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Jl. Merdeka No. 02 Sumber Rejo Kecamatan Waway Karya 34376


KWITANSI PUSKESMAS RAWAT INAP SUMBER REJO
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
Sudah terima dari : .................................................................................................................
SUMBER REJO
DINAS KESEHATAN

Uang sejumlah : .................................................................................................................


Untuk pembayaran : .................................................................................................................
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Pro : ............................................... No. MR : ........................................

Rp. .....................................
Sumber Rejo, .......................................

Petugas Jaga Terima dari

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