Anda di halaman 1dari 32
Root Cause Analysis Workshop Leadership in KIA
Root Cause Analysis Workshop Leadership in KIA
Root Cause Analysis Workshop Leadership in KIA
Root Cause Analysis Workshop Leadership in KIA
Root Cause Analysis Workshop Leadership in KIA

Root Cause Analysis

Root Cause Analysis Workshop Leadership in KIA
Root Cause Analysis Workshop Leadership in KIA
Root Cause Analysis Workshop Leadership in KIA
Root Cause Analysis Workshop Leadership in KIA
Root Cause Analysis Workshop Leadership in KIA

Workshop Leadership in KIA

Root Cause Analysis Workshop Leadership in KIA
Root Cause Analysis Workshop Leadership in KIA
Root Cause Analysis Workshop Leadership in KIA
Root Cause Analysis Workshop Leadership in KIA
Root Cause Analysis Workshop Leadership in KIA
Root Cause Analysis Workshop Leadership in KIA
Prinsip SLLO • Today’s problem come from yesterday’s solutions
Prinsip SLLO • Today’s problem come from yesterday’s solutions

Prinsip SLLO

• Today’s problem come from yesterday’s

Prinsip SLLO • Today’s problem come from yesterday’s solutions

solutions

Prinsip SLLO • Today’s problem come from yesterday’s solutions
Prinsip SLLO • Today’s problem come from yesterday’s solutions
Prinsip SLLO • Today’s problem come from yesterday’s solutions
Prinsip SLLO • Today’s problem come from yesterday’s solutions
Prinsip SLLO • Today’s problem come from yesterday’s solutions
Prinsip SLLO • Today’s problem come from yesterday’s solutions
Prinsip SLLO • Today’s problem come from yesterday’s solutions
Prinsip SLLO • The harder you push, the harder the system pushes (compensating back)
Prinsip SLLO • The harder you push, the harder the system pushes (compensating back)

Prinsip SLLO

The harder you push, the harder the system

Prinsip SLLO • The harder you push, the harder the system pushes (compensating back)

pushes (compensating back)

Prinsip SLLO • The harder you push, the harder the system pushes (compensating back)
Prinsip SLLO • The harder you push, the harder the system pushes (compensating back)
Prinsip SLLO • The harder you push, the harder the system pushes (compensating back)
Prinsip SLLO • The harder you push, the harder the system pushes (compensating back)
Prinsip SLLO • The harder you push, the harder the system pushes (compensating back)
Prinsip SLLO • The harder you push, the harder the system pushes (compensating back)
Prinsip SLLO • The harder you push, the harder the system pushes (compensating back)
Prinsip SLLO • Behavior grows better before it grows worse (hati-hati dengan efek sementara)
Prinsip SLLO • Behavior grows better before it grows worse (hati-hati dengan efek sementara)

Prinsip SLLO

Behavior grows better before it grows worse

Prinsip SLLO • Behavior grows better before it grows worse (hati-hati dengan efek sementara)

(hati-hati dengan efek sementara)

Prinsip SLLO • Behavior grows better before it grows worse (hati-hati dengan efek sementara)
Prinsip SLLO • Behavior grows better before it grows worse (hati-hati dengan efek sementara)
Prinsip SLLO • Behavior grows better before it grows worse (hati-hati dengan efek sementara)
Prinsip SLLO • Behavior grows better before it grows worse (hati-hati dengan efek sementara)
Prinsip SLLO • Behavior grows better before it grows worse (hati-hati dengan efek sementara)
Prinsip SLLO • Behavior grows better before it grows worse (hati-hati dengan efek sementara)
Prinsip SLLO • Behavior grows better before it grows worse (hati-hati dengan efek sementara)
Prinsip SLLO • The easy way out usually leads back in
Prinsip SLLO • The easy way out usually leads back in

Prinsip SLLO

The easy way out usually leads back in

Prinsip SLLO • The easy way out usually leads back in
Prinsip SLLO • The easy way out usually leads back in
Prinsip SLLO • The easy way out usually leads back in
Prinsip SLLO • The easy way out usually leads back in
Prinsip SLLO • The easy way out usually leads back in
Prinsip SLLO • The easy way out usually leads back in
Prinsip SLLO • The easy way out usually leads back in
Prinsip SLLO • The easy way out usually leads back in
Prinsip SLLO • The easy way out usually leads back in
Prinsip SLLO • The cure can be worse than the disease
Prinsip SLLO • The cure can be worse than the disease

