Anda di halaman 1dari 21

E.

Rencana Asuhan Keperawatan


Nama Pasien : Ny. Y
Ruang Rawat :Ruang ICU
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
Keperawatan Hasil
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Selasa, 14.6.2016 Selasa,14.6.2016
perfusi jaringan tindakan Jam 13.00 WIT Jam 13.50 WIT
perifer keperawatan 1. Monitor dan catat 1. Refleks membuka  Melakukan penilaian S:-
berhubungan selama 5x24 jam, status neurologis mata menentukan tingkat kesadaran O:
dengan Penyakit diharapkan perfusi dengan pemulihan tingkat dengan GCS. - pupil O,
yang diderita jaringan serebral menggunakan kesadaran Hasil : isokor, diameter
Ditandai normal GCS. GCS: E1, V1, M1=3 3mm/3mm
dengan: Kriteria : kesadaran koma. - GCS : E1 M1
DS:- 1. TTV normal: V1= 3
DO: TD = 120/80 Jam 13.05 WIT - Kesadaran :
1. CRT 3 detik mmHg  Mengkaji kondisi koma
2. Turgor kulit N = 60 – 100 x/mnt 2. Monitor reaksi 2. Untuk menentukan kulit dan CRT - keadaan kulit
jelek, dan RR = 16 – 20 pupil, keadaan reflex batang otak Hasil : masih tampak
warna kulit x/mnt konjungtiva dan dan mengetahui Kulit tampak pucat, pucat
pucat SB = 36,5 – 37,5 reaksi terhadap fungsi saraf cranial CRT 3 detik - konjungtiva
3. HGB:9,8 g/dl °C cahaya. okulomotorius tampak anemis.
4. Konjungtiva SpO2= 98 – 100 % - CRT : 3 detik
anemis 2. Nilai HB Jam 13.00 WIT - Hb : 9,8 gr/dl
5. Pasien normal 13 – 16  Memeriksa keadaan A:
tampak gr/dl 3. Monitor keadaan 3. Warna kulit yang mata yaitu reaksi ketidakefektifan
terpasang 3. GCS normal 14- kulit dan CRT pucat dan CRT > 2 pupil, konjungtiva perfusi jaringan
oksigen 4 15 detik menandakan dan reflex cahaya. perifer belum
liter/menit 4. CRT : 2 detik adanya gangguan Hasil : teratasi

49
via nasal 5. Turgor kulit sirkulasi pada Pupil = Isokor, P:
kanul baik perifer konjungtiva anemis
lanjutkan
6. Konjungtiva 4. Pantau hasil HGB 4. HGB yang menurun ukuran 3mm/ 3mm,intervensi
merah muda dapat reaksi cahaya positif
1. Monitor dan
mengakibatkan catat status
gangguan sirkulasi Jam 13.00 WIT neurologis
 Mengobservasi TTV dengan
5. Monitor TTV dan 5. Mengetahui keadaan dan saturasi setiap mengguna
saturasi setiap satu umum pasien untuk satu jam kan GCS.
jam menentukan Hasil : 2. Monitor
intervensi TD : 90/47 mmHg reaksi pupil
selanjutnya N : 78 x/mnt dan reksi
RR : 30 x/mnt terhadap
S : 36 °C cahaya.
SpO2 : 98 % 3. Monitor TTV
dan saturasi
Jam 14.00 WIT setiap satu
TD : 90/48 mmHg jam
N : 88 x/mnt 4. Monitor
RR : 24 x/mnt keadaan kulit
S : 36,5 °C dan CRT
SpO2 : 97 % 5. Pastikan O2
telah
terpasang
Jam 14.00 WIT sesuai
 Memastikan O2 telah dengan
6. Pastikan O2 telah 6. Memaksimalkan terpasang dengan kondisi klien
terpasang sesuai transport O2 ke otak baik, dengan sesuai

50
dengan kondisi menggunakan nasal instruksi
klien sesuai kanul dokter.
instruksi dokter Hasil: 6. Kolaborasi
O₂ terpasang dengan pemberian
baik, menggunakan obat – obatan
nasal kanul dengan neurologis
kecepatan 4 sesuai
liter/menit dengan
indikasi
7. Kolaborasi 7. Prosedur pemberian 7. Kolaborasi
pemberian obat – obat yang benar untuk
obatan neurologis membantu pemberian
sesuai dengan kelancaran transfuse
indikasi pengobatan dan darah
kesembuhan pasien.

