Anda di halaman 1dari 36

6

BAB II

KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN DAN HIPOTESIS

2.1 KAJIAN PUSTAKA

2.1.1 Preeklamsi Berat

2.1.1.1 Definisi

Preeklamsi berat adalah penyulit kehamilan yang ditandai dengan

peningkatan tekanan darah dari >160 mmHg pada sistolik dan >110 mmHg pada

diastolik seorang wanita dengan kehamilan > 20 minggu. Hipertensi dalam

kehamilan dibagi oleh the working group of the nation high blood pressure

education program menjadi beberapa kelompok, diantaranya:

Hipertensi gestasional ditandai dengan timbulnya hipertensi dalam

kehamilan pada wanita yang tekanan darahnya sebelumnya normal ditemukan saat

dilakukan pemeriksaan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg untuk pertama kalinya

selama kehamilan serta tidak ada proteinuria, sedangkan setelah melahirkan

tekanan darah kembali normal pada < 12 minggu postpartum.

Preeklamsi merupakan sekumpulan gejala spesifik dalam kehamilan

dengan adanya protein urin merupakan temuan objektif terpenting dalam kriteria

diagnosis, pada preeklamsi ringat saat dilakukan pengukuran ditemukan tekanan

darah diastole antara 90-100 mmHg dengan pemeriksaan rutin ditemukan adanya

proteinuri ≥ 300 mg/24 jam atau +1, sedangkan pada preeklamsi berat ditandai

dengan adanya peningkatan tekanan darah diastol ≥ 110 mmHg dengan


7

pemeriksaan rutin ditemukan dengan proteinuri ≥ 2 gr/24 jam atau ≥ +2, dengan

kreatinin serum > 1,2 mg% disertai oligouri (<400 ml/24 jam).

Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan jumlah trombosit < 100.000/mm 3,

disertai peningkatan kadar LDH dan disertai peningkatan pat menjadi eklamsi ada

kadar enzim hati (SGOT, SGPT) dapat juga disertai sakit kepala menetap atau

gangguan visual serebral, nyeri epigastrium yang menetap. Pada pemeriksaan

kehamilan kadang ditemukan adanya janin terhambat, edema paru disertai

sianosis, sindrom HELLP.

Menurut Nova Muhani, dkk bahwa sindrom HELLP memiliki risiko

kematian ibu 12 kali lebih tinggi (95%CI 2,9 – 53,7) dan eklampsia memiliki

risiko 12,1 kali lebih tinggi (95%CI 3,8 – 38,6). Tekanan darah diastolik 110 – 119

mmHg memiliki risiko 7,4 kali lebih tinggi (95%CI 1,8 – 29,2), tekanan darah

diastolik ≥ 120 mmHg memiliki risiko 5,5 kali lebih tinggi (95%CI 1,1 – 23,1),

tekanan darah sistolik > 190 mmHg memiliki risiko 2,1 kali lebih tinggi (95%CI

0,5 – 7,4), tekanan darah sistolik 170 – 190 mmHg memiliki risiko 1,6 kali lebih

tinggi (95%CI 0,5 – 4,5), proteinuria +3 memiliki risiko 4,2 kali lebih tinggi

(95%CI 0,3 – 27,4), proteinuria +4 memiliki risiko 3,2 kali lebih tinggi (95%CI

0,5 – 31,7).3

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Nuning Saraswati, dkk

bahwa faktor risiko yang berhubungan dengan kejadian Preeklamsi

adalah umur (p value = 0,0001; OR = 15,731), status gravida (p value = 0,009;

OR = 2,173), riwayat keturunan (p value = 0,033; OR = 2,618), pemeriksaan


8

antenatal (p value = 0,0001; OR = 17,111), riwayat Preeklamsi (p value = 0,0001;

OR = 20,529), riwayat hipertensi (p value = 0,0001; OR = 6,026).4

2.1.1.2 Diagnosis Preeklamsi Berat

Diagnosis hipertensi ditegakan apabila tekanan darah mencapai 140/90

mmHg atau lebih. Kenaikan tekanan sistolik > 30 mmHg atau tekanan diastolik

>15 mmHg sudah tidak lagi digunakan karena penelitian membuktikan risiko

terjadinya preeklamsi ringan. Edema tidak lagi digunakan sebagai kriteria

diagnostik karena kelainan ini terjadi pada wanita hamil normal sehingga tidak

lagi digunakan sebagai faktor pembeda.

Proteinuri adalah penanda penting preeklamsi. Proteuinuri didefinisikan

bila ditemukan protein utin 24 jam melebihi 300 mg, rasio protein urin : kreatinin

≥ 0,3 atau adanya protein urin 30 mg/dl (protein dipstick +1) pada urin acak.

Konsentrasi urin sangat bervariasi dalam satu hari, dengan pembacaan dipstick

urin, oleh karena rasio protein urin dan kreatinin lebih tepat menggantikan

pengukuran urin 24 jam.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Fahira Nur, dkk Pimigravida

(OR=4,594;95% CI 1,594- 13,593) berisiko 5,594 kali terhadap Preeklamsi.

Obesitas (OR=5,632;95% CI 2,028-15,640) berisiko 5,632 kali terhadap

Preeklamsi. Riwayat Hipertensi (OR= 1.591;95% CI 0,652-3,883) berisiko 1,591

kali terhadap Preeklamsi dan Kunjungan Kehamilan/ANC (OR=7,933;95% CI

2,531-21,240) berisiko 7,933 kali terhadap preeklamsi.6

Gejala klinis preeklamsi secara umum dapat dijelaskan dan

diidentifikasikan bila pada preeklamsi berat timbul gejala-gejala sakit kepala di


9

daerah frontal, skotoma, diplopia, penglihatan kabur, nyeri di daerah epigastrium,

mual muntah. Maka ini merupakan petunjuk bahwa eklamsi akan timbul.

Pemeriksaan fisik pasien pada preeklamsi berat tekanan darah ≥ 160/110 mmHg

dapat disertai kerusakan beberapa organ, selain itu juga dapat ditemukan

takikardi, takipnu, edema paru, penuruna kesadaran, hipertensi ensefalopati,

hiperrefleksia dan tidak jarang timbul perdarahan otak.