Prinsip SLLO

The cure can be worse than the disease

Prinsip SLLO • The cure can be worse than the disease
Prinsip SLLO • The cure can be worse than the disease
Prinsip SLLO • The cure can be worse than the disease
Prinsip SLLO • The cure can be worse than the disease
Prinsip SLLO • The cure can be worse than the disease
Prinsip SLLO • The cure can be worse than the disease
Prinsip SLLO • The cure can be worse than the disease
Prinsip SLLO • The cure can be worse than the disease
Prinsip SLLO • The cure can be worse than the disease
Prinsip SLLO • Faster is slower
Prinsip SLLO • Faster is slower

Prinsip SLLO

Faster is slower

Prinsip SLLO • Faster is slower
Prinsip SLLO • Faster is slower
Prinsip SLLO • Faster is slower
Prinsip SLLO • Faster is slower
Prinsip SLLO • Faster is slower
Prinsip SLLO • Faster is slower
Prinsip SLLO • Faster is slower
Prinsip SLLO • Faster is slower
Prinsip SLLO • Faster is slower
Prinsip SLLO • Cause and effect are not closely related in time and space
Prinsip SLLO • Cause and effect are not closely related in time and space

Prinsip SLLO

Cause and effect are not closely related in time

Prinsip SLLO • Cause and effect are not closely related in time and space
Prinsip SLLO • Cause and effect are not closely related in time and space

and space

Prinsip SLLO • Cause and effect are not closely related in time and space
Prinsip SLLO • Cause and effect are not closely related in time and space
Prinsip SLLO • Cause and effect are not closely related in time and space
Prinsip SLLO • Cause and effect are not closely related in time and space
Prinsip SLLO • Cause and effect are not closely related in time and space
Prinsip SLLO • Cause and effect are not closely related in time and space
Small changes can produce big results – but the areas of highest leverage are often
Small changes can produce big results – but the areas of highest leverage are often

Small changes can produce big results but the

Small changes can produce big results – but the areas of highest leverage are often the
Small changes can produce big results – but the areas of highest leverage are often the

areas of highest leverage are often the least obvious (leverage)

Small changes can produce big results – but the areas of highest leverage are often the
Small changes can produce big results – but the areas of highest leverage are often the
Small changes can produce big results – but the areas of highest leverage are often the
Small changes can produce big results – but the areas of highest leverage are often the
Small changes can produce big results – but the areas of highest leverage are often the
Small changes can produce big results – but the areas of highest leverage are often the
Small changes can produce big results – but the areas of highest leverage are often the
Prinsip SLLO • There is no blame (Systems thinking shows us that there is no
Prinsip SLLO • There is no blame (Systems thinking shows us that there is no

Prinsip SLLO

There is no blame (Systems thinking shows us

SLLO • There is no blame (Systems thinking shows us that there is no outside; that
SLLO • There is no blame (Systems thinking shows us that there is no outside; that

that there is no outside; that you and the cause of your problems are part of a single system)

(Systems thinking shows us that there is no outside; that you and the cause of your
(Systems thinking shows us that there is no outside; that you and the cause of your
(Systems thinking shows us that there is no outside; that you and the cause of your
(Systems thinking shows us that there is no outside; that you and the cause of your
(Systems thinking shows us that there is no outside; that you and the cause of your
(Systems thinking shows us that there is no outside; that you and the cause of your
(Systems thinking shows us that there is no outside; that you and the cause of your
Sistematika • Kasus sehari-hari • Prinsip dasar RCA • Mengapa perlu RCA • Bagaimana melakukan
Sistematika • Kasus sehari-hari • Prinsip dasar RCA • Mengapa perlu RCA • Bagaimana melakukan