8. Kolaborasi untuk 8. Memenuhi


pemberian kebutuhan
transfuse darah pemenuhan Hb
dalam keadaan
normal

Sift Siang Evaluasi

51
Jam 15.00 WIT 20.50 WIT
 Mengkaji kondisi S:-
kulit dan CRT
Hasil : O:
Kulit tampak pucat, GCS : E1 M1
CRT 3 detik V1= 3
- Kesadaran :
Jam 15.10 WIT koma
 Memeriksa keadaan - keadaan kulit
mata yaitu reaksi masih tampak
pupil, konjungtiva pucat
dan reflex cahaya. - konjungtiva
Hasil : tampak anemis.
Pupil= Isokor, - CRT : 3 detik
konjungtiva anemis
ukuran 3mm/ 3mm, A :
reaksi cahaya positif ketidakefektifan
perfusi jaringan
Jam 15.00 WIT perifer belum
 Mengobservasi TTV teratasi
dan saturasi setiap
satu jam P:
Hasil : lanjutkan
TD : 118/82 mmHg intervensi
N : 92 x/mnt 1. Monitor dan
RR :22 x/mnt catat status
S : 36,5 °C neurologis
SpO2 : 98 % dengan

52
mengguna
Jam 16.00 WIT kan GCS.
TD : 127/76 mmHg 2. Monitor
N : 95 x/mnt reaksi pupil
RR : 24 x/mnt dan reksi
S : 37,4 °C terhadap
SpO2 : 99 % cahaya.
3. Monitor TTV
Jam 17.00 WIT dan saturasi
TD : 133/82 mmHg setiap satu
N : 74 x/mnt jam
RR : 23 x/mnt 4. Monitor
S : 37,0 °C keadaan kulit
SpO2 : 98 % dan CRT
5. Pastikan O2
Jam 18.00 WIT telah
TD : 128/85 mmHg terpasang
N : 99 x/mnt sesuai
RR : 24 x/mnt dengan
S : 36,7°C kondisi klien
SpO2 : 99 % sesuai
instruksi
Jam 19.00 WIT dokter.
TD : 131/81 mmHg 6. Kolaborasi
N : 80 x/mnt pemberian
RR : 22 x/mnt obat – obatan
S : 35,6 °C neurologis
SpO2 : 100 % sesuai

53
dengan
Jam 20.00 WIT indikasi
TD : 136/85 mmHg
N : 95 x/mnt
RR : 22 x/mnt
S : 37,3 °C
SpO2 : 99 %

Jam 21.00 WIT


TD : 127/76 mmHg
N : 92 x/mnt
RR : 21 x/mnt
S : 36,2 °C
SpO2 : 98 %

Jam: 15.00 WIT


 Memasatikan O2
telah terpasang
dengan baik, dengan
menggunakan nasal
kanul
Hasil:
O₂ terpasang dengan
baik, menggunakan
nasal kanul dengan
kecepatan 4
liter/menit Evaluasi
Sift Malam Rabu,

54
Jam: 21.00 WIT 15.6.2016
 Melakukan penilaian Jam: 07.45
tingkat kesadaran WIT
dengan GCS S=-
Hasil : O=
GCS : E1,V1,M1= 3 GCS : E1 M1
kesadaran koma. V1= 3
- Kesadaran :
Jam 21.05 WIT koma
 Mengkaji kondisi - keadaan kulit
kulit dan CRT masih tampak
Hasil : pucat
Kulit tampak pucat, - konjungtiva
CRT 3 detik tampak anemis.
- CRT : 3 detik
Jam 21.15 WIT
 Memeriksa keadaan A=
mata yaitu reaksi ketidakefektifan
pupil, konjungtiva perfusi jaringan
dan reflex cahaya. perifer belum
Hasil : teratasi
Pupil = Isokor,
konjungtiva anemis P : lanjutkan
ukuran 3mm/ 3mm, intervensi
reaksi cahaya positif 1. Monitor dan
catat status
Jam 22.00 WIT neurologis
 Mengukur TTV dan dengan