2.1.1.3 Tanda dan Gejala Preeklamsi Berat

Preeklamsi berat ialah preeklamsi yang disertai dengan salah satu atau lebih

gejala dan tanda di bawah ini :7

Tabel 2.1 Tanda dan Gejala Preeklamsi Berat

No Tanda dan Gejala


1. Dalam keadaan istirahat tekanan sistolik ≥ 160/110 mmHg atau tekanan
diastolik ≥ 110 mmHg.
2. Proteinuri ≥ 2 gram/24 jam atau dipstik ≥ 2+
3. Oliguri dengan produksi urin <400 cc/24 jam
4. Kenaikan serum kreatinin serum > 1,2 mg%
5. Gangguan fungsi hepar, berupa peningkatan alanine atau aspartate amino
transferase.
6. Hemolisis mikroangiopatik (peningkatan kadar LDH)
7. Trombositopenia <100.000 sel/m3
8. Sindrom HELLP
9. Edema paru dan sianosis
10. Pertumbuhan janin terhambat
11. Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran kanan atas abdomen, disebabkan
karena teregangnya kapsul glisoni, nyeri dapat segala awal rupture hepar.
12. Gangguan visus dan otak, berupa penurunan kesadaran, nyeri kepala,
skotoma dan pandangan kabur
Dikutip dari : Cunningham, dkk.7

2.1.1.4 Faktor Risiko Preeklamsi Berat

Faktor risiko terjadinya preeklamsi berat sangat banyak, baik dari faktor ibu,

faktor kehamilan dan faktor lainnya :7

Tabel 2.2 Faktor Risiko preeklamsi Berat


10

Faktor Kehamilan Faktor ibu Kondisi Medis Khusus


a. Kelainan kromosom Primigravida a. Diabetes Gestasional
b. Mola hydatidosa a. Usia < 20 tahun b. Diabetes tipe 1
c. Hydropfetalis b. Usia > 35 tahun c. Obesitas
d. Kehamilan multifetus d. Hipertensi kronis
e. Inseminasi donor atau e. Penyakit ginjal
donor oosit f. Trombofilia
f. Kelainan struktur g. Stres
congenital
g. Ras kulit hitam
h. Riwayat preeklamsi
pada keluarga
i. Nulipara
j. Preeklamsi pada
kehamilan sebelumnya

Dikutip dari : Cunningham, dkk.7

Menurut penelitian Dien Gusta, dkk Hasil penelitian menunjukkan ada

hubungan umur (p=0,006), dan obesitas (p=0,031) berisiko secara bermakna. 8

Patricia mendapatkan hasil bahwa PER dan PEB terbanyak ditemukan pada

kelompok usia 20-35 tahun (70% dan 61,46%) sedangkan superimposed PE pada

kelompok usia >35 tahun (78,13%). Preeklamsi terbanyak pada paritas

multigravida. Superimposed PE berjumlah 32 kasus. Ibu hamil dengan Preeklamsi

terbanyak memiliki IMT ≥30.00.9

2.1.1.5 Manifestasi Patofisiologi Pada Preeklamsi Berat

Menurut Mark dkk, beberapa keadaan yang menyebabkan preeklamsi berat

adalah:10

a. Invasi trofoblas plasenta abnormal pada pembuluh darah uterus


11

b. Toleransi imunologi maladaptive antara ibu, plasenta dan jaringan janin

c. Maladaptasi maternal terhadap perubahan kardiovaskuler atau inflamasi

dari kehamilan normal.

d. Faktor genetik dan pengaruh epigenetik

Pada kehamilan normal terjadi penurunan sensitivitas ibu terhadap

vasopressor endogen. Hal ini terjadi pada awal masa kehamilan, sehingga hal ini

menyebabkan peningkatan ruang intravaskular dan penurunan tekanan darah.

Namun pada wanita yang menderita prreklamsi, refrakter pada vasopressor

endogen tidak terjadi sehingga peningkatan ruang intravaskular dan penurunan

tekanan darah pada kehamilan juga tidak terjadi, sehingga terjadi penurunan

volume intravaskular. Bahkan pada keadaan preeklamsi berat selain terjadi

hipertensi dan proteinuri, pada wanita hamil dengan preeklamsi berat juga dapat

mengalami keluhan lainnya seperti pandangan kabur, nyeri epigastrium atau nyeri

pada kuadran kanan atas, reflex patella meningkat atau klonus. Kelainan

laboraturium dapat ditemukan peningkatan hematokrit, laktat dehidrogenase,

serum transaminase, asam urat dan trombositopenia. DIC (Disseminated

Intravascular Coagulation) juga dapat ditemukan pada kasus yang berat. Sudah

banyak teori yang menerangkan patofisiologi terjadinya preeklamsi, tetapi tidak

satupun yang dianggap benar secara mutlak. Teori tersebut seperti kelainan pada

vaskularisasi plasenta, iskemik, radikal bebas dan disfungsi endotel, intoleransi

imunologik antara ibu dan janin, adaptasi kardiovaskuler, defisiensi genetik,

defisiensi gizi dan inflamasi.11


12

Untuk memahami terjadinya preeklamsi harus difahami fisiologi

perkembangan dan pembentukan plasenta terlebih dahulu. Pada perkembangan

normal pembentukan pembuluh darah uteroplasenta terbagi menjadi dua

gelombang atau dua tahap :11

a. Tahap pertama, sebelum usia 12 minggu terjadi invasi dan modifikasi dari

arteri spiralis desidua. Invasi dan modifikasi ini terjadi sampai batas

terluar dari miometrium.

b. Tahap kedua, antara usia 12-16 minggu terjadi invasi pada

intramiometrium arteri spiralis yang menyebabkan perubahan dari lumen

arteri spiralis yang sebelumnya sempit menjadi dilatasi dan menurunkan

tahanan pada pembuluh darah uteroplasenter ini. Apabila terjadi kelainan

atau abnormalitas pada tahap ini maka dapat berkembang menjadi

preeklamsi.

Dikutip dari : Poon, Obstetrics and Gyneacology International 2013,1

2.1.1.6 Disfungsi trofoblas plasenta

Plasenta membutuhkan banyak faktor angiogenesis untuk menstabilkan

suplai oksigen dan nutrisi pada fetus. Pada preeklamsi terjadi penurunan pada
13

plasetal angiogenesis. Normal invasif sitotrofoblas melakukan “down regulate”

terhadap molekul adhesi yaitu echaderin dan integrin a6b4 dan aVb69 yang

menghambat invasi pada permukaan sel nya dan mengadopsi fenotif dari sel

permukaan dari endotel sehingga melakukan “up regulate” pada a1b1, aVb3 dan

VE cadherin yang meningkatkan invasi, proses ini dikenal sebagai

pseudovaskulogenesis. Pada preeklamsi sel sitofroblas tidak dapat melakukan

perubahan ini sehingga sel sitotrofoblas ini tidak dapat melakukan invasi secara

sempurna, dan pada akhirnya invasi pada arteri spiralis ini hanya terbatas pada

lapisan desidual saja sedangkan lapisan muskularis pada arteri spiralis tidak

diinvasi oleh sel trofoblas, sehingga pebuluh darah arteri spiralis pada preeklamsi