Sistematika

Kasus sehari-hari

Prinsip dasar RCA

Mengapa perlu RCA

Bagaimana melakukan RCA

Sistematika • Kasus sehari-hari • Prinsip dasar RCA • Mengapa perlu RCA • Bagaimana melakukan RCA
Sistematika • Kasus sehari-hari • Prinsip dasar RCA • Mengapa perlu RCA • Bagaimana melakukan RCA
Sistematika • Kasus sehari-hari • Prinsip dasar RCA • Mengapa perlu RCA • Bagaimana melakukan RCA
Sistematika • Kasus sehari-hari • Prinsip dasar RCA • Mengapa perlu RCA • Bagaimana melakukan RCA
Sistematika • Kasus sehari-hari • Prinsip dasar RCA • Mengapa perlu RCA • Bagaimana melakukan RCA
Sistematika • Kasus sehari-hari • Prinsip dasar RCA • Mengapa perlu RCA • Bagaimana melakukan RCA
Sistematika • Kasus sehari-hari • Prinsip dasar RCA • Mengapa perlu RCA • Bagaimana melakukan RCA
Sistematika • Kasus sehari-hari • Prinsip dasar RCA • Mengapa perlu RCA • Bagaimana melakukan RCA
Kasus • Terlambat datang ke workshop 30 menit karena ban motor bocor
Kasus • Terlambat datang ke workshop 30 menit karena ban motor bocor

Kasus

Terlambat datang ke workshop 30 menit karena ban motor bocor

Kasus • Terlambat datang ke workshop 30 menit karena ban motor bocor
Kasus • Terlambat datang ke workshop 30 menit karena ban motor bocor
Kasus • Terlambat datang ke workshop 30 menit karena ban motor bocor
Kasus • Terlambat datang ke workshop 30 menit karena ban motor bocor
Kasus • Terlambat datang ke workshop 30 menit karena ban motor bocor
Kasus • Terlambat datang ke workshop 30 menit karena ban motor bocor
Kasus • Terlambat datang ke workshop 30 menit karena ban motor bocor
Kasus • Terlambat datang ke workshop 30 menit karena ban motor bocor
Apa Root Cause Analysis • Menemukan akar penyebab suatu “kejadian” atau “kecelakaan” • Menemukan sedikitnya
Apa Root Cause Analysis • Menemukan akar penyebab suatu “kejadian” atau “kecelakaan” • Menemukan sedikitnya

Apa Root Cause Analysis

Apa Root Cause Analysis • Menemukan akar penyebab suatu “kejadian” atau “kecelakaan” • Menemukan sedikitnya

Menemukan akar penyebab suatu “kejadian” atau “kecelakaan”

Menemukan sedikitnya satu penyebab yang dapat ditindaklanjuti yang dapat memenuhi tujuan kita dan di dalam kendali kita

Menemukan sedikitnya satu penyebab yang dapat ditindaklanjuti yang dapat memenuhi tujuan kita dan di dalam kendali
Menemukan sedikitnya satu penyebab yang dapat ditindaklanjuti yang dapat memenuhi tujuan kita dan di dalam kendali
Menemukan sedikitnya satu penyebab yang dapat ditindaklanjuti yang dapat memenuhi tujuan kita dan di dalam kendali
Menemukan sedikitnya satu penyebab yang dapat ditindaklanjuti yang dapat memenuhi tujuan kita dan di dalam kendali
Menemukan sedikitnya satu penyebab yang dapat ditindaklanjuti yang dapat memenuhi tujuan kita dan di dalam kendali
Langkah 1: Definisi masalah • Apa masalahnya? • Kapan terjadinya? • Dimana terjadinya? • Apa
Langkah 1: Definisi masalah • Apa masalahnya? • Kapan terjadinya? • Dimana terjadinya? • Apa

Langkah 1: Definisi masalah

Apa masalahnya?

Langkah 1: Definisi masalah • Apa masalahnya? • Kapan terjadinya? • Dimana terjadinya? • Apa maknanya?
Langkah 1: Definisi masalah • Apa masalahnya? • Kapan terjadinya? • Dimana terjadinya? • Apa maknanya?
Langkah 1: Definisi masalah • Apa masalahnya? • Kapan terjadinya? • Dimana terjadinya? • Apa maknanya?

Kapan terjadinya?

Dimana terjadinya?

Apa maknanya?