55
saturasi setiap satu mengguna
jam kan GCS.
Hasil : 2. Monitor
TD : 131/87 mmHg reaksi pupil
N : 94 x/mnt dan reksi
RR : 22 x/mnt terhadap
S : 36,6 °C cahaya.
SpO2 : 98 % 3. Monitor
keadaan kulit
Jam 23.00 WIT dan CRT
TD : 135/90 mmHg 4. Monitor TTV
N : 92 x/mnt setiap satu
RR : 21 x/mnt jam
S : 36,9 °C 5. Pastikan O2
SpO2 : 97 % telah
terpasang
Jam 24.00 WIT sesuai
TD : 139/71 mmHg dengan
N : 80 x/mnt kondisi klien
RS : 23 x/mnt sesuai
S : 37,1 °C instruksi
SpO2 : 100 % dokter.
6. Kolaborasi
Jam 01.00 WIT pemberian
TD : 122/81 mmHg obat – obatan
N : 93 x/mnt neurologis
RS : 22 x/mnt sesuai
S : 36,8 °C dengan

56
SpO2 : 99 % indikasi

Jam 02.00 WIT


TD : 132/82 mmHg
N : 92 x/mnt
RS : 21 x/mnt
S : 37,3 °C
SpO2 : 100 %

Jam 03.00 WIT


TD : 131/97 mmHg
N : 82 x/mnt
RS : 23 x/mnt
S : 37,3 °C
SpO2 : 98 %

Jam 04.00 WIT


TD : 122/82 mmHg
N : 90 x/mnt
RS : 20 x/mnt
S : 37,1 °C
SpO2 : 99 %

Jam 05.00 WIT


TD : 129/82 mmHg
N : 89 x/mnt
RS : 20 x/mnt
S : 37,1 °C

57
SpO2 : 98 %

Jam 06.00 WIT


TD : 129/80 mmHg
N : 86 x/mnt
RS : 23 x/mnt
S : 37,1 °C
SpO2 : 100 %

Jam 07.00 WIT


TD : 120/76 mmHg
N : 76 x/mnt
RS : 21 x/mnt
S : 36,3 °C

Jam 08.00 WIT


TD : 127/76 mmHg
N : 78 x/mnt
RS : 19 x/mnt
S : 36,8 °C

Jam: 06.00 WIT


 Memasatikan O2
telah terpasang
dengan baik, dengan
menggunakan nasal
kanul
Hasil:

58
O₂ terpasang dengan
baik, menggunakan
nasal kanul dengan
kecepatan 4
liter/menit. Saturasi

Jam: 23.00 WIT


 Penatalsanaa terapi
Medis sesuai
indikasi
Hasil:
Citicoline 500 mg/iv
telah di injeksikan,
pasien masih dalam
keadaan koma GCS
(E1, M1, V1).
2 Ketidak- Setelah dilakukan Selasa, 14.6.2016 Selasa,
seimbangan tindakan Dinas Pagi 14.6.2016
nutrisi kurang keperawatan Jam 13.10 WIT Jam: 14:05
dari kubutuhan selama 5x24 jam 1. Kaji status nutrisi 1. Menentukan  Mengkaji status WIT
tubuh diharapkan nutrisi pasien intervensi yang tepat nutrisi pasien S:-
berhubungan pasien terpenuhi. Hasil : O:
dengan Intake Kriteria hasil: Pasien tampak Pasien tampak
yang tidak 1. Berat badan kurus, LILA 20 cm, terpasang NGT
adekuat meningkat 0,2 BB: 45,2 kg, BBI: dan turgor kulit
Ditandai kg/5 hari 58,1, IMT: 16,6 jelek
dengan: 2. Status gizi 2. Timbang berat 2. Mengetahui - A:
DS:- diatas 60% badan perkembangan BB Ketidakseimban

59
DO 3. IMT normal pasien gan nutrisi
1. Status 4. Pasien tidak kurang dari
nutrisi: menggunakan 3. Pantau turgor kulit 3. Turgor kulit yang Jam: 13.10 WIT kebutuhan tubuh
pasien NGT jelek menandakan  Mengkaji turgor belum teratasi
kurang gizi 5. Turgor kulit ketidakcukupan kulit
2. BB: 45,2 kg normal nutrisi yang adekuat Hasil: turgor kulit jelek P: Lanjtkan
3. BBI: 58,1 intervensi:
4. IMT: 16,6 4. Kolaborasi 4. Mengetahui jumlah Jam: 13.15 WIT 1. Kolaborasi
5. Pasien bersama ahli gizi kecukupan kalori  kolaborasi dengan bersama ahli
tampak dan nutrisi pada ahli gizi gizi
terpasang pasien Hasil: 2. Penatalaksan
NGT dokter menganjurkan aan
6. Turgor kulit untuk pemberian susu pemberian
jelek 4x50 cc perhari bila ranitidine
produk lambung kurang
5. Penatalaksanaan 5. Untuk menurunkan dari 250 cc
pemberian asam lambung
ranitidin

