Anda di halaman 1dari 5

UNIVERSITAS AIRLANGGA

RUMAH SAKIT
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115, Telp. 031-5916290, 031-5916291, 031-81153153
Fax. 031-5916291, Website : rumahsakit.unair.ac.id email : sekretariat@rsua.unair.ac.id

CHECK LIST FASILITAS

Satuan Kerja :
Tanggal :
Ruang :
Pemeriksa :

Katagori Keselamatan Isu Keselamatan dan Observasi / Komentar lokasi Ruangan PIC
dan Kesehatan Kesehatan Lingkungan
Lingkungan
1. Elektrikal Box listrik yg hilang atau
rusak

Kondisi kabel yang digunakan

Kondisi Penempatan alat


elektrik
Sambungan alat lstrik dekat
air
Pasangan / kondisi stop
kontak
Sumber listrik jauh dari
wastafel, air , cairan kimia
Alat listrik / elektrikal yg rusak
diberi tanda
AdaBukti pemeliharaan

Stop kontak listrik tidak


aman / tidak ada penutup /
pengaman
2. Kebersihan Kebersihan area kerja

Pemakaian cairan kimia /


desinfektan
Penyimpanan cairan
desinfektan
Penyimpanan peralatan
kebersihan
Kebersihan WC

Penyedot debu / exhaust fan


tidak dibersihkan
3. Potensi Bahaya Jalur Exit Terhalang
Kebakaran
Tidak ada APAR dilokasi kerja
( Dry chemical / CO2 )
APAR Kadaluarsa dan kartu
tidak terisi
APAR Terhalang, Ketinggian
atau hilang
Box Hidran terhalang / isi
rusak / tdk lengkap
Jalur tangga darurat terhalang
/ tidak ada
Jalur ramp darurat terhalang /
banyak barang
UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115, Telp. 031-5916290, 031-5916291, 031-81153153
Fax. 031-5916291, Website : rumahsakit.unair.ac.id email : sekretariat@rsua.unair.ac.id

Penyimpanan bahan mudah


terbakar dekat dgn sumber
panas
Pintu darurat / tahan api rusak
/ terhalang / diganjal
Detektor kebakaran rusak /
terhalang
Alarm kebakaran tidak
berfungsi
Panel control alarm rusak

Peralatan produksi yg panas


letaknya buruk
Bahan mudah terbakar tidak
tersimpan dg baik
Tanda Keluar hilang /
terhalang
Titik Sprinkler terhalang

Tidak ada lampu darurat di


tangga darurat / ramp
Ada puntung rokok dilokasi /
area kerja
4. Engineering / Kondisi dinding / tembok
Kelengkapan
sarana Kondisi pintu/jendela

Kondisi lantai / keramik

Kondisi Plafon / Atap

Kondisi lampu / Penerangan

Kondisi sirkulasi udara


ruangan
5. Trips & falls Kondisi Penutup lantai
( karpet / keset, dll )

Kondisi jalur perkabelan

Kondisi penempatan alat dan


barang
Kondisi Anak tangga

Kondisi jalur ramp

Kondisi jalur pendestrian

6. APD APD hilang / rusak

APD tidak terawat

APD tidak terdata

APD tidak disimpan

APD tidak tersedia

7. Material Tidak ada label pada B3


Berbahaya ( B3 )
Dan Limbah B3 Tidak ada simbol pada B3

Penempatan langsung di
UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115, Telp. 031-5916290, 031-5916291, 031-81153153
Fax. 031-5916291, Website : rumahsakit.unair.ac.id email : sekretariat@rsua.unair.ac.id

Gas silinder tidak tersimpan


dg baik ( gudang khusus )

