Anda di halaman 1dari 2

Formulir 135 LAPORAN BULANAN UKME 1.

PROMOSI KESEHATAN

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan
Puskesmas
Puskesmas Tahun

No Kegiatan Jumlah

1 2
A. Promosi Kesehatan Umum
1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya semua topik

a. Jumlah penyuluhan individu

b. Jumlah kunjungan rumah

c. Jumlah penyuluhan kelompok

d. Jumlah penyuluhan individu, kunjungan rumah dan penyuluhan


kelompok
Jumlah kegiatan advokasi di tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang
2
kesehatan
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas
3
sektor tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan

4 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat

8 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebaran informasi

9 Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas (Ya/Tidak)

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik diare

2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik tifoid

3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik hepatitis

4 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik HIV/AIDS


Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan
5
individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)
C. Promosi Kesehatan Lingkungan
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan
1
kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung)
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling
2
kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja oleh
1
tenaga kesehatan
Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid,
2 gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan KIE/penyluhan kesehatan
remaja
3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan
4 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi
E. Promosi Kesehatan Pelayanan Kesehatan
Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
1
No Kegiatan Jumlah

1 2
F. PTM
Jumlah penduduk mengikuti konseling /penyuluhan kesehatan perorangan
1.
sesuai topik :
a. Diet
b. berhenti merokok
c. potensi cedera
d. IVA-SADANIS
G. ............................................

a. ...
b. ...
c. ...
d. ...
H. ............................................

a. ...
b. ...
c. ...
d. ...

PELAKSANAAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DI DESA


No Kegiatan Desa AA Desa Desa Desa .. Jumlah
BB CC
1 Jumlah kegiatan advokasi
tingkat desa dan
kecamatan bidang
kesehatan

2 Jumlah kegiatan
penggalangan kemitraan
dengan dunia usaha dan
lintas sektor tingkat desa
dan kecamatan bidang
kesehatan

3 Jumlah kegiatan
pembinaan UKBM atau
kelompok masyarakat

4 Jumlah kegiatan
penyuluhan kelompok

5 Jumlah kunjungan rumah

6 Jumlah Jenis Media yang


digunakan dalam
penyebarluasan Informasi