Anda di halaman 1dari 15

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa :……………………………….


NIM :……………………………….

REKAMAN ASUHAN PENGKAJIAN AWAL


KEPERAWATAN KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP
MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama : Nn. K Ruang Rawat : ruang melati
Umur : 65 Tahun No. Rekam Medik : 1654367
Pendidikan : SMA Tgl/Jama Masuk : 25 maret 2019 /
Pekerjaan : IRT 13.00
Suku : makassar Tgl/Jam Pengambilan Data : 26 maret
Agama : islam 2019 / 09.00
Status perkawinan :menikah Diagnosa Masuk : diabetes melitus
Alamat : jln. Poros malino Cara masuk : (√ )Berjalan ( ) Kursi
Sumber Informasi : keluarga Roda ( ) Brankar
Kiriman dari Poliklinik : -
Pindahan Dari : -
Perawat/Tim Yang Bertanggung
Jawab :
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluahan :
Utama
Keluhan : klien mudah merasa haus dan lapar, frekuensi BAK
saat ini meningkat .
( ) Tidak pernah opname ( √) Pernah Opname dengan sakit : diabetes
melitus Di RS :A
Pernah Mendapat Pengobatan : ( ) Tidak ( √) Ya : Yaitu :
…………………………………………………………………..
BB Sebelum Sakit : 54 Kg Pernah Operasi : (√ ) Tidak ( ) Pasca
Operasi Hari Ke : ……...................................
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( √ ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma
( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak ( √ ) Ya Pasca
Operawsi : …………………………………………..
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 36,5 0 C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyari :
…………………………………………...................................
- Gambaran neyri
:……………………………………………………………………………………
……………………………….

………………………………………………………………………………………
…………………………….
- Lokasi Nyeri :…………………………… ……………… Frekuwensi
:…………. Durasi : …………………………………
- Rsepon Emosional : ……………………………………………
Penyempintan Fokus : …………………………………..
- Cara Pengatasi Nyari :
………………………………………………………………………………………
………………………
- Lain-lain :
Masalah Keperawatan : -

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN


- TB : 165 Cm BB 45 KG - Kebiasaan madi : 2 X/hari
- Kebiasaan makan : 2 X/hari - Cuci rambut : 1 X/hari
(Teratur/tidak teratur ) - Kebiasaan gosok gigi : 2 X/hari
- Keluahan saat ini : Sering merasa - Kebersihan badan : ( √) Bersih (
lapar ) Kotor
( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual - Keadaan rambut : ( √) Bersih (
( ) Muntah ) Kotor
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit - Keadaan kulit kepala : ( √ ) Bersih
gigi ( ) Stomatitis ( ) Kotor
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, - Keadaan kuku : ( √ ) Pendek ( )
yang berhubungan dengan panjang ( √)Bersih ( )Kotor
……………………………………… - Keadaan vulva/perineal : ( √ )
……………………. Bersih ( √) Kotor
- Di sembuhkan dengan - Keluhan saat ini: ( ) eritema ( )
:…………………………………….. gatal-gatal ( ) luka
- Pembesaran tiroid : ………….. - Integritas kulit : ( ) Jaringan parut (
……………………………. ) Kemerahan ( ) Laserasi ( ) userasi
- Hernia/Massa : ……………….. ( ) Ekimosis ( √ ) lepuh ( )
………………… ……….. Drainase
- Holitosisi :……………. Kondisi - Luka Bakar :
gigi/gusi :………………. (Derajat/Persen)……………………
- Penampilan lidah : …….. Bising …………….
Usus … ..X/menit - Tandai lokasi dengan menggambar
( ) Makan per bentuk depan dan belakan tubuh
NGT/parienteral/Infus
(dimulai tgl :……………..Jenis
cairan ……………………... - Keadaan luka : ( ) Bersih ( ) Kotor
Dipasang di :………………. - Lain-lain
- Porsi makan yang di habiskan :…………………………………………
:…………………………….. . …………
- Mkanan yang di
sukai…………………………………
…….
- Diet :
………………………………………
………………..
- Lain-
lain……………………………………
……. ………….
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan
 Ketidak seimbangan nutrisi kurang  Gangguan integritas kulit
dari kebutuhan
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 8000CC/hari . - Aktivitas waktu luang :
Jenis : air putih , ……………………………..................
- Turgor kulit : ( √ ) Kering ( ) Aktivitas/Hoby :
Tidak elastic …………………………………………
- Punggung kuku : ……
- Warna : merah muda - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( )
Pengisian kapiler : Ya
………………………………………… - Kekuatan otot : …………. Tonus otot
…. : ………………………
- Mata cekung : ( ) Tidak (√ ) Ya : - Postur : ………………….Tremor
Ka/Ki ……………………………
- Konjungtiva : ………….. Sklera : Rentang gerak :
…………………………… …………………………………………
- Edema : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki …….
- Distensi vena jugularis : - Keluahan saat ini : gerakan terbatas :
………………………………………. ( ) Tidak ()Ya
- Ssites : ( ) Tidak ( ) Ya ( )Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( )
Spider Neavi : ( ) Tidak ( ) Ya Lemah Otot
Minum per NGT : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Nyeri sendi ( ) bengkak sendi (
:…….CC/hari. )Inkooardinasi
Terpasang dekopresi (NGT):( ) ( ) Parise/paralise : dibagian :
Tidak ( ) Ya : ……CC/hari ………………………………...
Dimulai tgl : ………Jenis ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( )
Cairan………Dipasang di :……… Deformitas
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( ) Ya Kelainan bentuk ekstremitas
……tts/menit ………………………………….
- Lain-lain : - Penggunaan alat bantu : gips / Traksi
………………………………………… / Kruk (tongkat)
…………. (tanggal : ……………… Di :
…………………………………..
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri
( ) Parsial ( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu
dibantu……………………………..
- Lain-lain
:…………………………………………
…………….
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
 Penurunan volume cairan  Hambatan mobilitas fisik
 Kelebihan volume cairan
ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : 1 X/hari BAK : 5 - Nadi : 102 X/menit Pernafasan : 24