Kantong limbah tidak


tersedia
B3 tidak ada MSDS

B3 tidak disimpan sesuai


standar
Penyimpanan B3 tidak
diklasifikasikan / dipilah
Tidak ada pencatatan /
pemantauan suhu
Sampah B3 tidak tersimpan
baik.
Tabung tidak ada tanda berisi
/ tidak - ada isi dan tidak
dipisahkan.
Tidak ada spillkit menangani
tumpahan B3 ditempat kerja
Ventilasi tempat
penyimpanan tabung tidak
ada
Kondisi tabung tidak terikat /
tidak dalam wadahnya
Tidak terdapat eye wash jika
mata terkena / terciprat
cairan B3
Jarum dan benda tajam tidak
tersimpan aman
8. Tanda-tanda dan Tanda atau label tidak
label- ( Sign and semestinya/hilang/tidak ada
labels ) Tidak ada tanda/label pada
tempat B3
Tanda evakuasi salah / tidak
ada
Tidak ada tanda / label
petunjuk keselamatan
Tanda / label tidak lengkap /
salah
9. Security Staf tidak memakai Tanda
Pengenal
Pengunjung atau keluarga
pasien yg menunggu tidak
pakai tanda pengenal
Perangkat keamanan untuk
masuk rusak (Absensi area)
Perangkat Keamanan
pengamatan ( CCTV )
Kunci tergantung dipintu

Barang berharga pasien


tidak terdata
Informasi medikal record
dijaga dengan aman
10 Kegiatan Jalur keluar masuk ke lokasi
Konstruksi – tidak terkontrol
Pembangunan /
Renovasi
Tidak Ada larangan merokok
di area pembangunan dan
renovasi
UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115, Telp. 031-5916290, 031-5916291, 031-81153153
Fax. 031-5916291, Website : rumahsakit.unair.ac.id email : sekretariat@rsua.unair.ac.id

Tidak ada alat pemadam api


sederhana ( APAR )
Ada sosialisasi SMMK3 dari
rumah sakit
Ada sosialisasi dari pihak
kontraktor ke pekerja
Jaringan kabel / saluran air /
limbah tidak diberikan tanda
pada area pembangunan /
renovasi.
Tidak ada pembatas area
( Pagar ) antara proses
pembangunan/renovasi
dengan lokasi area kerja
11 Pengetahuan Staf tahu tentang MSDS dari
Staf B3
Staf tahu jalur evakuasi
kondisi darurat
Staf tahu letak alarm
kebakaran di area kerjanya
Staf tahu letak alat pemadam
( APAR & Hidran ) di area
kerjanya
Staf tahu cara memakai
APAR
Staf tahu cara memakai
spillkit
Staf tahu prosedur pelaporan
jika terjadi kecelakaan /
insiden
Staf tahu prosedur jika terjadi
kondisi kedaruratan medik
Staf tahu tentang Kebijakan
dan prosedur K3 di RS
Staf tahu nomor telepon
darurat di RS
Staf tahu lokasi titik kumpul
aman
Staf tahu tentang kode-kode
warna kondisi darurat di RS,
antara lain :
- Kode Merah :
- Kode Hijau 1
- Kode Hijau 2
- Kode F1 ( biru ) :
- Kode Kuning :
- Kode Pink :
- Kode Orange :
- Kode Ungu :
Staf tahu cara mencegah
kecelakaan tertusuk jarum
Staf tahu jadwal kalibrasi /
pemeriksaan berikutnya dari
alat medik yang ada
Dari hasil pengamatan, Staf
sering melakukan tindakan
yang tidak aman
Staf tahu SPO pemakaian
alat di tempat kerja

12 Peralatan Medik Tidak ada kartu


pemeliharaan alat
UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT
Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115, Telp. 031-5916290, 031-5916291, 031-81153153
Fax. 031-5916291, Website : rumahsakit.unair.ac.id email : sekretariat@rsua.unair.ac.id

Tidak ada tanda alat layak


pakai pada alat medik
Tidak ada tanda kalibrasi
ulang kapan akan dilakukan
Troli medikasi darurat tidak
terkunci
Tidak ada petunjuk pengukur
suhu / kelembaban di
gudang / refrigrator

Petugas Inspeksi Penanggung Jawab Lokasi

(……………………………) (…………………………………………)