ini hanya 40% dibandingkan dengan kehamilan normal.12

Dikutip dari : Poon, Obstetrics and Gyneacology International 2013,1


14

Pada penelitian lain juga didapatkan adanya hypoxia inducible faktor I

mengalami upregulasi pada preeklamsi sehingga menyebabkan terjadinya

diferensiasi abnormal pada sel trofoblas sehingga tidak terjadi

pseudovaskulogenesis dan hal ini merupakan tahap awal untuk terjadinya iskemia

plasenta.13

2.1.1.7 Disfungsi Endotel Dalam Vaskularisasi Maternal

Plasenta memegang peranan penting dalam pathogenesis dan patofisiologi

dalam preeklamsi. Plasenta yang abnormal dalam preeklamsi menyebabkan

terjadinya maladaptasi imun dan implantasi plasenta yang kurang sempurna, yang

menyebabkan terjadinya kegagalan remodeling fisiologis dari pembuluh darah

desidua dan tidak sempurnanya perkembangan vaskularisasi plasenta. Hal penting

lain yang menyebabkan terjadinya preeklamsi adalah disfungsi endotel yang

menyebabkan peningkatan lipid peroksidase dan terjadinya ketidakseimbangan

antara produksi vasokonstriktor tromboksan (TXA2) dan vasokontriksi

prostasiklin 12 (PG12) disadari sebagai faktor penting dalam peningkatan

vasokontriksi plasenta pada preeklamsi. Pada wanita hamil normal prostasiklin

endotel mencapai 8-10 kali lipat lebih tinggi pada wanita yang tidak hamil. Pada

wanita preeklamsi peningkatan ini hanya terjadi 1-2 kali lipat.

Pada wanita preeklamsi tromboksan meningkat lebih banyak bila

dibandingkan dengan wanita normal. Prostasiklin merupakan vasodilator dan

tromboksan merupakan vasokontriktor kerusakan sel endotel menyebabkan

peningkatan tromboksan dan penurunan prostasiklin menyababkan terjadinya


15

vasopsasme. Peningkatan sintesis lemak menyebabkan peningkatan rasio

tromboksan dan menyebabkan timbulnya sindrom preeklamsi. Profil lipid yang

abnormal merupakan petanda penting untuk terjadinya preeklamsi. Konsep yang

dianut menyenai penyebab preeklamsi sekarang mengarah pada cedera sel endotel

sehingga merubah fungsi dari sel endotel tersebut. Penurunan perfusi plasenta

merupakan awal dari sistemik ibu sehingga menyebabkan terjadi kerusakan sel

endotel. Karakteristik lesi patologis yang terlihat pada plasenta pasien dengan

preeklamsi adalah nekrosis asteriopati yang terdiri dari nekrosis fibrinoid,

akumulasi dari sel makrofag, lipid pada desidua, proliferasi fibroblast dan

infiltrate perivascular. Lesi ini juga dikenal dengan aterosis akut.

Pada penelitian yang sebelumnya ditemukan bahwa serum lipid memiliki

efek langsung pada fungsi endotel dan seum lipid yang abnormal berhubungan

dengan disfungsi dari endotel. Lipid dan lipoprotein mengalami peningkatan

fisiologis pada kehamilan, hal ini berfungsi mensuplai nutrisi lipid untuk fetus

yang sedang berkembang. Konsentrasi plasma kolesterol dapat meningkat sampai

50%. Pada beberapa keadaan, mekanisme yang mengatur hyperlipidemia

fisiologis ini mengalami malfungsi. Pada wanita dengan preeklamsi, terdapat

peningkatan kadar LDL dan menunjukkan bahwa oxidized LDL berkontribusi

terhadap pembentukan sel makrofag pada desidua dan hal ini mirip dengan

mekanisme terjadinya aterosklerosis.

Lipoprotein terbagi menjadi beberapa kelas yang memiliki fungsi dan

metabolism yang berbeda-beda. Terbentuknya Oxidized LDL maka kejadian

aterosklerosis akan meningkat dan menimbulkan terjadinya sindrom preeklamsi.


16

Small dense LDL yang berukuran kecil dan padat yang meningkat pada pasien

preeklamsi 3 kali lipat lebih berbahaya daripada LDL biasa karena :17

a. Mudah terperangkap dan masuk ke dalam lapisan intima karena ukuranya

yang lebih kecil.

b. Mudah teroksidasi menjadi Oxidized LDL karena kandungan antioksidanya

lebih sedikit, sedangkan kandungan asam lemak tak jenuh lebih tinggi,

sehingga menimbulkan peningkatan terjadinya ateroslerosis.

Akumulasi dari TG-VLDL dan LDL ini menyebabkan kerusakan fungsi

vasomotor dari sel endotel dan peningkatan pressor respons terhadap angiotensin.

Hal ini menunjukkan bahwa perubahan dari profil lipid dan rasio LDL/HDL

memegang peranan penting pada perkembangan penyakit preeklamsi.


17
18

Dikutip dari : Cunningham FG et al. Pathogenesis Pre-eklamsi,7

2.1.1.8 Manifestasi klinik pada Preeklamsi Berat

1. Tekanan Darah pada Preeklamsi Berat


19

Ibu hamil dengan preeklamsi berat biasanya tidak menunjukkan hipertensi

yang jelas sampai paruh kedua umur kehamilan, tetapi pengaruh vasokontriksi

bias timbul lebih dini misalnya, survei menunjukkan bahwa wanita yang akhirnya

mengalami preeklamsi memiliki tekanan darah yang sedikit lebih tinggi dalam

ambang normal pada trimester kedua. Tekanan darah tinggi dalam preeklamsi

terutama terjadi akibat perubahan karakteristik vasodilatasi dari kehamilan

normal, diganti oleh kenaikan resistensi vascular yang jelas. Dalam keadaan

normal pembuluh darah wanita hamil yang normotensi menunjukkan

responsivitas pressor yang menurun terhadap beberapa peptide dan amin

vasoaktif, khususnya terhadap angitensin II akan tetapi, pembuluh darah wanita

dengan preeklamsi mempunyai respon yang berlebih terhadap hormon-hormon

ini, dan khususnya terhadap angiotensin II perubahan tersebut bias terjadi

beberapa bulan sebelum penyakit tampak jelas.18

Tekanan darah akan turun ke arah normal pada paskasalin, biasanya dalam

beberapa hari pertama masa nifas, untuk kembali menjadi normal membutuhkan

waktu kira-kira 2-4 minggu, khususnya dalam kasus yang berat.

2. Jantung

Jantung biasanya tidak terganggu pada preeklamsi berat, adanya penurunan

perfoma jantung menunjukkan ventrikel yang berkontraksi normal terhadap

meningkatnya afterload, dekompensasi kordis bias menjadi komplikasi, tetapi

sering timbulnya komplikasi disebabkan oleh penyakit jantung yang sebelumnya

telah ada.

3. Sistem Koagulasi
20

Trombositopenia jarang sampai berat, merupakan kelainan hematologik

yang paling banyak dijumpai pada preeklamsi. Jumlah trombosit < 100.000 sel/

mm3 merupakan tanda penyakit serius. Jika persalinan ditunda, kadarnya bias

terus menurun dengan cepat. Walalupun jumlah trombosit belum dikaitkan dengan

komplikasi hemoragik maternal, jumlah trombosit yang sangat rendah dapat

meningkatkan risiko perdarahan. Penyebab trombositopenia juga masih belum

jelas, keadaan ini diduga akibat dari deposisi dari lokasi kerusakan endotel dan

proses imunologis. Tidak ada bukti yang pasti bahwa janin yang lahir dari ibu

preeklamsi-eklamsi menyebabkan trombositopenia, walaupun terdapat

trombositopenia berat pada ibu angka kematian dengan HELLP adalah 1 % akibat

hematoma subkapsular pecah, perdarahan dan stroke.

4. Hepar

Perubahan patologis pada hepar terkait dengan preeklamsi berat dijelaskan

dengan baik dalam penelitian otopsi yang dilakukan oleh Sheehan dan Lynch pada

tahun 93. Perubahan ini termasuk perdarahan periportal, lesi iskemik, dan deposisi

fibrin. Kerusakan hepar yang menyertai preeklamsi bias dimulai dengan nekrosis

hepatoselular ringan dengan kenaikan kadar enzim dalam serum (aktifitas

aminotransferase dan laktat dehidrogenase) sampai HELLP disertai kadar enzim

hepar yang sangat meningkat dengan perdarahan subkapsular atau perdarahan

hepar. Gejala tersebut menunjukkan gejala adanya impending eklamsi dan terkait

dengan morbiditas dan mortalitas ibu yang signifikan.11

5. Ginjal
21

Pada kehamilan normal terjadi perubahan fungsi ginjal yang disebabkan

karena peningkatan hormon ibu dan plasenta. Glomerular Filtration Rate (GFR)

pada kehamilan akan meningkat kurang lebih 25%. Peningkatan tersebut dimulai

pada kehamilan dini, dan terus meningkat hingga kehamilan aterm, dan akan

meningkat sebesar 25-50%. Pada kehamilan dini dan trimester kedua, para

peneliti menyatakan bahwa RPF maksimal terjadi pada akhir trimester kedua, dan

nilainya akan tetap konstan sampai kehamilan aterm.

Dalam keadaan istirahat, sebanyak 20% aliran darah dari jantung akan

dialirkan ke ginjal, kurang lebih 80% akan diabsorpsi oleh tubulus priksimal tanpa

tergantung dari control hormon. Aldosteron akan mengatur absorpsi natrium di

tubulus distal, dan aktivitas ariginin vasopressin akan menentukan konsentrasi

urin. Meskipun terjadi peningkatan GFR selama kehamilan, volume urin setiap

harinya tidak akan meningkat. Pada preeklamsi terjadi penurunan GFR kurang

lebih 30% dan RBF kurang lebih 20% dibawah nilai normal kehamilan dengan

tekanan darah normal. Karakteristik ginjal pada preeklamsi akan mengalami

perubahan, lesi pada ginjal tersebut pertama kali digambarkan dengan mikroskop

cahaya pada tahun 1918 yaitu adanya lesi glomerulus dengan pembesaran

glomeruli disertai proliferasi sel dan penebalan membrane basal. Endoteliosis

glomerulus yang meliputi pengukuran dan jumlah fenestrae endotel merupakan

kontribusi yang penting terhadap gangguan permeabilitas pada dinding

kapileryang merupakan penyebab terjadinya penurunan GFR. Pembengkakan sel

endotel tersebut menyebabkan penyempitan lumen. Lesi glomerulus pada

preeklamsi akan mengalami regresi pada minggu pertama paskasalin dan kembali
22

normal dilaporkan padaminggu keempat. Fungsi ginjal akan kembali keadaan

semula hanya dalam beberapa hari setelah melahirkan.

2.1.1.9 Penatalaksanaan Preeklamsi Berat

Prinsip-prinsip penatalaksanaan preeklamsi berat mencakup :

a. Pengendalian kejang dengan magnesium sulfat intravena dosis bolus.

b. Pemberian antihipertensi oral atau intravena jika diastolic > 110mmHg

c. Menghindari diuretic dan pembatasan pemberian cairan intravena

d. Persalinan

Mencegah kejang diberikan magnesium sulfat dengan memperhatikan syarat

pemberian magnesium sulfat yang ditandai adanya reflex patella positif, jumlah

urin lebih dari 30 ml/jam, respirasi lebih dari 12x/m, sedangkan kadar magnesium

darah 4-8mg/dl. Dosis magnesium sulfat 20% yang diberikan adalah 4 gr selama

15-20 menit kemudian dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 10 gr dengan

kecepatan 1-2 gr/jam yang diberikan melalui invus intravena. Sekitar 10%

penderita preeklamsi-eklmasi akan mengalami kejang walaupun setelah mendapat

magnesium sulfat, pada kasus seperti ini dapat diberikan 2 gr magnesium sulfat

secara intravena selama 3-5 menit. Jika terjadi kejang kembali setelah pemberian

ini maka dapat diberikan sodium amobarbitol 250 mg intravena selama 3-5 menit.

Bila sudah terjadi kelebihan kadar magnesium harus diberikan kalsium intravena

secara perlahan-lahan. Mengontrol tekanan darah tinggi dengan pemberian obat

antihipertensi bila tekanan darah sistolik lebih dari 180 mmHg atau tekanan

diastolik lebih dari 110 mmHg antihipertensi yang dapat diberikan.

2.1.2 Vitamin D
23

Vitamin D adalah mikronuttien yang larut dalam lemak yang diproduksi di

kulit pada saat provitamin D (7-dehidrokolesterol) di dalam membrane sel terkena

sinar B ultraviolet dan diubah menjadi clolecalciferol (D3). Vitamin D3 terikat

menjadi vitamin D Binding Protein (DBP) dan diangkut ke dalam serum dan

disimpan di jaringan adipose atau diantar ke hati dimana vitamin D tersebut

diubah menjadi 25-hidroksi-vitamin D3 [(25 (OH)D]. Metabolit ini kemudian

diaktivasi dan berubah menjadi calcitriol [1,25-dihidroxi-vitamin D 3] dalam

ginjal. Sintesis dari 25-hidroksi-vitamin D3 dan 1,25-dihidroxi-vitamin D3

digabungkan dengan homeostasis kalsium. Serum kadar vitamin D yang diatur

oleh hormon paratiroid, fosfor dan kadar kalsium.20

Dikutip dari : Trushwell,: pembentukan vitamin D3 dalam kulit 2014,21

Aksi biologis vitamin D dimediasi melalui vitamin D receptor (VDR) yang

terdistribusi di beberapa jaringan seperti skeletal, kelenjar paratiroid, dan jaringan

system reproduksi.
24

Dikutip dari : Trushwell,: pembentukan vitamin D3 dalam kulit 2014,21

Sumber utama vitamin D adalah paparan sinar matahari, hanya 100-200 IU

per hari vitamin D berasal dari sumber makanan. Rekomendasi asupan suplemen

vitamin D masih kontroversial berdasarkan target sesuai kondisi. Pada beberapa

penelitian diketahui vitamin D berperan pada proses reproduksi wanita.

2.1.3 Reseptor Vitamin D

Vitamin D reseptor (VDR) merupakan reseptor hormon steroid yang

mengikat kalsitriol dan bertindak sebagai faktor transkripsi selama ekspresi gen.

setelah VDR terikat dengan kalsitriol, kompleks dimer dengan Retinoid X

Receptor (RXR). Kartisol-VDR-RXR translokasi secara heterodimer ke dalam


25

nucleus dan berikatan dengan vitamin D elemen responsif dalam daerah promoter

gen responsive vitamin D, menginduksi ekspresi mereka.

VDR yang diekspresikan dalam banyak organ termasuk yang tidak biasanya

terlibat dalam kalsium homeostatis atau metabolisme tulang, seperti plasenta,

otak, gonad, hati, paru-paru, prostat, kulit, payudara, pancreas, usus kecil, usus

besar, sistem kekebalan tubuh dan dinding pembuluh darah. Plasenta, otak,

kelenjar getah bening dan kulit juga mengekspresikan alpha-1 hidroksilase, dan

karena itu mereka mampu menghasilkan kalsitriol sebagai hormon autokrin.

Kehadiran VDR dalam berbagai jenis jaringan menunjukkan bahwa vitamin D

berperan dalam fisiologi lebih beragam dari yang sebelumnya diakui. Penelitian

lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi interaksi vitamin D alami dengan

jenis jaringan tersebut.20

Mutasi pada VDR dikaitkan dengan banyak hasil luaran klinis. Mutasi genetik

VDR dapat memberika kerentanan terhadap demineralisasi tulang, terutama dalam

konteks lain faktor seperti usia, asupan kalsium suboptimal, dan kurangnya

aktifitas fisik. Mutasi genetik dalam VDR juga dikaitkan dengan peningkatan

perkembangan risiko kanker, dan diabetes mellitus tipe 1. Vitamin D dan reseptor

diperkirakan memainkan peran dalam pencegahan penyakit dan pemeliharaan

kesehatan tulang dan ekstraskeletal.

2.1.4 Genetasi Vitamin D

Mutasi pada protein yang terlibat dalam absorpsi, metabolism, dan eksresi

vitamin D dapat mempengaruhi tingkat vitamin D dan sekaligus kerentanan


26

terhadap penyakit yang berhubungan dengan vitamin D. mutasi yang paling sering

diteliti dapat memengaruhi tingkat 25 (OH)D serum adalah Single Nucleotide

Polymorphism (SNP) pada reseptor vitamin D (VDR), komponen spup dari

protein spesifik grop dari protein pengikat vitamin D (VDBP), dan sitokrom P450

yang terlibat dalam metabolism vitamin D. SNP dalam VDBP paling kuat

hubungannya pada tingkat vitamin D serum adalah rs4588 dan rs7041. SNP

rs4588 berhubungan dengan tingkat vitamin D yang berkurang. SNP rs2228570

pada VDR berhubungan dengan konsentrasi vitamin D yang meningkat,

sedangkan SNP rs 108771012 pada CYP27B1 (atau 1-alpha hidroksilase)

ditemukan memiliki hubungan yang signifikan dengan tingkat vitamin D dalam 2

penelitian, satu penelitian menunjukkan penurunan, satu penelitian menunjukkan

peningkatan.22

Mekanisme kerja dari pengaruh SNP terhadap tingkat vitamin D belum

dimengerti sepenuhnya. Namun, terdapat kenungkinan bahwa individu dengan

genotip yang berhubungan dengan vitamin D yang berbeda membutuhkan jumlah

vitamin D yang berbeda untuk mencapai status vitamin D yang normal. Terdapat

kemungkinan juga bahwa genotip memiliki peran dalam kerentanan terhadap

penyakit yang berkaitan dengan vitamin D. penelitian lebih lanjut dibutuhkan

untuk memeriksa hubungan antara SNP pada VDR dan VDBP, tingkat vitamin D

serta patogenesis penyakit. Bukti bahwa SNP dalam protein yang terkait dengan

vitamin D memiliki relasi terhadap hasil klinis mulai meningkat. SNP pada VDR

telah dihubungkan dengan melanoma primer multiple, kanker prostat, kanker


27

kolorektal, penyakit Alzheimer, DM tipe 1, sklerosis multiple, dan infeksi RSV

pada anak-anak.23

2.1.5 Regulasi Vitamin D

Kalsitriol meningkatkan tingkat kalsium terionisasi dalam darah dengan

pengikatan pada VDR. Dalam usus, kompleks kalsitriol-VDR berperan sebagai

faktor transkripsi untuk ekspresi protein transport yang terlibat dalam penyerapan

kalsium dan akan menyebabkan peningkatan dalam hasil absorpsi kalsium dalam

usus. Di dalam ginjal, kalsitriol meningkatkan reabsorpsi kalsium oleh tubulus, di

dalam tulang, kalsitriol secara tidak langsung menstimulasi kerja dari osteoklast

untuk meningkatkan pelepasan kalsium ke darah. Kalsitriol juga berperan secara

langsung pada kelenjar paratiroid untuk mengurangi Produksi Paratitoid Hormon

(PTH) dan secara tidak langsung mengurangi PTH dengan meningkatkan

konsentrasi kalsium dalam serum.24

Vitamin D memiliki peran utama dalam regulasi penyerapan kalsium dan

fosfor dari usus. Tingkat vitamin D yang rendah dapat mengakibatkan penyerapan

kalsium dari makanan hanya 10-15% dan penyerapan fosfor yang berkurang.

Namun apabila tingkat vitamin D tergolong mencukupi, penyerapan kalsium dari

makanan akan menjadi sebanyak 30-40% dan penyerapan fosfor akan lebih tinggi.

Tingkat vitamin D yang rendah akan menyebabkan tidak cukupnya penyerapan

kalsium untuk mempertahankan kondisi homeostatis kalsium dan kalsium serum

yang rendah dapat menstimulasi pelepasan PTH. PTH dapat meningkatkan

kalsium serum dengan berinteraksi pada tulang untuk meningkatkan pelepasan


28

kalsium, berinteraksi pada ginjal untuk meningkatkan reabsorpsi kalsium tubulus,

dan meningkatkan pembentukan kalsitriol.24

2.1.6 Peranan Vitamin D Pada Reproduksi Wanita

Pada jaringan ovarium, 1,25-(OH)2-vitamin D 3, menstimulasi produksi

progesteron 13%, produksi estradiol 9% dan produksi estrogen 21%. Pada sel

koriokarsinoma telah dibuktikan kalsitriol menstimulasi aktivitas dan ekspresi

P450 aromatase. 1,25-(OH)2-vitamin D3 meregulasi sekresi Human Chorionic

Gonadotropin (hCG) dan eksresinya di sinsitiotrofoblas, sehingga meningkatkan

produksi hormon seks steroid di plasenta, stimulasi ekspresi Human Placenta

Lactogen (HPL), dan regulasi ekspresi HOXA10 pada sel stroma endometrium.

Ekspresi HOXA 10 berperan pada proses perkembangan uterus dan endometrium,

sehingga meningkatkan reseptivitas uterus untuk implantasi. Pada penelitian

berbasis bukti diketahui vitamin D memiliki peran pada hasil luaran Teknologi

Reproduksi Berbantu (TRB), PCOS, endometriosis, dan proses steroidogenesis.