X/hari X/menit
- Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) - TD : 120 / 80 HmHg Bunyi Nafas :
ya. - Respirasi : (√)TAK ( )Dispnea (
Jenis )Ronchi ( )stridor
………………………………………… ( )Wheezing ( ) Batuk ( )hemoptisis
…… ( )Sputum
- Menggunakan diuretic : ( ) tidak ( ( ) Pernafasan Cuping hidung ( )
) ya. Penggunaan otot-otor sensoris
Jenis : ……………
………………………………………… - Kedalaman : ……………… Fremitus
…. : …………………..
- Keluahan BAK Saai ini : - Sputum : ( )kental ( )encer( )merah(
( ) Retensi urin (√ ) inkontinensia
)putih ( ) hijau
urin ( ) disuria ( )kuning
( ) Keseringa ( ) Urgensi ( )
- Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK (
Nocturia )Pusing ( )Sianosis
- Peristalti usus : ( ) kembung ( ) akral dinggin ( ) clubbing finger
( ) tidak ada peristaltic ( ) - Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada ( )
Hiperperistaltik nyari dada
- Abdomen : Nyri Tekan : ( )berdebar-debar( )defisiensi
…………………………. trackhea ( )bunyi jantung Normal
Lunak/keras (frekwensi :…… ) ( )Mur-mur ( )
……………………………………… gallop
Massa :…… Ukuran/lingkar - Oksegien ( Tanggal : …… .di
Abdomen :…………. ………Keadaan :…………….)
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak
- WSD (tanggal
( ) ya :……………..Canula/Sungkup
(dimuai tgl :……….. di :…………Ltr/m
…………………………. - Riwayat penyakit : ( )bronchitis (
- Pengguna alcohol : )Asma
………Jumlah/frekwensi :……. ( )Tuberkulosis ( )Empisema (
- Lain-lain )pneumonia kambuhan: ……
:……………………………………… ( ) pemanjanan terhadap udara
…… berbahaya :…………………
( ) Perokok Pak/hari : ………
Lamanya : …………………
( ) hipertensi ( ) demam rematik ( )
flebitis ( )kesemutan
( ) kebas
- Lain-
lain………………………………………
………………..
Masalah keperawatan Masalah keperawatan Ö
Ö Diare Ö Konstipasi Ö Inkontinen Bersihan jalan nafas tidak efektif
Ö Retensi urin Ö Intoleran aktifitas Ö Pola nafas tidak
Ö Inkontinen Urin Ö Disuria Ö efektif Ö Ggn pertukarn gas Ö
Keseringan Ö Urgensi Penurunan Curah Jantung Ö
gannguan perfusi jaringan
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP
BAHAYA
- Kebiasaan tidur : ( √) Malam ( - Refleksi : ( √) tidak ( )
√) Siang kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam: 8 Jam Siang - Penglihatan : ( ) tidak ( √ )
:1j 30m masalah buram
- Kebiasaan tidur - Pendengaran: ( ) tidak ( √)
:……………………………………… masalah ………………………...
……… - Penciuman : ( √) tidak ( ) masalah
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak ( ) Ya, ………………………......
dipengaruhi oleh faktot : - Perabaan : ( √ ) tidak ( ) masalah
……………..Cara mengatasi ……………………….......
:………………………………. - Lain-lain
- Lain- …………………………………………
lain…………………………………… ……………
…………………
Masalah Keparawatan :- Masalah keperawatan : resiko cedera

