1. YANG DINILAI
a. N A M A SAMPETUA SIJABAT, S.Pd
b. NIP 19680613 199512 1002
c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA IV/a
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA SEKSI KEPEMUDAAN
e. Unit Organisasi DINAS PEMUDA, OLAHRAGA DAN
PARIWISATA
2. PEJABAT PENILAI
a. N A M A SUMARDI, S.Pd
b. NIP 19680728 199007 1 001
c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA IV/a
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA BIDANG KEPEMUDAAN
e. Unit Organisasi DINAS PEMUDA, OLAHRAGA DAN PARIWISATA
Tanggal..............................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal.................................................
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI
Tanggal.................................................
8. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2015
PEJABAT PENILAI
SUMARDI, S.Pd
NIP. 19551231 198403 1 031
9. DITETAPKAN TANGGAL, 5 JANUARI 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI