Anda di halaman 1dari 14

Form-So (Form Rujukan Pasien DBD)

RUJUKAN PASIEN DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

Yang terhormat,
Direktur RS / Kepala Puskesmas Rawat Inap......................................................
di-
........................................................

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa/merawat pasien:


Nama : ........................ L/P Umur.......th.......bln.....................

Nama Kepala Keluarga : ....................................................................................


Alamat Rumah : Jln ......................................... No ..............................
Rw. ............................... Rt. ......................................
Kelurahan : ............................... Kecamatan.................................
Tanggal mulai sakit : Tgl/bl/th:
Tanggal masuk RS/puskesmas : Tgl/bl/th: Jam ..........................
Tgl. Meninggalkan RS/puskesmas : Tgl/bl/th:

No. HASIL PEMERIKSAAN KLINIS ADA TIDAK


1. Demam ...................... ......................
2. Perdarahan. termasuk uji Tourniquet ...................... ......................
positif
3. Pembesaran hati ...................... ......................
4. Syok ...................... ......................
PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN
I II
Tanggal: ......................................... ...................... ......................
Jam: .................. ...................... ......................
5. Hb ...................... ......................
6. Hematokrit ...................... ......................
7. Trombosit (jumlah per l) ...................... ......................
8. Leukosit ……………… ………………

DIAGNOSIS KLINIS: DD/DBD/SSD**)


PENGOBATAN/ TERAPI:
1. -Diinfus/tidak **), tangggal ........................................... Jam ....................
2. ………………………….
3. ………………………….

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan dan perawatan selanjutnya. Terima Kasih

.........................................., 20...........
Dokter

( ............................................. )

**) Coret yang tidak perlu


*) Beri tanda “X” untuk hasil pemeriksaan klinis
DD=demam dengue, DBD=demam berdarah dengue, SSD=sindrom syok dengue
Form KD/RS-Dengue (Laporan Kewaspadaan Dini/ Rumah Sakit- Dengue)

PEMBERITAHUAN PENDERITA INFEKSI DENGUE


(Dikirimkan selambatnya 24 jam setelah diagnosis awal ditegakkan)
RS/PUSKESMAS*) : …………………………………………

KAB/KOTA*) : ……………………………………PROVINSI :. ……………….....................

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota ………………………........
di ………………………..............................................

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa/merawat seorang pasien.
No. Rekam Medik : ................................................................................
Nama : ……………………………………………………….....
Umur : …… tahun
Jenis Kelamin : L/P*)
Nama orang tua/KK : ………………………………………………………......
Alamat rumah : Jl.…………………………………….No.telp/HP:…….
RT……………………RW/RK………………...............
Kelurahan/Desa :……………….Kecamatan :..………
Tanggal mulai sakit : …………………………………………..200…….........
Tanggal mulai dirawat/diagnosis dibuat : …………………………………………..200…….........

KEADAAN PENDERITA SAAT INI: HIDUP/MENINGGAL*)

DIAGNOSIS AWAL**): HASIL PEMERIKSAAN LAB


Suspek Infeksi Dengue
DD (Demam Dengue)
- Jumlah Trombosit terendah
DBD (Demam Berdarah Dengue)
SSD (Sindrom Syok Dengue)
- Nilai Hematokrit terendah

- Nilai Hematokrit tertinggi

- Uji Serologis

HASIL PEMERIKSAAN LAB


DIAGNOSIS AKHIR **): Tanggal:............
Suspek Infeksi Dengue - Jumlah Trombosit terendah
DD (Demam Dengue)
DBD (Demam Berdarah Dengue) - Nilai Hematokrit terendah
SSD (Sindrom Syok Dengue)
Lainnya: .......................................
- Nilai Hematokrit tertinggi

- Uji Serologis

KEADAAN PENDERITA SAAT PULANG: HIDUP/MENINGGAL*)