VDR mRNA dan protein VDR terdapat di endometrium, miometrium, ovarium,

serviks, dan jaringan payudara.25

Insufisiensi atau defisiensi vitamin D terjadi pada 58%-91% wanita dengan

infertilitas. Beberapa faktor risiko untuk defisiensi vitamin D pada wanita

meliputi tingginya indeks massa tubuh, PCOS, etnis asia, dan etnis kulit hitam

dibandingkan dengan wanita yang cukup vitamin D, nilai BMI lebih tinggi pada

wanita dengan insufisiensi vitamin D (p=0,02).26 Vitamin D merupakan vitamin

yang larut dalam lemak, diperkirakan bahwa dengan banyaknya jaringan adipose,

vitamin D disimpan namun tidak mudah diakses untuk digunakan oleh tubuh.
29

Ekspresi VDR terdapat pada pituitari, hipotalamus, ovarium, uterus, dan

plasenta, menandakan peranan fisiologis pasti vitamin D pada reproduksi wanita.

Vitamin D juga terlibat dalam regulasi beberapa hormon pada tubuh meliputi anti-

mullerian hormon, FSH, estradiol, dan progesteron, semuanya terlibat pada

fertilitas. AMH merupakan indikator baik pada cadangan ovarium. Pada

endometrium, kalsitriol berikatan dengan VDR untuk mengatur gen target.

HOXA10 merupakan salah satu target yang fundamental pada reseptivitas uterus

pada implantasi embrio. Gen target lainnya diregulasi oleh kalsitriol adalah

CYP19, yang mengkode aromatase, sebuah enzim yang esensial dalam produksi

estradiol. Estrogen dan progesterone keduanya memainkan peran yang signifikan

seperti regulasi siklus menstruasi, folikulogenesis, ovulasi, luteinisasi, implantasi,

dan desidualisasi endometrium untuk mempertahankan kehamilan.

Pentingnya vitamin D untuk biologi reproduksi didukung oleh beberapa

penelitian pada hewan pengerat. Sebuah penelitian vitamin D mungkin relevan

untuk kesehatan reproduksi pada manusia seperti diperlihatkan pada tabel 1.3

Tujuan dari tinjauan ini untuk beragam peran fisiologis vitamin D dan

metabolismenya dalam fisiologi reproduksi.

Parameter Model Eksperimental Studi Manusia

Folliculogenesis + +
spermatogenesis + +
Steroidogenesis + -
Implantasi + +
Relevansi pada kehamilan + +
Tabel 1.3 vitamin D pada fisiologi reproduksi manusia.
30

Bukti yang ada merupakan dasar yang kuat akan pentingnya vitamin D

untuk keberhasilan reproduksi namun perlu diadakan studi tambahan untuk

memungkinkan pemahaman yang lebih baik mengenai relevansi mekanisme

vitamin D dalam reproduksi.

2.1.7 Defisiensi vitamin D

1,25(OH)2D merupakan bentuk aktif dari vitamin D, dikarenakan regulasi

ketat dari produksinya serta waktu paruh yang relatif cepat 4-6jam, bentuk ini

bukan merupakan indikator baik untuk status vitamin D. 1,25(OH)2D dapat saja

berada dalam tingkat normal atau bahkan meningkat dalam defisiensi vitamin D

dikarenakan adanya hiperparatiroidisme sekunder dan bukan merupakan ukuran

yang akurat untuk jumlah vitamin D. Waktu paruh dari 25(OH)D serum atau

plasma adalah 2-3 minggu dan merupakan bentuk utama vitamin D yang

bersirkulasi. Oleh karena itu, 25(OH)D merupakan marker biokimiawi yang

paling tepat untuk menentukan status vitamin D.

Tingkat PTH mencapai tingkat minimal yang tidak bertambah lagi pada

konsentrasi 25(OH)D setinggi 75nmol/L dan konsentrasi 25(OH)D serum lebih

dari 75nmol/L mungkin dibutuhkan untuk memaksimalkan penyerapan kalsium di

usus. Vitamin D3 dan metabolitnya terlokasi pada droplet lipid di adipositi.

Walaupun demikian, kami tidak menemukan perbedaan yang jelas tentang

lokasisasi antara wanita dengan berat badan normal dan wanita obesitas.29

2.1.8 Vitamin D pada Kehamilan

Kehamilan merupakan waktu yang unik selama hidup ketika janin yang

berkembang tergantung pada status nutrisi ibunya. Kadar 25(OH)D pada bayi
31

yang baru lahir diperkirakan 75% (rentang 50-100%) dari seluruh konsetrasi yang

bersirkulasi pada ibu. Vitamin D dimetabolisme oleh tubuh dengan cara berikatan

dengan DBP, yang sebagian komposisinya terdiri dari albumin dan lipoprotein.

Kadar DBP selama kehamilan diketahui meningkat 46-103%. DBP dikatakan

mempunyai peranan penting dalam metabolism vitamin D dan fungsi dalam

kehamilan, DBP berhubungan dengan peningkatan kadar 1,25(OH)2D 3 didalam

ginjal ini terlihat dari kadar ,25(OH)2D yang meningkat 2 kali lipat pada wanita

hamil trimester ke-3 dibandingkan pada wanita yang tidak hamil ataupun

postpartum.30

Asupan vitamin D adalah merupakan hal yang esensial untuk kesehatan ibu

dan pencegahan komplikasi kadar 250(OH)D mencerminkan keadaan vitamin D

di dalam tubuh, normalnya adalah antara 20-50ng/ml. kadar <20ng/ml dikatakan

defisiensi vitamin D. Vitamin D selama kehamilan berhubungan dengan beberapa

komplikasi dari penyakit diantaranya preeklamsi, resistensi insulin dan bakteri

vaginosis.

Preeklamsi muncul biasanya selama musim dingin, dengan keadaan

berkurangnya kadar 250(OH)D, yang nantinya meningkatkan risiko preeklamsi.

Preeklamsi dikaitkan dengan adanya penurunan level IGF-1 dan kabar 25(OH)D.

Studi dengan kelompok kontrol wanita tidak hamil menunjukkan tidak adanya

efek atau 25(OH)D rendah selama kehamilan dibandingkan dengan kelompok

kontrol wanita tidak hamil. VDR dan enzim-enzim yang bertanggung jawab

dalam mengubah 25(OH)D menjadi 1,25(OH)2D terdapat pada plasenta,

membuatnya setidaknya memiliki efek autokrin/parakrin. Pada studi


32

observasional, status vitamin D rendah selama kehamilan telah dikaitkan dengan

meningkatnya risiko preeklamsi, GDM, dan SGA. Rekomendasi terkini mengenai

asupan vitamin D selama kehamilan adalah 10ng/hari.31

2.1.9 Prevalensi Terjadinya Insufisiensi dan Defisiensi Vitamin D Dalam

Kehamilan.

