Anda di halaman 1dari 12

CASE

G2P1A0 Gravida Aterm Inpartu Kala I + Ketuban


Pecah Dini

Disusun oleh:
Jourdy Keintjem
406172034

Pembimbing :
dr. Ajeng Normala, Sp.OG

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan


Rumah Sakit Umum Daerah Ciawi Bogor
Periode 31 Desember – 8 Maret 2019
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
2019
KATA PENGANTAR

Puji Syukur Penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan
rahmat-Nya, Penulis dapat menyelesaikan case dengan judul “G2P1A0 Gravida 33 minggu
Inpartu Kala I + Ketuban Pecah Dini ” dengan baik dan tepat waktu.
Adapun case ini disusun dalam rangka memenuhi tugas akhir Kepaniteraan Klinik Ilmu
Kebidanan dan Penyakit Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara di RSUD
Ciawi periode 31 Desember – 8 Maret 2019 dan untuk menambah informasi bagi Penulis dan
pembaca tentang ketuban pecah diri dan tatalaksananya.
Penulis sangat bersyukur atas terselesaikannya tugas ini. Pada kesempatan ini penulis
ingin berterimakasih kepada :
1. Direktur RSUD Ciawi yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk
menjalankan Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di RSUD
Ciawi.
2. dr. Freddy Dinata, Sp.OG sebagai kepala SMF dan pembimbing Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di RSUD Ciawi.
3. dr. Ajeng Normala, Sp.OG sebagai pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan
dan Penyakit Kandungan di RSUD Ciawi.
4. dr. Budi Susetyo, Sp.OG, (K)KFM sebagai pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu
Kebidanan dan Penyakit Kandungan di RSUD Ciawi.
5. dr. Syamsu Rijal, Sp.OG sebagai pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan
dan Penyakit Kandungan di RSUD Ciawi.
6. dr. Jonas NB, Sp.OG sebagai pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan
Penyakit Kandungan di RSUD Ciawi
7. Dokter, staf, bidan, dan perawat RSUD Ciawi.
8. Rekan-rekan anggota Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di
RSUD Ciawi.
Penulis menyadari bahwa case ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, Penulis
sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak. Akhir kata,
Penulis mengucapkan terima kasih dan semoga case ini dapat memberikan manfaat.

Ciawi, 10 Februari 2018


Penulis

2
LEMBAR PENGESAHAN

Case :
G2P1A0 Gravida 33 minggu Inpartu Kala I + Ketuban Pecah Dini

Disusun oleh :
Jourdy Keintjem (406172034)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan
Penyakit Kandungan
RSUD Ciawi

Ciawi, 10 Februari 2019

dr. Ajeng Normala, Sp.OG

3
LEMBAR PENGESAHAN

Case :
G2P1A0 Gravida 33 minggu Inpartu Kala I + Ketuban Pecah Dini

Disusun oleh :
Jourdy Keintjem (406172034)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan
Penyakit Kandungan
RSUD Ciawi

Mengetahui,
Kepala SMF

dr. Freddy Dinata, Sp.OG

4
CASE

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan


Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Ciawi

IDENTITAS MAHASISWA
Nama Lengkap : Jourdy Keintjem
NIM : 406172034
Periode : 31 Desember – 8 Maret 2018
Pembimbing : dr. Ajeng Normala, Sp.OG
Topik : G2P1A0 Gravida 33 minggu Inpartu Kala I fase laten + Ketuban
Pecah Dini

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Diketahui
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku / Bangsa : Sunda / WNI

IDENTITAS SUAMI
Nama : Tn. M
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Diketahui
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirasawasta
Suku / Bangsa : Sunda / WNI

5
ANAMNESA

Tanggal masuk rumah sakit : 4 Februari 2019


Tanggal pemeriksaan : 4 Februari 2019 (10.00 WIB)
Diambil dari : Autoanamnesis
Keluhan utama : Keluari air-air sejak 9 jam SMRS
Keluhan tambahan : Mules semakin kuat dan sering 3jam SMRS
Riwayat penyakit sekarang : Pasien hamil kedua datang dengan keluhan keluar air-air sejak
9 jam SMRS, warnanya jernih dan tidak berbau. Pasien tidak
mengeluh pusing, keluar darah, demam, mual, muntah dan nyeri
perut. Pasien mengeluh mules semakin kuat dan sering sejak 2
jam SMRS. Gerakan janin aktif.

Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi obat (-),
infeksi saluran kemih (-)
Riwayat penyakit keluarga : Hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi obat (-)
Riwayat haid : Menarche 15 tahun, siklus haid 28 hari, lama haid
7 hari, HPHT 14 juni 2018, TP 7 Maret 2019, tafsiran usia
kehamilan 33 minggu
Riwayat pernikahan : Pertama kali menikah usia 21 tahun
Riwayat kehamilan : Hamil kedua, riwayat keguguran (-)
Riwayat KB : Pil KB selama 1 tahun
Riwayat ANC : 5 kali ke bidan dan dokter

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15
BB / TB : 61 Kg / 162 cm
Tanda vital
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 83 x/ menit
 Pernafasan : 18 x/ menit
 Suhu : 36,5 c

6
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala : Normocephali
Mata : Conjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Leher : KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Thorax
 Payudara : Simetris, inverted nipple -
 Paru
o Inspeksi : Pergerakan dada simetris dalam diam dan bergerak
o Palpasi : Tidak teraba massa, stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
o Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
o Auskultasi : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Jantung
o Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V MCL sinistra
o Perkusi : Redup, batas jantung dalam batas normal
o Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur -, gallop -
Abdomen
 Inspeksi : Buncit, striae gravidarum +
 Palpasi : Supel, nyeri tekan -
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus + normal
Genitalia : v/v t.a.k, edema -, darah +, lendir + jernih tidak berbau,
ketuban -
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, refleks patella +/+, edema -/-

PEMERIKSAAN OBSTETRIK
Leopold I : Teraba bagian kurang bulat, lunak, tidak melenting
(bokong), TFU 30 cm
Leopold II : Tahanan terbesar di abdomen kanan (puka) , DJJ 131x/menit,
His 3x/10 menit, lamanya 20 detik
Leopold III : Teraba bagian bulat, keras, melenting (kepala)
Leopold IV : Belum masuk PAP
Pemeriksaan luar : v/v t.a.k, darah +, lendir +, edema –

7
Pemeriksaan dalam : v/v t.a.k, pembukaan 2cm ,presentasi kepala H1, portio tebal
lunak, ketuban -, lendir +, darah +

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 4 Februaru 2019 pk. 10.20 WIB
Hematologi Hasil Nilai normal
Hemoglobin 10,8 11,7 – 15,5 g/dL
Hematokrit 31,5 35 – 47%
Leukosit 8,8 4 – 11 ribu/uL
Trombosit 336 150 – 440 ribu/uL
Golongan darah A A/B/AB/0
Resus + POSITIF
Waktu perdarahan 3’ 1-6 menit
Waktu pembekuan 11’ 8-18 menit
Serologi/Imunologi
HBsAg Non reaktif Non reaktif
HIV I/II Rapid Non reaktif Non reaktif
Kimia
GDS 81 80 – 120 mg/dL

Hasil pemeriksaan CTG tanggal 4 Februari 2019 pk. 10.15 WIB : NST Reaktif

LAPORAN PERSALINAN
Tanggal : 4 Februari 2018
DPJP : dr. Ajeng Normala, Sp.OG
Bidan : Bd. Rehulina
Jenis Tindakan : Partus per vaginam
Diagnosa : G2P1A0 gravida aterm minggu inpartu kala I + KPD
Laporan :
 Pk. 22.00 WIB : Bayi lahir spontan letak kepala, segera menangis, jenis kelamin laki-laki
dengan berat badan 3200 gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 32
cm, apgar score 8/9. Injeksi oxytoxin 1 amp IM
 Pk. 22.15 WIB : Plasenta lahir spontan kesan lengkap . Ruptur perineum grade 1I
Hecting luar dalam jelujur 5x
Keadaan Ibu Pasca Persalinan :
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 90 x/menit