Shift sore Jam 20.55 WIT


Jam 20.00 WIT S:-

60
 Penatalaksanaan O:
pemberian ranitidine Pasien tampak
50mg/iv terpasang NGT
Hasil: ranitidine 50 dan turgor kulit
mg/iv telah jelek.
diberikan, setelah 15
menit pemberian A:
pasien tampak tidak Ketidakseimban
muntah gan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
belum teratasi

P:
Lanjtkan
intervensi
1. Kolaborasi
bersama ahli
gizi
2. Penatalaksan
aan
pemberian
ranitidine 50
mg/iv

Shift malam Tanggal:


Jam: 06:00 WIT 15.6.2016

61
 Mengobservasi Jam: 08:30
produk lambung WIT
Hasil: produk S:-
lambung 200 cc/24 O:
jam Pasien tampak
terpasang NGT
dan turgor kulit
jelek. Produk
lambung 200 cc
A:
Ketidakseimban
gan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
belum teratasi
P:
Lanjtkan
intervensi
1. Kolaborasi
bersama ahli
gizi
2. Penatalaksan
aan
pemberian
ranitidine 50
mg/iv
3 Defisit Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Mengetahui Selasa, 14.6.2016 Selasa,
perawatan diri: perawatan 5x24 pasien dalam kemampuan Dinas Pagi 14.6.2016

62
Eliminasi jam diharapkan mobilisasi aktifitas pasien Jam 13.00 WIT Jam 13.50 WIT
berhubungan perawatan diri: 2. Bantu dalam 2. Memenuhi  Mengkaji S:-
dengan Eliminasi pasien pemenuhan ADLs kebutuhan dasar kemampuan aktifitas O:
Kelemahan terpenuhi pasien pasien selama pasien pasien dalam
Umum Kriteria Hasil: dalam Hasil: keadaan koma
Ditandai 1. Mampu untuk perawatan Pasien dalam dan tirah baring.
dengan: melakukan keadaan koma, Jumlah urine
DS:- aktifitas aktivitas pasien pada shif paagi
DO: eliminasi secara tampak dibantu 600 cc
1. Pasien mandiri atau perawat
tampak tanpa alat bantu A:
tirah baring 2. Membersihkan Jam 13.30 WIT defisit
2. Mobilitas diri setelah  Membantu dalam perawatan diri:
pasien eliminasi secara ADL pasien Eliminasi belum
ditempat mandiri. Hasil: teratasi
tidur: tidak Perawat membantu P:
mampu membuang urine 1. Kaji
3. Eliminasi: 600 cc kemampuan
dibantu pasien dalam
orang dan Jam 13.30 WIT mobilisasi
alat  melakukan 2. Bantu dalam
4. Kesadaran perawatan selang pemenuhan
pasien kateter urine. ADLs pasien
koma Hasil:
5. Pasien selang kateter urine,
tampak tampak bersih
terpasang Dinas Sore Jam 21.00 WIT
kateter Jam 20.15 WIT S:-

63
6. Badan  Mengkaji O:
pasien kemampuan aktifitas pasien dalam
tampak pasien keadaan koma
terpasang 5 dan tirah baring.
elektroda, Hasil: Jumlah urine
saturasi, Pasien dalam pada shif paagi
dan manset keadaan koma, 500 cc
tekanan aktivitas pasien
darah tampak dibantu A:
perawat defisit
perawatan diri:
Jam 21.00 WIT Eliminasi belum
 Membantu dalam teratasi
ADL pasien
Hasil:
Perawat membantu P:
membuang urine 1. Kaji
500cc kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
2. Bantu dalam
pemenuhan
ADLs pasien