….………………..,………………...Thn…..
DIREKTUR/ KEPALA ...………….…………

(________________________________)
Tembusan :
Kepada Yth : Kepala Puskesmas ________________________
*) : Lingkari yang dipilih
**) : Bubuhkan tanda check (  ) pada box
**) : Bubuhkan tanda Check (√) pada box.
Lembar 1: Untuk Dinas Kesehatan Kab/Kota

Lembar 2: Untuk Keluarga Penderita agar disampaikan ke Puskesmas di daerah tempat tinggalnya

Lembar 3: Untuk Arsip RS/Puskesmas


(Formulir PE)

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGIS (PE)

Nama penderita : ………………………………………………………………….…........…...


Nama KK : …………………………………………………………………..…..........…
Alamat : …….………………………………………………………….……..........…
….……………………………...RT:.………….. RW : ……..……............
Kelurahan/Desa : ...............................................................................................
Kecamatan : ...........................................................................................................

Hasil Penyelidikan Epidemiologi Wilayah Setempat:


Hasil Pemeriksaan
Demam Petekie/ Uji Tanda RDT RDT Jentik
No Nama
Alamat *) tanda Tournikuet renjatan/ IgM/IgG NS1 (+/-)
. KK
perdarahan syok
lain

*) Termasuk yang menderita panas ±1 minggu yang lalu

Hasil PE : .............. (Positif ** / Negatif)

Kesimpulan:

- Perlu pengasapan (fogging)


- Larvasidasi
- PSN 3Mplus
- Penyuluhan

**) Positif : Jika ada ≥ 1 penderita infeksi dengue lainnya dan/atau


ada ≥ 3 suspek infeksi dengue, dan ada jentik

Tanggal ................................. 20 .....

Petugas pelaksana PE

(.....................................................)
NIP
(Form Surat Pemberitahuan Hasil PE DBD)

PUSKESMAS ……………………….
DINAS KESEHATAN KEBAPATEN/KOTA*) …………………………..

…………………., ……………..Tahun…..
Nomor : ………………….
Lampiran : Formulir PE
Hal : Hasil Penyelidikan Epidemiologis DBD

Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan ...............................
di-
..........................

Dengan hormat,

Bersama ini kami beritahukan bahwa berdasarkan hasil penyelidikan kami di lokasi
penderita dan bangunan di sekitar tempat tinggal penderita DBD:
Nama Penderita: ………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Nama KK : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
RT : …………. RW : …………. Kel/Desa : ……….......……….

dapat disimpulkan bahwa terdapat/tidak terdapat*) tanda-tanda penularan setempat kasus


demam berdarah di wilayah tersebut.
Oleh karena itu di wilayah RT/RW ………… Kel/Desa ………………. perlu dilakukan:

Penyuluhan kepada masyarakat.


 Penggerakan masyarakat untuk melakukan pemberantasan sarang nyamuk
(PSN 3MPlus)
Larvasidasi
Pengasapan(fogging), rencananya akan kami lakukan pada tgl
……………………..........................…

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, mohon agar Bapak/Ibu dapat berperan serta dan
membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Keterangan : KEPALA PUSKESMAS ……………


*)
Coret yang tidak perlu

Beri tanda (V) untuk kegiatan (.....................................................)


yang akan dilakukan NIP.

Tembusan Kepada Yth.


Camat ........................
Lurah/Kades................
Ketua RT/RW .............
(Form Surat Pemberitahuan Kegiatan Penanggulangan Fokus DBD)

PUSKESMAS …………………….
DINAS KESEHATAN KABUPATEN /KOTA*) ………………………

………………, …………….. Tahun……


Nomor :
Lampiran :
Hal : Kegiatan Penanggulangan Fokus DBD

Kepada
Yth. Lurah/Kades........
di-
............................

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan rencana kegiatan penanggulangan fokus DBD


di wilayah RT/RW ....……… Kel/desa ……………., Yang akan dilaksanakan pada:

Penyuluhan tgl ……………………………


Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN 3MPlus) tgl ………………… ………..
Larvasidasi tgl ………………… ………..
Pengasapan (fogging) dilaksanakan tgl ……………… …………..

