6) Teh
3) Roti 7) Kopi
4) Chiki 8) Lain-lain, sebutkan

F. Kebiasaan Jajan
1. Apakah kamu suka jajan ?
1) Ya
2) Tidak (lanjut ke pertanyaan no.6)
2. Apakah alasan utama kamu jajan
1) Ikut-ikutan teman
2) Menghabiskan uang jajan
3) Tidak suka makanan dirumah
4) Tidak membawa bekal
5) Lapar dan haus
6) Alasan lain
3. Kapan saja kamu jajan dalam 1 hari? (jawaban boleh lebih dari 1)
1) Pagi sebelum belajar disekolah
2) Istrahat 1
3) Istrahat ke 2
4) Pulang sekolah
5) Dirumah, sebutkan berapa kali
4. Jenis jajanan apa yang biasa kamu beli (makanan dan minuman)?
1) ............
2) ..........
3) ............
4) ...............
5) ............
5. Berapakah uang jajan yang diberikan dan dikeluarkan untuk jajan dalam 1
hari ?
6. Apakah orangtuamu tidak melarang kamu jajan
1) Ya
2) Tidak
G. Menstruasi
1. Apakah kamu sudah menstruasi ?
1) Sudah menstruasi
2) Belum menstruasi
2. Kapan mulai menstruasi pertama kali?
- Umur :
- Kelas :
3. Apakah menstruasimu teratur atau tidak?
1) Sebulan sekali
2) 2 bulan sekali
3) 3 bulan sekali
4) Tidak tentu, sebutkan
4. Berapa lama biasanya kamu menstruasi?
1) < 3 hari
2) > 7 hari
3) 3-7 hari
H. Kebiasaan Makan

FORMULIR
FOOD RECALL 24 JAM

Bahan Jumlah
No Waktu Jenis makanan
Makanan URT Berat (gr)
Makan Pagi
Jam :

Selingan pagi
Jam :

Makan siang
Jam :

Selingan siang
Jam :

Makan Malam
Jam :

Selingan malam
Jam :