KASUS UJIAN

KEHAMILAN EKTOPIK

Disusun oleh :

Auliya Sauma

(1102014050)

Pembimbing :

dr. Agus Pribadi, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN

GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA Tk. I R.S. SUKANTO

PERIODE 28 JANUARI 2019 – 5 APRIL 2019

 BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 28 Tahun
Alamat : Jakarta
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Golongan darah :A
No. RM : 1035289
Masuk Tanggal : 23 Maret 2019
Ruangan : Cempaka 2

I.2 DATA DASAR

A. Anamnesis
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 23 Maret 2019 jam 12.49 WIB
 Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari
sebelum masuk RS
 Keluhan Tambahan :

Pasien juga mengeluh keluar flek sejak 7 hari yang lalu

 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RS Polri dengan keluhan nyeri perut bagian

bawah. Nyeri perut dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan terus menerus yang
memberat sejak 2 hari SMRS. Nyeri berawal pada perut bagian kanan, lalu
menyebar ke perut bagian kiri. Nyeri perut tidak disertai keram pada perut.
Nyeri perut berkurang apabila pasien mempertahankan posisi seperti saat
duduk atau berbaring, namun saat bergerak seperti berjalan nyeri dirasakan
bertambah parah. Pasien belum pernah mencoba minum obat untuk
mengurangi rasa sakitnya. Pasien juga mengeluh keluar flek sejak 7 hari
yang lalu, flek berwarna kecoklatan, tidak berbau, dan keluar sedikit-
sedikit. Keluhan adanya keluar darah dari jalan lahir disangkal. keluar
gumpalan darah dan jaringan disangkal.

Pasien mengaku sudah telat haid selama 2 bulan. Pasien

memperkirakan hari pertama haid terakhirnya yaitu pada tanggal 06 januari
2019. Pasien tidak menyadari apakah pasien sedang hamil atau tidak
dikarenakan pasien hanya mengira bahwa siklus haid nya sedang tidak
teratur. Pasien belum memeriksa test kehamilan sebelum masuk rumah
sakit. Keluhan mual dan muntah disangkal. Pasien juga tidak mengeluhkan
payudara terasa kencang. Hanya saja pasien sering merasa lemas dan
mudah lelah.

Pasien tidak merasakan adanya keluhan BAB dan BAK. Keluhan

demam disangkal. riwayat penyakit sebelumnya disangkal. riwayat dengan
keluhan yang sama disangkal.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-), DM(-), asma(-), alergi (-), riwayat abortus

sebelumnya (-), riwayat infeksi pada genital (-).

 Riwayat Penyakit Keluarga :

- Hipertensi : disangkal
- Diabetes Melitus : disangkal
- Asma : disangkal
- Alergi : disangkal
 Riwayat Kebiasaan:
- Merokok : disangkal
- Minum alkohol : disangkal
 Riwayat Menstruasi :
- Menarche : 15 tahun
- Siklus haid : 30 hari / teratur
 - Lama haid : 6-7 hari
- Jumlah darah haid : 3-4 kali ganti pembalut
- HPHT : 06/01/19
 Riwayat Pernikahan :
Pasien menikah 1 kali pada usia 17 tahun dan pernikahan sudah
berlangsung selama 10 tahun
 Riwayat Obstetrik :
Anak
Usia Jenis
No Tahun Tempat Penolong Penyulit
Kehamilan Persalinan JK BB PB

1. 2009 Klinik 37 minggu Normal Bidan - Lk 3,2 48

3,1 46
2. 2015 RS 36 minggu Normal Bidan - Pr

3. 2018 RS 38 minggu Normal Bidan - Pr 3,4 47

Hamil
4.
ini

 Riwayat Kontrasepsi :
Pasien menggunakan KB suntik setiap 1 bulan, telah digunakan
selama 1 tahun.
B. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 23 Maret 2019 jam 13.00 WIB
BB : 66 kg
TB : 163 cm
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
 Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHG
Nadi : 90 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6ºC
 Status Generalis
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-, pupil
isokor, reflex cahaya +/+, cekung +/+
Hidung : Deviasi septum nasalis (-), pernafasan cuping hidung
(-)
Telinga : Gangguan pendengaran (-)
Mulut : Sianosis (-) Pucat (-) Kering (+)
Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran
tiroid (-)
Thorax : Jantung : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : Suara napas vesikuler, ronki (-),
wheezing (-)
Abdomen : Inspeksi : Perut tampak datar , linea nigra (-),
striae gravidarum (-)
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri
tekan epigastrium (-), nyeri tekan pada
kuadran kanan dan kiri bawah (+), nyeri
lepas (+), defans muskular (-).
Perkusi : Timpani diseluruh lapangan abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Superior : Akral hangat, edema -/-