HINDARI Siapa menyalahkan (menghindar dan diam)

Work backward chronologically from event Work forward chronologically to clarify (Paradies)

(menghindar dan diam) Work backward chronologically from event Work forward chronologically to clarify (Paradies)
(menghindar dan diam) Work backward chronologically from event Work forward chronologically to clarify (Paradies)
(menghindar dan diam) Work backward chronologically from event Work forward chronologically to clarify (Paradies)
Identifikasi outcomes • Real – Ngebut • Potential – luka serius karena ngebut • Bisa
Identifikasi outcomes • Real – Ngebut • Potential – luka serius karena ngebut • Bisa

Identifikasi outcomes

Real Ngebut

Potential luka serius karena ngebut

Bisa jadi ada beberapa outcomes multipel:

karena ngebut • Bisa jadi ada beberapa outcomes multipel: – Kecelakaan menyebabkan mobil rusak – Kecelakaan
karena ngebut • Bisa jadi ada beberapa outcomes multipel: – Kecelakaan menyebabkan mobil rusak – Kecelakaan

Kecelakaan menyebabkan mobil rusak

Kecelakaan menyebabkan luka

• Bisa jadi ada beberapa outcomes multipel: – Kecelakaan menyebabkan mobil rusak – Kecelakaan menyebabkan luka
• Bisa jadi ada beberapa outcomes multipel: – Kecelakaan menyebabkan mobil rusak – Kecelakaan menyebabkan luka
• Bisa jadi ada beberapa outcomes multipel: – Kecelakaan menyebabkan mobil rusak – Kecelakaan menyebabkan luka
• Bisa jadi ada beberapa outcomes multipel: – Kecelakaan menyebabkan mobil rusak – Kecelakaan menyebabkan luka
• Bisa jadi ada beberapa outcomes multipel: – Kecelakaan menyebabkan mobil rusak – Kecelakaan menyebabkan luka
Langkah 2: Cari penyebab • Menemukan penyebab yang dapat ditindak lanjuti dan dalam kendali kita
Langkah 2: Cari penyebab • Menemukan penyebab yang dapat ditindak lanjuti dan dalam kendali kita

Langkah 2: Cari penyebab

Langkah 2: Cari penyebab • Menemukan penyebab yang dapat ditindak lanjuti dan dalam kendali kita Sumbernya

Menemukan penyebab yang dapat ditindak

2: Cari penyebab • Menemukan penyebab yang dapat ditindak lanjuti dan dalam kendali kita Sumbernya Keba

lanjuti dan dalam kendali kita

Sumbernya Keba Bahan2 mudah terbakar karan Oksigen
Sumbernya
Keba
Bahan2 mudah terbakar
karan
Oksigen

Sebab dan akibat adalah

Sebab dan akibat adalah rangkaian Akibat   karena Sebab 1. Luka     Jatuh 2. Jatuh
Sebab dan akibat adalah rangkaian Akibat   karena Sebab 1. Luka     Jatuh 2. Jatuh

rangkaian

Sebab dan akibat adalah rangkaian Akibat   karena Sebab 1. Luka     Jatuh 2. Jatuh

Akibat

 

karena

Sebab

1. Luka

   

Jatuh

2. Jatuh

   

Permukaan basah

3. Permukaan

   

Kran bocor

basah

4.

Kran bocor

 

Seal rusak

5. Seal rusak

   

Tidak ada pemeliharaan

 

1

2

3

4

5

Rangkaian sebab

Seal rusak 5. Seal rusak     Tidak ada pemeliharaan   1 2 3 4 5
Seal rusak 5. Seal rusak     Tidak ada pemeliharaan   1 2 3 4 5
Seal rusak 5. Seal rusak     Tidak ada pemeliharaan   1 2 3 4 5
Seal rusak 5. Seal rusak     Tidak ada pemeliharaan   1 2 3 4 5
Seal rusak 5. Seal rusak     Tidak ada pemeliharaan   1 2 3 4 5
Seal rusak 5. Seal rusak     Tidak ada pemeliharaan   1 2 3 4 5
Rangkaian sebab • Toyota menanyakan “mengapa” sebanyak 5 kali • Pertanyaan “mengapa” hingga : –
Rangkaian sebab • Toyota menanyakan “mengapa” sebanyak 5 kali • Pertanyaan “mengapa” hingga : –

Rangkaian sebab

Toyota menanyakan “mengapa” sebanyak 5 kali

• Pertanyaan “mengapa” hingga:

– I don’t know (ketidak tahuan ditandai dg ?)