Dinas Malam Rabu,


Jam 07.15 WIT 15.6.2016

64
 Membantu dalam Jam 08.00 WIT
ADL pasien S:-
Hasil: O:
Perawat membantu pasien dalam
membuang urine, keadaan koma
jumlah urine 700cc dan tirah baring.
Jumlah urine
pada shif paagi
700 cc

A:
defisit
perawatan diri:
Eliminasi belum
teratasi
P:
1. Kaji
kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
2. Bantu dalam
pemenuhan
ADLs pasien

4 Defisit Setelah dilakukan Selasa, 14.6.2016 Selasa,


perawatan diri: perawatan 5x24 Dinas Pagi 14.6.2016

65
mandi jam diharapkan Jam 13.00 WIT Jam 13.50 WIT
berhubungan perawatan diri 1. Kaji kemampuan 1. Mengetahui  Mengkaji S:-
dengan pasien terpenuhi pasien dalam kemampuan aktifitas kemampuan aktifitas O:
Kelemahan Kriteria Hasil: mobilisasi pasien pasien Badan pasien
umum 1. Pasien mampu Hasil: tampak kotor,
Ditandai menggerakan 2. Lakukan higiene 2. Guna membersihkan Pasien dalam kuku tangan
dengan: badannya pasien. tubuh pasien keadaan koma. pasien tampak
DS:- 2. Badan pasien panjang, kuku
DO: tampak bersih 3. Potong kuku kaki 3. Kebersihan kuku Jam 13.20 WIT kaki pasien
1. Badan pasien 3. Kuku pasien dan tangan pasien nerupakan bagian  Memotong kuku tampak pendek
tampak kotor tampak pendek dari perawatan diri. tangan dan kaki dan bersih,
2. Kuku pasien dan bersih 4. Bantu miring pasien pasien dalam
tampak 4. Pasien mampu kanan dan kiri 4. Mencegah dekubitus Hasil: keadaan koma
panjang merubah posisi Kuku kaki pasien dan tirah baring.
3. Pasien di atas tempat tampak pendek dan
tampak tirah tidur bersih, kuku tangan A:
baring 5. Pasien dapat pasien tampak defisit
4. Mobilitas memenuhi panjang. perawatan diri:
pasien kebutuhan mandi belum
ditempat perawatan diri teratasi
tidur: tidak pasien dengan
mampu bantuan P: lanjutkan
5. Pasien tidak minimal atau intervensi
mampu mandiri 1. Lakukan
mandi higiene
sendiri pasien.
6. Eliminasi: 2. Membantu
dibantu pasien

66
orang dan miring
alat kanan, kiri
7. Kesadaran
pasien koma Dinas Sore Jam 20.55 WIB
8. Badan pasien Jam 16.30 WIT S: -
tampak  Memandikan pasien,
terpasang 5 melakukan O:
elektroda, perawatan selang Badan pasien
saturasi, dan kateter urine, NGT tampak bersih,
manset dan infus kuku tangan
tekanan Hasil: pasien tampak
darah Badan tampak panjang dan
bersih, NGT dan bersih, tingkat
infuse tampak bersih kesadaran
pasien koma,
Jam 16.30 WIT aktivitas pasien
 Membantu pasien tampak dibantu
miring kanan dan perawat
kiri
Hasil:
Pasien mampu A:
miring ke kiri dan ke defisit
kanan dengan perawatan diri:
bantuan perawat. mandi belum
teratasi

P:
Lanjutkan

67
intervensi:
1. Lakukan
higiene
pasien.
2. Membantu
pasien
miring
kanan, kiri

Dinas Malam Rabu, 15.6.16


Jam 06.00 WIT Jam: 07:30
 Memandikan pasien WIT
dan membersihkan S:-
mulut pasien,
O:
melakukan Pasien tampak
perawatan selang
bersih,
kateter urine, NGTkesadaran
dan infus pasien koma,
Hasil: aktivitas pasien
Badan dan mulut tampak dibantu
pasien tampak
oleh perawat
bersih, NGT dan A:
infuse tampak bersih
Defisit
perawatan diri:
Jam 06.30 WIT mandi belum
 Membantu pasien teratasi

68
miring kanan dan P:
kiri Lanjutkan
Hasil: intervensi:
Pasien mampu 1. Lakukan
miring ke kiri dan ke higiene
kanan dengan pasien.
bantuan perawat. 2. Membantu
pasien
miring
kanan, kiri

69