Inferior : Akral hangat, edema -/-, varises -/-

Turgor kulit : dalam batas normal

 Status Obstetrik :
- Inspeksi
- Palpasi abdomen
: perut tampak datar, linea gravidarum (-
), striae gravidarum(-), genitalia eksterna
dalam batas normal, perdarahan
pervaginam (-)
: TFU tidak teraba, massa (-),
ballotement(-), nyeri tekan (+), nyeri
lepas (+).
 - Inspekulo : OUE tertutup, perdarahan (-).
- Pemeriksaan dalam : portio tebal kaku, tidak ada pembukaan,
nyeri goyang portio (+), nyeri tekan
adneksa (+), fornix anterior dan posterior
dalam batas normal. Bimanual : uterus
teraba sebesar telur ayam kampung.

C. Pemeriksaan Penunjang

- Laboratorium
Pengambilan sampel darah (23/03/19)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 9,8* 12-14 g/dl

Lekosit 9000 5.000 - 10.000 u/l

Hematokrit 29* 37 - 43 %

Trombosit 367.000 150.000 – 400.000 /ul

Tes
Kehamilan Positif (+)
 - USG (Tanggal 23 Maret 2019)

Kesan :

- Tampak endometrial line

- Tidak tampak kantong gestasi pada intrauterin
- DJJ (+)

1.3 DIAGNOSIS KERJA

G4P3A0 hamil 9 minggu dengan kehamilan ektopik

1.4 URAIAN MASALAH

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah yang

memberat sejak 2 hari SMRS. Pasien juga mengeluh keluar flek kecoklatan
sejak 7 hari. Pasien mengaku telat haid selama 2 bulan. HPHT: 06/01/19.
Tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada palpasi abdomen didapatkan nyeri
tekan (+) pada kuadran bawah. Dan pemeriksaan dalam didapatkan vulvovagina
normal, tidak ada pembukaan, nyeri goyang portio (+). Pada pemeriksaan
penunjang didapatkan HB: 9,8. HT: 29 dan test kehamilan (+).

1.5 PENATALAKSANAAN

 Rencana Diagnosis
- Pemeriksaan HB serial
- Urin lengkap
 - Pemeriksaan B- Hcg
 Rencana Monitoring
- Observasi keadaan umum, hemodinamika, nadi, tekanan darah,
perdarahan, tanda akut abdomen
- Monitoring pemeriksaan hemoglobin
 Rencana Terapi
- Transfusi darah PRC sebelum dilakukan operasi
- Laparotomi
- Salpingektomi
Terapi post operasi:
- Inj. Ceftriaxon 2x1 gram (24jam)
- Amiclav 3x625mg
- Pronalges supp 3x1 (2 hari)
- Hemobion 1x1
- Durogesic patch 12,5mg (3 hari)
 Rencana Edukasi
- Memberi tahu pasien bahwa penyakit pasien merupakan
kegawatdaruratan
- Memberi edukasi perlunya tindakan laparotomi
- Memberi penjelasan bahwa janin tidak dapat tumbuh dengan normal
apabila dibiarkan, sehingga tindakan mengakhiri kehamilan merupakan
pilihan demi kepentingan pasien
- Memberi penjelasan mengenai komplikasi dari penyakit pasien dan
komplikasi dari tindakan operasi

1.6 PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Fungsionam : dubia ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad bonam

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang berlangsung diluar cavum uteri.1,2

MEKANISME TERJADINYA KEHAMILAN EKTOPIK1

Terdapat sejumlah faktor yang menyebabkan kerusakan tuba dan disfungsi tuba
seperti riwayat operasi tuba sebelumnya, riwayat salipingitis-radang panggul,
perlengketan perituba passcaabortus ataupun infeksi nifas, apendisitis, endometriosis,
riwayat seksio cesarean, pertubasi hormonal, penggunaan kontrasepsi oral, esterogen
dosis tinggi pasca ovulasi dan induksi ovulasi meningkatkan resiko terjadinya
kehamilan ektopik.