Tinjauan ini akan menggunakan definisi insufisiensi vitamin D dan

defisiensi yang didukung oleh Endocrine Society, yaitu suffisiensi vitamin D

sebagai kadar vitamin D serum >75nmol/L, insufisiensi vitamin D sebagai 50-

75nmol/L, dan defisiensi sebagai <50nmol/L. walaupun definisi dari defisiensi

dan insufisiensi vitamin D berbeda pada setiap penelitian, kebanyakan

menyimpulkan bahwa rendahnya vitamin D banyak ditemukan pada ibu hamil. 32

Pada penelitian kohort pada ibu hamil, 90% dari 10.000 ibu hamil memliki

konsentrasi 25(OH)D dalam rentang defisiensi (<50nmol/L) selama musim dingin

dan semi, sementara 28% lainya rentang defisiensi berat(<25 nmol/L). 33 Iran 18-

84% ibu hamil yang defisiensi vitamin D melahirkan bayi dengan memiliki

memiliki kadar 25(OH)D yang rendah (<75% nmol/L) sepanjang periode satu

tahun.34 Penelitian serupa yang dilakukan Turki telah menunjukkan bahwa

seringkali terjadi defisiensi kadar vitamin D serum maternal dan anak yang

dilahirkan. Sebuah artikel tinjauan mengenai kadar vitamin D serum dalam

kehamilan menemukan bahwa 35 dari 76 penelitian memiliki rerata atau median

kadar vitamin D di bawah 35nmol/L.35

beberapa penelitian telah menilai status vitamin D dari ibu hamil.sebanyak

24% ibu hamil multietnis memiliki defisiensi kadar vitamin D serum (<50nmol/L)
33

dan 65% memiliki insufisiensi (<75nmol/L).36 Sebuah penelitian pada 50 ibu

hamil menemukan bahwa terdapat 38% ibu hamil yang mengalami insufisien(50-

75nmol/L) dan 42% mengalami defisiensi (<50nmol/L) vitamin D.37

2.1.10 Faktor yang Memengaruhi Vitamin D

A. Usia

Penelitian Kanda, pada 504 wanita subur berusia 18-40 tahun menemukan

rata-rata konsentrasi serum 25(OH)D adalah 48 nmol/L dengan prevalensi

defisiensi vitamin D sebesar 63%. Pada wanita subur perlu mendapatkan

perhatian karena rentan terhadap masalah gizi disebabkan peran fisiologis

melahirkan dan mentruasi. Selain itu, wanita jarang terpapar sinar matahari, hal

ini yang terkait dengan gaya hidup. Pada manusia, dua studi telah menunjukkan

bahwa kemampuan PTH untuk meningkatkan kadar 25(OH)3D menurun seiring

usia, begitu juga dengan produksi renal menurun.38

B. IMT

Obesitas sering terjadi pada wanita usia produktif dan juga selama

kehamilan. Obesitas maternal selama kehamilan meningkatkan risiko komplikasi

baik pada wanita dan anaknya, beberapa komplikasi terkait dengan status vitamin

D yang rendah juga bertepatan dengan risiko akibat obesitas maternal. Menurut

WHO sebagai IMT ≥30kg/m2. Obesitas merupakan hasil akumulasi dari lemak

berlebihan selama kurun waktu tertentu yang berakar dari kesetimbangan energy

positif, yang bermaksud asupan energy melebihi pengeluaran energy. Terdapat

peningkatan ririko morbiditas seperti diabetes tipe 2, penyakit kardiovaskuler,

penyakit musculoskeletal, dan beberapa kanker pada obesitas. Prevalensi obesitas


34

pada wanita berusia 20-49 tahun di swedia tahun 2010-2011 adalah antara 7.0 dan

11,7%. Obesitas pada ibu hamil sering terjadi diantaranya 13% dengan

meningkatkan risiko preeklamsi dan GDM. Berdasarkan penelitian yang

dilakukan oleh terdapat 107 kasus dan 247 kontrol. Hasil multivariat

menunjukkan bahwa faktor-faktor yang berhubungan dengan insidensi Preeklamsi

adalah indeks massa tubuh (OR = 3,69, 2,00-7,07) dan usia ibu di atas 35 tahun

(OR = 2.18, 1.24-3.85).39

C. Paparan Sinar Matahari

Paparan sinar matahari merupakan sumber vitamin D yang paling baik dan

tidak terdapat kasus intoksifikasi vitamin D akibat oleh paparan sinar matahari

berlebihan. Orang-orang yang tinggal dekat ekuator yang terpapar sinar matahari

tanpa menggunakan pelindung sejenis sunblock/ tabir surya mempunyai

konsentrasi serum 25(OH)D dia atas 30ng/ML.kadar lemak yang tinggi juga dapat

menyebabkan rendahnya kadar vitamin D dalam sirkulasi akibat terperangkapnya

vitamin D di dalam sel lemak.40

Secara umum, mayoritas populasi dapat menemui jumlah esensial vitamin

D dengan paparan kulit pada sinar matahari (radiasi ultraviolet: UVB =290-

315NM) dan dari sumber nutrisi. Berdasarkan koordinat geografis di atas 35-37°

garis lintang utara dan selatan, vitamin D tidak diproduksi di dermis sepanjang

cuaca dingin, atau usim dingin, dan jumlah 25(OH)D mencapai kadar terendahnya

antara bulan februari dan maret. Salah satu alami yang signifikan mempengaruhi

produksi pra-hormon pada kulit manusia adalah Solar Zenith Angle (SZA). SZA

ini bersama dengan ciri atmosfer lokal membentuk jumlah radiasi UVB yang
35

tersedia. SZA dapat diperbesar atau diperpendek baik dengan rotasi bumi

perharinya atau dengan meningkatkan diameter utara-selatan. Konsentrasi SZA

ditentukan oleh musim dan garis lintang geografis.41

Salah satu penyebab VDD adalah faktor yang menurunkan transmisi UVB

seperti musim dan ketinggian, hal ini diketahui bahwa posisi matahari

memengaruhi foton-foton UVB untuk mencapai permukaan bumi.cara

berpakaian, penggunaan proteksi tabir surya dan pigmentasi kulit gelap mencegah

penetrasi UVB matahari menuju dermis, yang mengakibatkan berkurangnya

sintesis vitamin D di dalam kulit. Penelitian juga telah mengidentifikasikan bahwa

dosis sebesar 400 IU/hari tidak cukup untuk mencapai kebutuhan kadar vitamin D

serum pada ibu dan bayi baru lahir. Pedoman praktis klinis endocrine society

menyarankan bahwa kehamilan dan laktasi merupakan indikasi untuk dilakukanya

skrining 25(OH)D, dengan adanya prevalensi defisiensi dan biaya pemeriksaan

tersebut, akan lebih murah dan efektif untuk diadakannya pedoman universal

pemberian suplemen vitamin D selama kehamilan daripada skrining ibu hamil

untuk defisiensi.41

2.2 Kerangka Pemikiran

Vitamin D adalah mikronutrien yang larut dalam lemak yang diproduksi di

kulit pada saat provitamin D (7-dehidrokolesterol) di dalam membrane sel terkena

sinar B ultraviolet dan diubah menjadi clolecalciferol (D3). Vitamin D3 terikat

menjadi vitamin D Binding Protein (DBP) dan diangkut ke dalam serum dan
36

disimpan di jaringan adipose atau diantar ke hati dimana vitamin D tersebut

diubah menjadi 25-hidroksi-vitamin D3 [(25 (OH)D].20

Vitamin D telah diketahui memiliki peran utama dalam metabolisme

kalsium, sistem kekebalan tubuh, proliferasi, diferensiasi sel, infeksi dan kanker.