NEOROSENSORIS KEAMANAN
- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : (√ ) Alergi/sensitivitas :
Tida ( ) Ya Perubahan system imun sebelumnya:
- Stroke (gejala sisa) : ……...penyebab:………
………………………………………… Riwayat penyakit hubungan seksual
.. (tanggal/tipe) :……………
- Kejang : ( √ ) Tidak ( ) Ya Tipe : Perilaku resiko tinggi :
………………………….. ………………periksa :…………………
Aura : ……………….. Frekuensi : Transfuse darah/jumlah :
…………………………. ……………..kapan:………………….
Satatus postika : ………Cara Gambaran reaksi
Mengontrol :………………… :…………………………………………
Status Mental : ……..
terorientasi/Disorientasi : Riwayat cidera kecelakaan
waktu………… :……………………………………..
Tempat : ……………………. Orang Fraktur/dislokasi :
:……………………… …………………………………………
Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) ……..
letargi ( ) stupor Arthritis/sendi tak stabil :
( ) koma ( ) kooperatif ( ) ……………………………………….
menyerang ( ) delusi Masalah punggung :
( ) halusinasi afek (gambarkan) : …………………………………………
………………………… …..
- Memori : saat ini ………….. yang Perubahan pada tahi lalat :
lalu : ……………………. ………………………………………
- Kaca mata: ya kontak lensa : Pembesaran nodus :
…………………. …………………………………………
- Alat bantu dengar : ( √ ) tidak ( ) ya …..
di………………………. Kekuatan umum
- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki :…………………………………………
:……………………….............. ……..
- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk Cara berjalan :
( ) tidak ( ) ya …………………………………………
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : …………
…….postur :……………... Rom :
- Koordinasi : ………… reflex patella …………………………………………
ka/ki : ………………. …………………
- Reflex tendon dalam Hasil kultur, pemeriksaan system
bisep/trisep:………………………… imun : ………………………

- Kernig sign : ( )Tidak ( ) Ya -
Babinsky :( )tidak ( ) ya
- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya -
Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : - Masalah Keperawatan : -

SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual Pria
: (√ ) tidak ( ) ya - Rabes Penis : …………….gannguan
- Penggunaan kondom Prostat :…………….…
- Masalah-masalah/kesulitan seksual - Sirkumsisi : ( ) tida ( ) ya _
- Perubahan terakhir dalam frekuensi Vasektomi : ( ) Tidak ( ) Ya
/minat. - Melakukan pemeriksaan
Wanita sendiri:……………………………..
- Usia menarke : 16 Thn, lamanya - Payudara/testis :
siklus : hari …………………………………………
- Durasi : setiap 1 bulan ……
- Periode menstruasi terakhir : …… - Prostoskopi/pemeriksaan Prostat
menopause: 55 terakhir : …………………
- Rabas vagina :……. Perdarahan Tanda ( Obyektif)
antar periode :…… Pemeriksaan ;
……………….payudara/Penis/Testis
: …………
Kulit genetalia/Lest :
…………………………………………