KLASIFIKASI KEHAMILAN EKTOPIK

Kehamilan Tuba

Fertilisasi dapat terjadi dimana saja di tuba falopi, sekitar 55% di ampula 25% di
isthmus, 17% di fimbria. Oleh karena lapiisan submukosa di tuba falopi tipis,
memungkinkan ovum yang telah dibuahi dapat langsung mencapai epitel, zigot akan
segera tertanam di lapisan muskuler. Trofoblas berploriferasi dengan cepat dan
menginvasi daerah sekitarnya. Secara bersamaan pembuluh darah ibu terbuka
menyebabkan perdarahan di ruang trofoblas, atau antara trofoblas dan jaringan
dibawahnya. Dinding tuba yang menjadi tempat implantasi zigot mempunyai
ketahanan yang rendah terhadap invasi trofoblas. Embrio dan janin pada kehamilan
ektopik seringkali tiodak ditemukan atqau tidak berkembang.

Abortus Tuba

Terjadinyqa abortus tuba bergantung pada lokasi implantasi. Umumnya terjadi bila
implantasi di ampulla, sebaliknya rupture tuba terutama bila terjadi di daerha isthmus.
Adanya perdarahan menyebabkan plasenta dan membrane lepas dari dinding tuba.
Jika plasenta lepas seluruhnya, semua produk konsepsi dapat keluar melalui fimbria
ke rongga abdomen. Saat itu perdarahan dapat berhenti dan gejala menghilang.
Perdarahan akan tetap terjadi selama konsepsi masih berada di tuba. Darah akan
menetes melalui tuba dan berkumpul di kavum douglasi. Jika fimbria mengalami
oklusi darah akan terkumpul di tuba membentuk hidrosalfing.

Ruptur tuba

Produk konsepsi yang menginvasi dan berekspansi dapat memecahkan tuba di

beberapa tempat. Sebagai pedoman, jika terjadi rupture tuba pada minggu-minggu
pertama, kehamilan terjadi pada bagian ithsmus tuba. Bila ovum yang dibuahi
berimplantasi dengan baik di dalam bagian interstitial, biasanya ruptur terjadi
belakangan ruptur biasanya terjadi spontan, tetapi dapat disebabkan oleh trauma saat
koitus atau pemeriksaan saat bimanual. Pada ruptur intraporitoneal, seluruh konsepsi
dapat terdorong keluar dari tuba, atau jika robekannya kecil, dapat terjadi perdarahan
banyak tanpa ada yang terdorong keluar (ekstrusi). Jika hasil konsepssi keluar
abdomen pada awal kehamilan, implantasi dapat tumbuh dimana ssaja selama
mendapat sirkulasi darah yang cukup. namun hal ini jarang terjadi, jika ukurannya
kecil biasanya akan diresorbsi, jika ukurannya besar biasanya akan membentuk massa
yang berkapsul atau mengalami kalsifikassi membentuk lithopedon.

Beberapa jenis kehamilan ektopik lain

Kehamilan abdominal

Kehamilan abdominal dapat terjadi akibat implantasi langsung hasil konsepsi di

dalam kavum abdomen (kehamilan abdominal primer), atau berawal dari kehamilan
tuba yang ruptur dan hasil konsepsi yang lepas (kehamilan abdominal sekunder).

Efek kehamilan tuba yang rupture terhadap kelangsungan kehamilan bervariasi,

tergantung luasnya kerusakan plasenta. Janin mati bila plasenta rusak cukup luas,
tetapi jika plasenta tertahan di tempat perlengketannya di tuba perkembangan dapat
berlangsung.

Keluhan yang sering terjadi ialah nyeri abdomen, nausea, muntah, malaise dan nyeri
saat janin bergerak. Gambaran klinik yang paling sering ditemukan adalah nyeri tekan
abdomen, presentasi janin abnormal, dan lokasi serviks uteri yang berubah.
Kehamilan Ovarial

Gejala klinik hampir sama dengan kehamilan tuba. Diagnosis dibuat setelah
pemeriksaan histoipatologi. Criteria diagnosis tuba ipsilateral utuh, jelas terpisah dari
ovarium, kantong kehamilan berhubungan dengan uterus melalui ligamentum
ovarium, jaringan ovarium di dinding gestasi.

Kehamilan servikal

Riwayat dilatasi dan kuret merupakan faktor predisposisi kehamilan serviks,

ditemukan pada lebih dari 2/3. Selain itu tindakan in vitro fertilization dan riwayat sc
juga meningkatkan resiko. Gejala yang umum ditemui adalah perdarahan vagina
tranpa disertai nyeri. Diagnosis awal ditegakan dengan observasi kantong kehamilan
di sekitar serviks melalui USG. Histerektomi dianjurkan ketika usia kehamilan masuk
trismester kedua dan ketiga.