Vitamin D berpengaruh pada konsepsi, kehamilan dan kesehatan neonatal. Serum

ibu dan tali pusat ibu 25 (OH) D telah terbukti menembus plasenta dan

sepenuhnya memenuhi kebutuhan janin akan vitamin D. Kadar 25 (OH) D rendah

pada trimester pertama kehamilan dikaitkan dengan kejadian Preeklamsi,

selanjutnya metabolisme vitamin D dan fungsi kehamilan yang meningkat dua

kali lipat pada wanita hamil trimester tiga.10

Studi epidemiologis terbaru telah menekankan peran kekurangan vitamin

D dalam pengembangan Preeklamsi. Baru-baru ini di studi vitro telah

menunjukkan peningkatan angiogenesis dan penghambatan pelepasan molekul

adhesi dari sel endotel oleh vitamin D. peran defisiensi vitamin D dalam

imunomodulasi dan pengembangan plasenta telah ditekankan diberbagai

penelitian dan dengan demikian, defisiensi vitamin D memiliki peran pada

patofisiologi preeklamsi.11

Asupan vitamin D adalah merupakan hal yang esensial untuk kesehatan ibu

dan pencegahan komplikasi kadar 25 (OH)D mencerminkan keadaan vitamin D di

dalam tubuh, normalnya adalah antara 20-50ng/ml. kadar <20ng/ml dikatakan

defisiensi vitamin D. Preeklamsi muncul biasanya selama musim dingin, dengan

keadaan berkurangnya kadar 25(OH)D, yang nantinya meningkatkan risiko

preeklamsi. Preeklamsi dikaitkan dengan adanya penurunan level IGF-1 dan kabar
37

25(OH)D. VDR dan enzim-enzim yang bertanggung jawab dalam mengubah

25(OH)D menjadi 1,25(OH)2D terdapat pada plasenta, membuatnya setidaknya

memiliki efek autokrin/parakrin. Pada studi observasional, status vitamin D

rendah selama kehamilan telah dikaitkan dengan meningkatnya risiko preeklamsi,

GDM, dan SGA. Rekomendasi terkini mengenai asupan vitamin D selama

kehamilan adalah 10ng/hari.31

Plasenta memegang peranan penting dalam pathogenesis dan patofisiologi

dalam preeklamsi. Plasenta yang abnormal dalam preeklamsi menyebabkan

terjadinya maladaptasi imun dan implantasi plasenta yang kurang sempurna, yang

menyebabkan terjadinya kegagalan remodeling fisiologis dari pembuluh darah

desidua dan tidak sempurnanya perkembangan vaskularisasi plasenta. Hal penting

lain yang menyebabkan terjadinya preeklamsi adalah disfungsi endotel yang

menyebabkan peningkatan lipid peroksidase dan terjadinya ketidakseimbangan

antara produksi vasokonstriktor tromboksan (TXA2) dan vasokontriksi

prostasiklin 12 (PG12) disadari sebagai faktor penting dalam peningkatan

vasokontriksi plasenta pada preeklamsi.

1,25(OH)2D merupakan bentuk aktif dari vitamin D, dikarenakan regulasi

ketat dari produksinya serta waktu paruh yang relatif cepat 4-6jam, bentuk ini

bukan merupakan indikator baik untuk status vitamin D. 1,25(OH)2D dapat saja

berada dalam tingkat normal atau bahkan meningkat dalam defisiensi vitamin D

dikarenakan adanya hiperparatiroidisme sekunder dan bukan merupakan ukuran

yang akurat untuk jumlah vitamin D. Waktu paruh dari 25(OH)D serum atau

plasma adalah 2-3 minggu dan merupakan bentuk utama vitamin D yang
38

bersirkulasi. Oleh karena itu, 25(OH)D merupakan marker biokimiawi yang

paling tepat untuk menentukan status vitamin D.


Faktor penyebab
Kurang sumber Menghambat
vitamin D perubahan pre vit D3
menjadi pro D3
Faktor usia, organ,
Paparan sinar matahari,
Nutrisi Di hati berproses
menjadi 25 (OH)D
D3 menjadi pro D3

Di ginjal melaui 1
hidrosilasi menjadi
1,23 (OH)D

System renin
angiotensin

angiotensin I& II

Vasokontriksi

Tabel 2.4 Kerangka Pemikiran


39

2.3 HIPOTESIS

2.3.1 Premis – Premis

Premis I :

Faktor usia ibu hamil menyebabkan perubahan fungsi organ yang terlibat

dalam proses sintesis 25(OH)D3 di kulit, ginjal dan usus.20

Premis 2 :

Kemampuan ginjal dan hormone paratiroid pada manusia untuk

meningkatkan kadar 1,25(OH)2D akan menurun seiring usia.22

Premis 3 :

Obesitas pada ibu hamil pada trimester ke 3 dengan IMT > 30kg/m2

cenderung meningkatkan terjadinya preeklamsi berat yang berhubungan

dengan kadar serum DBP lebih tinggi dibandingkan dan konsentrasi

25(OH)D bebas lebih rendah dibandingkan dengan ibu hamil dengan berat

badan normal.39

Premis 4 :

Tingkat sintesis vitamin D pada tubuh manusia dipengaruhi oleh faktor

nutrisi, IMT, radiasi paparan sinar matahari yang tersedia untuk kulit.52,53,54

Premis 5 :

Ibu hamil dengan Preeklamsi berat pada trimester ke 3 dapat meningkatkan

VDBP di sirkulasi karena metabolisme estrogen akan meningkat sehingga

produksi hepatik VDBP meningkat dan menyebabkan kadar vitamin D di

sirkulasi berkurang.

Premis 6 :
40

Kadar IL-6 sirkulasi yang lebih tinggi pada ibu PEB menyebabkan produksi

hepatik DBP berkurang, sehingga kadar lipid serum dan high sensitive C-

reactive protein(hs-CRP) berkurang.44-46

2.3.2 Hipotesis

Hipotesis 1 :

Terdapat hubungan kadar vitamin D dengan preeklamsi berat pada ibu

hamil. (Premis 1 - 6)

Hipotesis II

Terdapat perbedaan kadar vitamin D pada ibu hamil Preeklamsi berat dan

normal. (Premis 3, 5, 6)
41