– I don’t care (Jatuh karena gravitasi. Kenapa ada gravitasi? Tidak tahu)

know ( ketidak tahuan ditandai dg ?) – I don’t care ( Jatuh karena gravitasi. Kenapa
know ( ketidak tahuan ditandai dg ?) – I don’t care ( Jatuh karena gravitasi. Kenapa
know ( ketidak tahuan ditandai dg ?) – I don’t care ( Jatuh karena gravitasi. Kenapa
know ( ketidak tahuan ditandai dg ?) – I don’t care ( Jatuh karena gravitasi. Kenapa
know ( ketidak tahuan ditandai dg ?) – I don’t care ( Jatuh karena gravitasi. Kenapa

baik

baik Buat pohon penyebab • Untuk tiap akibat, tanyakan kenapa? • Cari kondisi dan tindakan •
baik Buat pohon penyebab • Untuk tiap akibat, tanyakan kenapa? • Cari kondisi dan tindakan •

Buat pohon penyebab

Untuk tiap akibat, tanyakan kenapa?

Cari kondisi dan tindakan

Hubungkan dengan penyebab

Lengkapi sebab dengan bukti

Dirasakan (1 st hand experienced)

Disimpulkan (hasil diskusi dan bacaan)

Intuisi

Emosional (bagaimana perasaan thd kejadian tsb)

experienced) – Disimpulkan (hasil diskusi dan bacaan) – Intuisi – Emosional (bagaimana perasaan thd kejadian tsb)
experienced) – Disimpulkan (hasil diskusi dan bacaan) – Intuisi – Emosional (bagaimana perasaan thd kejadian tsb)
experienced) – Disimpulkan (hasil diskusi dan bacaan) – Intuisi – Emosional (bagaimana perasaan thd kejadian tsb)
experienced) – Disimpulkan (hasil diskusi dan bacaan) – Intuisi – Emosional (bagaimana perasaan thd kejadian tsb)
experienced) – Disimpulkan (hasil diskusi dan bacaan) – Intuisi – Emosional (bagaimana perasaan thd kejadian tsb)
experienced) – Disimpulkan (hasil diskusi dan bacaan) – Intuisi – Emosional (bagaimana perasaan thd kejadian tsb)
experienced) – Disimpulkan (hasil diskusi dan bacaan) – Intuisi – Emosional (bagaimana perasaan thd kejadian tsb)
Membuat pohon penyebab • Menemukan: – Apa yang terjadi – Apa yang biasanya terjadi –
Membuat pohon penyebab • Menemukan: – Apa yang terjadi – Apa yang biasanya terjadi –

Membuat pohon penyebab

Menemukan:

Membuat pohon penyebab • Menemukan: – Apa yang terjadi – Apa yang biasanya terjadi – Kebijakan

Apa yang terjadi

Apa yang biasanya terjadi

Kebijakan yang diperlukan

Mencari:

Kesalahan manusia

Pelanggaran prosedur

Kegagalan mekanis

Penyebab lain

yang diperlukan • Mencari : – Kesalahan manusia – Pelanggaran prosedur – Kegagalan mekanis – Penyebab
yang diperlukan • Mencari : – Kesalahan manusia – Pelanggaran prosedur – Kegagalan mekanis – Penyebab
yang diperlukan • Mencari : – Kesalahan manusia – Pelanggaran prosedur – Kegagalan mekanis – Penyebab
yang diperlukan • Mencari : – Kesalahan manusia – Pelanggaran prosedur – Kegagalan mekanis – Penyebab
yang diperlukan • Mencari : – Kesalahan manusia – Pelanggaran prosedur – Kegagalan mekanis – Penyebab
Langkah 1 Tangan patah jatuh Orang Caused By
Langkah 1 Tangan patah jatuh Orang Caused By

Langkah 1

Langkah 1 Tangan patah jatuh Orang Caused By
Langkah 1 Tangan patah jatuh Orang Caused By

Tangan

patah

jatuh

Orang

Caused

By

Langkah 1 Tangan patah jatuh Orang Caused By
Langkah 1 Tangan patah jatuh Orang Caused By
Langkah 1 Tangan patah jatuh Orang Caused By
Langkah 1 Tangan patah jatuh Orang Caused By
Langkah 1 Tangan patah jatuh Orang Caused By
Langkah 1 Tangan patah jatuh Orang Caused By
Langkah 1 Tangan patah jatuh Orang Caused By
Langkah 1 Tangan patah jatuh Orang Caused By
Langkah 2 Tangan Menahan jatuh Caused By Tangan patah Caused By Orang jatuh Caused By
Langkah 2 Tangan Menahan jatuh Caused By Tangan patah Caused By Orang jatuh Caused By

Langkah 2

Tangan

Menahan

jatuh

Langkah 2 Tangan Menahan jatuh Caused By Tangan patah Caused By Orang jatuh Caused By dst.
Langkah 2 Tangan Menahan jatuh Caused By Tangan patah Caused By Orang jatuh Caused By dst.