GEJALA KLINIK1

Gambaran klinik kehamilan ektopik sangat bervariasi, tergantung bagian tuba mana
yang rupture. Saat ini tanda dan gejala ektopik kadang tidak jelas bahkan tidak ada.

Tanda dan Gejala kehamilan ektopik

Nyeri abdomen 97%

Perdarahan pervaginam 79%

Nyeri tekan abdomen 91%

Nyeri di daerah adneksa 54%

Riwayat infertile 15%

Akseptor ADR 14%

Riwayat kehamilan ektopik 11%

Gejala Klinik Akut

Gambaran klasik kehamilan ektopik adalah riwayat amenore, nyeri abdomen bagian
bawah, dan perdarahan dari uterus. Nyeri abdomen umumnya mendahului keluhan
perdarahan pervaginam, biasanya dimulai dari salah satu sisi abdomen bawah dan
dengan cepat menyebar ke seluruh abdomen. Adanya darah dirongga perut
menyebabkan iritasi subdiafragma yang ditandai dengan nyeri pada bahu dan kadang
sinkop. Periode amenore umumnya 6-8 minggu tetapi dapat lebih lama jika implantasi
interstisial atau kehamilan abdominal. Pemeriksaan klinik ditandai dengan hipotensi
bahkan sampai syok, takikardi dan gejala peritoneum seperti distensi abdomen dan
rebound tenderness.

Pada pemeriksaan bimanual ditemukan nyeri saat porsio digerakan, forniks posterior
vagina menonjol karena darah terkumpul di kavum douglasi atau teraba Massa di
salah satu sisi uterus.

Gejala Klinis Subakut

Setelah fase amenore yang singkat, pasien mengeluh adanya perdarahan pervaginam
dan nyeri perut berulang. Sebaiknya, setiap perempuan amenore disertai nyeri perut
bagian bawah dicurigai kehamilan ektopik. Pada subakut dapat teraba massa di salah
satu forniks vagina.

Diagnosis subakut sukar dibedakan dengan abortus iminens atau aboertus inkomplit,
selain itu dapat dikacaukan dengan salfingitis akut atau apendisitis dengan peritonitis
pelvic. Kadar hemoglobin akan turun akibat perdarahan di rongga abdomen, tetapi
leukosit umumnya normal atau sedikit meningkat. Kombinasi pemeriksaan beta HCG
dan USG dapat membedakan abortus dan kehamilan ektopik sampai 85% kasus, dan
laparaskopi untuk konfirmasi.

DIAGNOSIS

Pemeriksaan Laboratorium

Human Chorionic Gonadotropin (β-HCG)7.

Penentuan kehamilan cepat dan akurat sangat dibutuhkan ketika seorang wanita
memiliki gejala yang mengarah ke KET. β-HCG cukup sensitive dan positif lebih dari
99% kehamilan ektopik dan jarang dilaporkan negatif, pada kehamilan ektopik.

Pada kehamilan normal, level β-HCG naik dua kali lipat dalam 48-7 jam sampai
mencapai 10.000-20.000Miu/mL, sementara pada kehamilan ektopik β-HCG biasanya
mengalami sedikit kenaikan. Pemeriksaan serial β-HCG sangat penting untuk
membedakan kehamilan normal dan tidak normal dan untuk memonitor kehamilan
ektopik untuk memulai terapi.

Terdapat zona discriminator β-HCG dimana diatas level ini akan tergambarkan
gestasional sacc dalam uterus pada kehamilan normal:

 1500-1800mIU/mL dengan USG transvaginal, untuk kehamilan multiple

biasanya diatas 22300 Miu/mL
 6000-600Miu/Mla dengan USG abdomen

Jika tidak terdapat kehamilan pada hasil scan sementara β-HCG kadarnya sudah
mencapai yang tertera diatas maka kemungkinan sebagai kehamilan ektopik atau
abortus.

Progesteron serum2

Pengukuran progesterone serum satu kali sudah dapat digunakan untuk menetapan
kehamilan berkembang normal. Nilai yang melebihi 25 ηg/mL menyingkirkan
kehamilan ektopik dengan sensitivitas 92,5%. Sementara nilai kurang 5 ηg/mL
menandakan kehamilan dengan janin meninggal atau merupakan suatu kehamilan
ektopik.