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, mohon agar Bapak/Ibu dapat berperan serta dan
membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS ………………..

(...............................................................)
NIP
Tembusan Kepada Yth.
Kadinkes Kab/Kota........
Camat ………………….
Ketua RT/RW.................

Beri tanda V pada kotak untuk kegiatan yang dilaksanakan


DATA KASUS INFEKSI DENGUE PER KELURAHAN/ DESA

PUSKESMAS :

BULAN :

TAHUN :

KASUS
No Kelurahan/ Desa DD DBD SSD Angka Bebas Jentik (ABJ) *
P M P M P M
DATA KASUS DEMAM DENGUE (DD) PER GOLONGAN UMUR PER KELURAHAN/ DESA

PUSKESMAS :
TAHUN :
Bulan :
Golongan Umur
TOTAL Jumlah kasus
< 1 th 1 - 4 th 5 - 14 th 15 - 44 th > 44 th
No Kelurahan/ Desa
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
P M
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M

JUMLAH

Mengetahui Tanggal ……………………………

Kepala...... Pengelola Program


DATA KASUS DBD/SSD PER GOLONGAN UMUR PER KELURAHAN/ DESA

PUSKESMAS :
TAHUN :
Bulan :
Golongan Umur
TOTAL Jumlah kasus
< 1 th 1 - 4 th 5 - 14 th 15 - 44 th > 44 th
No Kelurahan/ Desa
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
P M
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M

JUMLAH

Mengetahui Tanggal ……………………………

Kepala...... Pengelola Program


(Form Laporan Kasus DD Per Bulan Tingkat Kab/Kota)

DATA KASUS DEMAM DENGUE (DD) PER BULAN PER KECAMATAN


KABUPATEN/ KOTA :
TAHUN :

Jumlah kasus kasus ABJ


No Jan Feb. Maret April Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nov Des Total yang di di PE
Kecamatan IR CFR konfirmasi dgn
.
RDT
IgG/IgM NS1
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M

JUMLAH

Mengetahui
Pengelola Program
Kepala......
(Form Laporan Kasus DBD Per Bulan Tingkat Kab/Kota)

DATA KASUS DBD PER BULAN PER KECAMATAN


KABUPATEN/ KOTA :
TAHUN :

Jumlah kasus kasus ABJ


Jan Feb. Maret April Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nov Des Total yang di di PE
No. Kecamatan IR CFR konfirmasi dgn
RDT
IgG/IgM NS1
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M

JUMLAH

Mengetahui
Pengelola Program
Kepala......
DATA KASUS DBD PER GOLONGAN UMUR PER KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA :
TAHUN :
Bulan :
Golongan Umur
TOTAL Jumlah kasus
< 1 th 1 - 4 th 5 - 14 th 15 - 44 th > 44 th
No Kecamatan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
P M
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M

JUMLAH

Mengetahui Tanggal ……………………………

Kepala...... Pengelola Program


(Form Laporan Kasus DBD Per Bulan Tingkat Provinsi)

DATA KASUS DBD PER BULAN PER KABUPATEN/KOTA


PROVINSI :
TAHUN :

Jumlah kasus kasus ABJ


Jan Feb. Maret April Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nov Des Total yang di di PE
No. Kabupaten/Kota IR CFR konfirmasi dgn
RDT
IgG/IgM NS1
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M

JUMLAH

Mengetahui
Pengelola Program
Kepala......
DATA KASUS DBD PER GOLONGAN UMUR PER KABUPATEN/ KOTA

PROVINSI :
TAHUN :
Bulan :
Golongan Umur
TOTAL Jumlah kasus
< 1 th 1 - 4 th 5 - 14 th 15 - 44 th > 44 th
No Kecamatan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
P M
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M

JUMLAH

Mengetahui Tanggal ……………………………

Kepala...... Pengelola Program