Caused

By

Tangan

patah

Caused

By

Orang

jatuh

Langkah 2 Tangan Menahan jatuh Caused By Tangan patah Caused By Orang jatuh Caused By dst.
Langkah 2 Tangan Menahan jatuh Caused By Tangan patah Caused By Orang jatuh Caused By dst.

Caused

By

dst.

Langkah 2 Tangan Menahan jatuh Caused By Tangan patah Caused By Orang jatuh Caused By dst.
Langkah 2 Tangan Menahan jatuh Caused By Tangan patah Caused By Orang jatuh Caused By dst.

dst.

Langkah 2 Tangan Menahan jatuh Caused By Tangan patah Caused By Orang jatuh Caused By dst.
Langkah 2 Tangan Menahan jatuh Caused By Tangan patah Caused By Orang jatuh Caused By dst.
Langkah 2 Tangan Menahan jatuh Caused By Tangan patah Caused By Orang jatuh Caused By dst.
Langkah 3 Tangan Menahan Caused Kekuatan jatuh Caused By besar By Evidence Evidence Tangan Caused
Langkah 3 Tangan Menahan Caused Kekuatan jatuh Caused By besar By Evidence Evidence Tangan Caused
Langkah 3 Tangan Menahan Caused Kekuatan jatuh Caused By besar By Evidence Evidence Tangan Caused
Langkah 3
Tangan
Menahan
Caused
Kekuatan
jatuh
Caused
By
besar
By
Evidence
Evidence
Tangan
Caused
Overweight
patah
By
Evidence
Evidence
Posisi
Caused
tangan
dst
By
Evidence
Kesalahan manusia • Omissions : gagal melakukan sesuatu yang diharuskan • Mistake : rencana salah,
Kesalahan manusia • Omissions : gagal melakukan sesuatu yang diharuskan • Mistake : rencana salah,

Kesalahan manusia

Omissions : gagal melakukan sesuatu yang

diharuskan

• Omissions : gagal melakukan sesuatu yang diharuskan • Mistake : rencana salah, pelaksanaan salah •

Mistake : rencana salah, pelaksanaan salah

Slip : rencana benar, pelaksanaan tidak seperti rencana

Lapse : mirip dengan slip

salah, pelaksanaan salah • Slip : rencana benar, pelaksanaan tidak seperti rencana • Lapse : mirip
salah, pelaksanaan salah • Slip : rencana benar, pelaksanaan tidak seperti rencana • Lapse : mirip
salah, pelaksanaan salah • Slip : rencana benar, pelaksanaan tidak seperti rencana • Lapse : mirip
salah, pelaksanaan salah • Slip : rencana benar, pelaksanaan tidak seperti rencana • Lapse : mirip
salah, pelaksanaan salah • Slip : rencana benar, pelaksanaan tidak seperti rencana • Lapse : mirip
salah, pelaksanaan salah • Slip : rencana benar, pelaksanaan tidak seperti rencana • Lapse : mirip
Pelanggaran prosedur   Normal At-Risk Reckless Error Behavior Conduct Intended No Yes
Pelanggaran prosedur   Normal At-Risk Reckless Error Behavior Conduct Intended No Yes

Pelanggaran prosedur

Pelanggaran prosedur   Normal At-Risk Reckless Error Behavior Conduct Intended No Yes
Pelanggaran prosedur   Normal At-Risk Reckless Error Behavior Conduct Intended No Yes
 

Normal

At-Risk

Reckless

Error

Behavior

Conduct

Intended

No

Yes

Yes

action

Knew risk of action

No

No

Yes

“Blame-free” baik, bagaimana dg rencana yang salah.