Penanda-penanda serum baru

Penanda-penanda termasuk VEGF (Vascular Endotelial Growth Factor), antigen

kanker 125 (CA 125), keratin kinase, fibronektin janin dan proteomika berbasis
spektometri massa

Hemogram

Setelah perdarahan, volume darah yang berkurang akan kearah normal dengan
hemodilusi dalam satu hari atau lebih. Bahkan setelah perdarahan yang cukup banyak,
hemoglobin atau hematokrit mungkin pada awalnya hanya memperlihatkan
penurunan ringan. Karena itu, setelah perdarahan akut, penurunan kadar hemoglobin
atau hematokrit setelah beberapa jam merupakan indeks yang lebih bermanfaat
daripada kadar awal. Pada sekitar separuh wanita dengan kehamilan ektopik
terganggu (rupture) dapat dijumpai leukosit derajat bervariasi hingga 30.000µg

Sonografi

Untuk memastikan diagnosis klinis yang dicurigai mengalami gestasi ektopik, alat
pencitraan ini tidak dapat digantikan.

1. Sonografi transvagina (TVS-Transvaginal Sonografi)

Sonografi transvagina berevolusi tinggi menimbulkan revolusi kehamilan
ektopik.
2. Sonografi Transabdomen
Identifikasi hasil kehamilan dengan sonografi transabdomen lebih sulit.

Laparaskopi5

Laparaskopi tetap menjadi standar diagnosis, namun tidak digunakan secara rutin
karena dapat menimbulkan resiko, morbiditas, dan biaya yang tidak perlu.
Laparaskopi hanya dilakukan pada pasien yang memiliki hemodinamik tidak stabil.

TERAPI

1. Pembedahan1
Salpingektomi
Jika tuba mengalami kerusakan hebat atau tuba kontralateral baik. Jika
implantasi di pars interstisial mungkin dapat dilakukan reseksi kornu uterus.
Salpingotomi
Jika hasil konsepsi masih berada di tuba, masih memungkinkan untuk
mempertahankan tuba dengan mengeluarkan produk konsepsi dan melakukan
rekonstruksi tuba. Hal ini dilakukan terutama tuba kontralateral rusak atau
tidak ada
 2. Medikamentosa
Terapi medikamentosa untuk kehamilan ialah pemberian metotrexat.
Indikasi: 3,4,6
a. Tidak ada kehamilan intrauterine
b. Belum terjadi rupture
c. Ukuraan massa adneksa <4cm
d. Kadar beta HCG<10.000 miu/mL.
e. Tidak terdapat aktivitas cardiac fetal pada pemeriksaan USG
f. Pasien harus memiliki hemodinamika stabil, dengan tidak ada tanda dan
gejala perdarahan aktif atau hemoperitoneum

Kontraindikasi

a. Kadar beta HCG lebih dari 5000IU/L

b. Terdapat aktivitas fetal cardiac
c. Cairan bebas pada cul-de-sac (USG)
d. Hipersensitif terhadap methotrexate
e. Menyusui
f. Immunodefisiensi
g. Alcoholism
h. Penyakit hati alcohol
i. Penyakit hati
j. Leukopenia
k. Trombositopenia
l. Anemia
m. Gangguan paru
n. Ulkus peptikum
o. Disfungsi rena. Hepar, hematologi

Efek Samping dibagi menjadi efek samping obat dan efek pengobatan,6
 Efek samping obat

Nausea, muntah, stomatitis, diare, distress gater, pusing, dan pada reaksi serius
bias terjadi supresi sumsum tulang, dermatitis, pleuritic, pneumonitis,
alopesia.
Efek pengobatan meliputi peningkatan rasa nyeri pada abdomen. Kenaikan
beta HCG dalam 1-3 hari pengobatan, dan perdarahan pervaginam atau flek.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Anwar, M. 2011. Ilmu Kandungan Edisi Ketiga. Jakarta: PT Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo.
2. Cunningham. 2013. Obstetri Williams. Jakarta : EGC
3. Bonin L, Pedreiro C, Moret S, Chene G, Gaucherand P, Lamblin G. Predictive
factors for the methotrexate treatment outcome in ectopic pregnancy: A
comparative study of 400 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 Jan.
208:23-30
4. Menon S, Colins J, Barnhart KT. Establishing a human chorionic
gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a
systematic review. Fertil Steril. 2007 Mar. 87(3):481-4

5. Taran FA, Kagan KO, Hubner M, Hoopmann M, Wallwiener D, Brucker S.

The diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. Dtsch Arztebl Int. 2015 Oct
9. 112 (41):693-704
6. Medical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2008 Nov. 90(5
Suppl):S206-12
7. Kadar N, Bohrer M, Kemmann E, Shelden R. The discriminatory human
chorionic gonadotropin zone for endovaginal sonography: a prospective,
randomized study. Fertil Steril. 1994 Jun. 61(6):1016-20