Masala Keperawatan : -

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA


INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : 38 tahun, hidup - Sosiologis : ( ) tidak ( )
dengan : suami menarik diri
- Malasa-masalah kesahatan/stress : ( ) komunikasi lancer ( )
…………………………... komunikasi tidak lancer
- Cara mengatasi stress ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
:………………………………………... - Perubahan bicara : penggunaan alat
- Orang Pendukung Lain : bantu komunikasi
…………………………………….. - Adanya laringektomi :
- Peran Dalam Struktur Keluarga :ibu ……………………………………….
rumah tangga - Komunikasi verbal/nonverbal
- Masalah-masalah Yang dengan keluarga/orang terdekat
berhubungan Dengan lain
Penyakit/Kondisi : :…………………………………………
………………………………………… ………
… - Spiritual : ( ) tak ( ) dibantu
- Prikologis : ( ) Tak ( ) gelisah dalam beribadah
( ) Takut ( ) spiritual distress
( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif - Kegiatan keagamaan
( )acu tak acuh :…………………………………………
( )marah ( )Mudah Tersinggung .
( ) merasa Kurang sempurna ( ) - Gaya hidup
Eurofik :…………………………………………
( ) tidak Sabar …………
- Keputusan asaan : ………Ketidak - Perubahan terakhir
berdayaan :……………... :…………………………………………
- Lain-lain .
:……………………………………… - Lain-lain :
……………... ……………………………………….....
................
Masalah keperawatan : Ô kecemasan Ô ketakutan Ô
koping individu tidak efektif Ô isolasi diri
Ô hambatan komunikasi verbal Ô spiritual distress Ô
resiko merusak diri Ô harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
Ô Buta huruf : Ô Ketidakmampuan
belajar khusus :
Ô Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ô √ pengaturan jam besuk Ô hak dan kewajiban klien
Ô tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain :
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô √ perawatan diri dirumah sakit Ô√ obat-obatan yang
diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :
Obat Dosis Waktu Diminum secara tujuan
teratur
Insulin 2×1 Disuntikkan Untuk
menjaga
kadar gula
darah agar
selalu
normal
Aspirin Menjaga
kesehatan
jantung

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :


Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô √ diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung
Ô stroke Ô TD tinggi Ô epilepsy
Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa
Ô lain-lain

F. DATA GENOGRAM

Keterangan :
G1 :
G2 :
G3 :
G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)
Lampirkan tanggal pemeriksaan

1. Kadar glukosa darah

2. Kriteria diagnostic WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan:

a. Glukosa plasma sewaktu>200 mg/dl (11,1 mmol/L)

b. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)

c. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemusian sesudah mengkonsumsi 75 gr
karbohidrat (2 jam post prandial (oo)>200 mg/dl).

3. Tes laboratorium DM

Jenis tes pada pasien DM dapat berupa tes saring, tes diagnostic, tes pemantauan terapi dan

tes untuk mendeteksi komplikasi.

4. Tes saring pada DM adalah

a. GDP, GDS

b. Tes glukosa urin

5. Tes diagnostic

Tes-tes diagnostic pada DM adalah GDP, GDS, GD2PP (Glukosa Darah 2 jam post

prandial), glukosa jam ke-2 TTGO.


6. Tes monitoring terapi

a. GDP : plasma vena, darah kapiler

b. GD2PP : plasma vena

c. A1c : darah vena, darah kapiler

7. Tes mendeteksi komplikasi

a. Mikroalbuminuria : urin

b. Ureum, kreatinin, asam urat

c. Kolesterol total : plasma vena (puasa)

d. Kolesterol LDL : plasma vena (puasa)

e. Kolesterol HDL : plasma vena (puasa)


f. Trigliserida : plasma vena (puasa) (Amin Huda Nurarif, 2015).

Cara pemeriksaan TTGO: (Mansjoer, A, 2007)Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan

biasa.

a. Kegiatan jasmani sementara cukup, tidak terlalu banyak

b. Pasien puasa semalam selama 10-12 jam.

c. Periksa glukosa darah puasa.

d. Berikan glukosa 75 gr yang dilarutkan dalam 250 ml, lalu minum dalam waktu 5 menit.

H. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM


Lampirkan sumber

KLASIFIKASI DATA
Nama / umur : Ny “K’’ / 65 tahun
Ruang / kamar :
No DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1 Pasien mengatakan sering merasa Suhu : 36 C


haus dan lapar TD : 120 /80
2 Pasien mengatakan sering buang Nadi : 20
air kecil pada malam hari. Napas 24x/menit
Berat : 45 kg
Pasien tampak pucat
Pasien tampak gelisah
[asie

ANALISA DATA
Nama / umur :
Ruang / kamar :

No DATA Etiologi Masalah Keperawatan

1. Pasien mengatakan sering buang


air kecil pada malam hari.

1. Pasien tampak lemah Kelemahan Intoleransi Aktivitas


b.d Kelemahan d.d
2. Pasien tampak di bantu oleh keluarga merasa lemah

saat beraktivitas
3.
Pasien mengatakan merasa lemah

PERUMUSAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No
Diagnosa keperawatan
1. Intoleransi Aktivitas b.d Kelemahan d.d merasa lemah
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Inisial klien : ………………………. . . .
Ruangan : ……………………………
No. RM : ……………………………
Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan
Diangnosa
No dan
Keperawatan Intervensi Rasional
Kriteria
Hasil