Yes action Knew risk of action No No Yes “Blame - free” b aik, bagaimana dg
Kegagalan mekanik • Semua kegagalan mekanik yang tidak diharapkan harus ada penyebabnya: – Desain salah
Kegagalan mekanik • Semua kegagalan mekanik yang tidak diharapkan harus ada penyebabnya: – Desain salah

Kegagalan mekanik

Semua kegagalan mekanik yang tidak

Kegagalan mekanik • Semua kegagalan mekanik yang tidak diharapkan harus ada penyebabnya: – Desain salah –

diharapkan harus ada penyebabnya:

Desain salah

Defek produksi

Mis-maintained

Mis-operated

yang tidak diharapkan harus ada penyebabnya: – Desain salah – Defek produksi – Mis-maintained – Mis-operated
yang tidak diharapkan harus ada penyebabnya: – Desain salah – Defek produksi – Mis-maintained – Mis-operated
yang tidak diharapkan harus ada penyebabnya: – Desain salah – Defek produksi – Mis-maintained – Mis-operated
yang tidak diharapkan harus ada penyebabnya: – Desain salah – Defek produksi – Mis-maintained – Mis-operated
yang tidak diharapkan harus ada penyebabnya: – Desain salah – Defek produksi – Mis-maintained – Mis-operated
yang tidak diharapkan harus ada penyebabnya: – Desain salah – Defek produksi – Mis-maintained – Mis-operated
yang tidak diharapkan harus ada penyebabnya: – Desain salah – Defek produksi – Mis-maintained – Mis-operated
Kondisi penyebab lain • Lingkungan fisik • Kepemimpinan • Desain alat • Kebijakan • Prosedur
Kondisi penyebab lain • Lingkungan fisik • Kepemimpinan • Desain alat • Kebijakan • Prosedur

Kondisi penyebab lain

Lingkungan fisik

Kepemimpinan

Desain alat

Kebijakan

Prosedur

Kepemimpinan • Desain alat • Kebijakan • Prosedur • Kinerja individu • Lingkungan organisasi •

Kinerja individu

Lingkungan organisasi

Pengetahuan,

keterampilan &

kompetensi

komunikasi

Prosedur • Kinerja individu • Lingkungan organisasi • Pengetahuan, keterampilan & kompetensi • komunikasi
Prosedur • Kinerja individu • Lingkungan organisasi • Pengetahuan, keterampilan & kompetensi • komunikasi
Prosedur • Kinerja individu • Lingkungan organisasi • Pengetahuan, keterampilan & kompetensi • komunikasi
Prosedur • Kinerja individu • Lingkungan organisasi • Pengetahuan, keterampilan & kompetensi • komunikasi
Prosedur • Kinerja individu • Lingkungan organisasi • Pengetahuan, keterampilan & kompetensi • komunikasi
Prosedur • Kinerja individu • Lingkungan organisasi • Pengetahuan, keterampilan & kompetensi • komunikasi
Kekuatan hubungan • Penyebab langsung – A selalu menimbulkan B • Probabilistik – A meningkatkan
Kekuatan hubungan • Penyebab langsung – A selalu menimbulkan B • Probabilistik – A meningkatkan

Kekuatan hubungan

Penyebab langsung

A selalu menimbulkan B

Probabilistik

A meningkatkan terjadinya B

Korelasi

Bila terjadi A maka B cenderung terjadi

Tidak jelas hubungan sebab akibatnya

terjadinya B • Korelasi – Bila terjadi A maka B cenderung terjadi – Tidak jelas hubungan
terjadinya B • Korelasi – Bila terjadi A maka B cenderung terjadi – Tidak jelas hubungan
terjadinya B • Korelasi – Bila terjadi A maka B cenderung terjadi – Tidak jelas hubungan
terjadinya B • Korelasi – Bila terjadi A maka B cenderung terjadi – Tidak jelas hubungan
terjadinya B • Korelasi – Bila terjadi A maka B cenderung terjadi – Tidak jelas hubungan
terjadinya B • Korelasi – Bila terjadi A maka B cenderung terjadi – Tidak jelas hubungan
Buang data bukan penyebab • Bisa dianggap penyebab bila memang sudah ada aturan untuk hal
Buang data bukan penyebab • Bisa dianggap penyebab bila memang sudah ada aturan untuk hal

Buang data bukan penyebab

Bisa dianggap penyebab bila memang sudah ada aturan untuk hal tersebut

Bedakan dengan strategi pencegahan

untuk hal tersebut • Bedakan dengan strategi pencegahan Pagar di balkon gedung tinggi (?) Pagar di
Pagar di balkon gedung tinggi (?) Pagar di suatu terowongan (?)
Pagar di balkon gedung tinggi (?)
Pagar di suatu terowongan (?)
Langkah RCA • Langkah 1: Tentukan masalah • Langkah 2: Menemukan penyebab (mengapa?????), beri evidence
Langkah RCA • Langkah 1: Tentukan masalah • Langkah 2: Menemukan penyebab (mengapa?????), beri evidence

Langkah RCA

Langkah 1: Tentukan masalah

Langkah 2: Menemukan penyebab

1: Tentukan masalah • Langkah 2: Menemukan penyebab (mengapa?????), beri evidence – Kesalahan manusia –

(mengapa?????), beri evidence

Kesalahan manusia

Pelanggaran prosedur

Kegagalan mekanis

Penyebab lain

Kekuatan hubungan (beri tanda +++ sd +)

Buang data bukan penyebab (fakta)

Kegagalan mekanis – Penyebab lain • Kekuatan hubungan (beri tanda +++ sd +) • Buang data
Kegagalan mekanis – Penyebab lain • Kekuatan hubungan (beri tanda +++ sd +) • Buang data
Kegagalan mekanis – Penyebab lain • Kekuatan hubungan (beri tanda +++ sd +) • Buang data
Laporan • Hubungan sebab akibat harus jelas • Jangan membuat laporan yang overstate, understate, atau
Laporan • Hubungan sebab akibat harus jelas • Jangan membuat laporan yang overstate, understate, atau

Laporan

Hubungan sebab akibat harus jelas

Jangan membuat laporan yang overstate, understate, atau emosional.

Laporan • Hubungan sebab akibat harus jelas • Jangan membuat laporan yang overstate, understate, atau emosional.
Laporan • Hubungan sebab akibat harus jelas • Jangan membuat laporan yang overstate, understate, atau emosional.
Laporan • Hubungan sebab akibat harus jelas • Jangan membuat laporan yang overstate, understate, atau emosional.
Laporan • Hubungan sebab akibat harus jelas • Jangan membuat laporan yang overstate, understate, atau emosional.
Laporan • Hubungan sebab akibat harus jelas • Jangan membuat laporan yang overstate, understate, atau emosional.
Laporan • Hubungan sebab akibat harus jelas • Jangan membuat laporan yang overstate, understate, atau emosional.
Laporan • Hubungan sebab akibat harus jelas • Jangan membuat laporan yang overstate, understate, atau emosional.
Laporan • Hubungan sebab akibat harus jelas • Jangan membuat laporan yang overstate, understate, atau emosional.
Diskusi Kelompok • Masalah tingginya kematian maternal masih menjadi masalah utama di Indonesia. Lakukan Root
Diskusi Kelompok • Masalah tingginya kematian maternal masih menjadi masalah utama di Indonesia. Lakukan Root

Diskusi Kelompok

Masalah tingginya kematian maternal masih

Kelompok • Masalah tingginya kematian maternal masih menjadi masalah utama di Indonesia. Lakukan Root Cause
Kelompok • Masalah tingginya kematian maternal masih menjadi masalah utama di Indonesia. Lakukan Root Cause

menjadi masalah utama di Indonesia. Lakukan Root Cause Analysis dalam kelompok sesuai dengan kondisi yang dihadapi. Buat pohon penyebab untuk dipresentasikan dalam sesi berikutnya.

dalam kelompok sesuai dengan kondisi yang dihadapi. Buat pohon penyebab untuk dipresentasikan dalam sesi berikutnya.
dalam kelompok sesuai dengan kondisi yang dihadapi. Buat pohon penyebab untuk dipresentasikan dalam sesi berikutnya.
dalam kelompok sesuai dengan kondisi yang dihadapi. Buat pohon penyebab untuk dipresentasikan dalam sesi berikutnya.
dalam kelompok sesuai dengan kondisi yang dihadapi. Buat pohon penyebab untuk dipresentasikan dalam sesi berikutnya.
dalam kelompok sesuai dengan kondisi yang dihadapi. Buat pohon penyebab untuk dipresentasikan dalam sesi berikutnya.
dalam kelompok sesuai dengan kondisi yang dihadapi. Buat pohon penyebab untuk dipresentasikan dalam sesi berikutnya.