8
 Pernapasan : 20 x/menit
 Suhu : 36,5 oC
 Kontraksi uterus : Baik
 Perdarahan kala III : 100 cc
 Perdarahan kala IV : 100 cc
 Plasenta : Bentuk normal, 500 gram
 Tali pusat : Normal
 Kulit ketuban : Normal

RIWAYAT RAWAT INAP (FOLLOW UP)


(Post Partus Spontan) (5/2/2019) 23.00

 S : Pasien mengatakan perut terasa mules


 O:
o KU : tampak sakit sedang
o Kesadaran compos mentis, GCS 15
o TD : 110/70 mmHg
o Suhu : 36,5 oC
o Nadi : 82x/menit
o RR : 18x/menit
o Mata : CA -/-, SI -/-
o Payudara : ASI -/-, inverted nipple -/-, edema -/-, hiperemis -/-
o Abdomen : TFU 1 jari dibawah pusat, BU + normal, kontraksi uterus + kuat
o Genitalia : lokia rubra +, perdarahan + (sedikit)
 A : P2 A0 + PPS riw KPD + Induksi
 P:
o Cek GDS + H2TL ulang
o Cefadroxil PO 2X500 mg
o Asam mefanamat PO 3x500mg
o IVFD RL 500 cc 20 tpm
o Ferrous sulfate PO 1x 60mg
o Observasi TTV dan KU 4 jam di Vk bila baik pindah Seruni

Post Partus Spontan D1 (5/2/2019)


S : Pasien mengatakan perutnya terasa mulas
O: KU : tampak sakit ringan
Kesadaran compos mentis, GCS 15
TD : 110/70 mmHg

9
Suhu : 36,5 oC
Nadi : 80x/menit
RR : 16x/menit
Mata : CA -/-, SI -/-
Payudara : ASI -/-, inverted nipple -/-, edema -/-, hiperemis -/-
Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, BU + normal, kontraksi uterus + kuat
Genitalia : lokia rubra +, perdarahan + (sedikit)

A : P2 A0 + PPS riw KPD + Induksi


P:
Cefadroxil PO 2X500 mg
Asam mefanamat PO 3x500mg
Ferrous sulfate PO 1x 60mg
Aff infus
(Post Partus Spontan) D2 (6/2/2019)

 S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan


 O:
o KU : tampak sakit ringan
o Kesadaran compos mentis, GCS 15
o TD : 110/70 mmHg
o Suhu : 36,5 oC
o Nadi : 84x/menit
o RR : 16x/menit
o Mata : CA -/-, SI -/-
o Payudara : ASI +/+, inverted nipple -/-, edema -/-, hiperemis -/-
o Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, BU + normal, kontraksi uterus + kuat,
BAK/BAB spontan
o Genitalia : lokia rubra +, perdarahan + (flek)
 A : P2A0 PPS riw KPD + Induksi
 P:
o Cefadroxil PO 2x500mg
o Asam mefenamat PO 3x500 mg
o SF PO 1x 60 mg
o Boleh pulang

10
RESUME
Telah diperiksa pasien berusia 37 tahun dating dengan kehamilan kedua dengan usia kehamilan
37 minggu dating dengan keluhan keluar air-air sejak 9 jam SMRS (4 Feb 01.00) dan mengeluh
rasa mulas yang semakin kuat dan sering sejak 2 jam SMRS (4 Feb 07.00). Pasien tidak
mengeluh pusing, mual, muntah, nyeri bagian perut dan demam.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang dan kesadaran compos
mentis GCS 15. Tekanan darah 120/70 mmHg, nadI 83 x/ menit, pernafasan 18 x/ menit dan suhu 36,5
c. Pemeriksaan obstetrik perut membuncit dengan TFU 30 cm dengan leopold I teraba bagian
kurang bulat, lunak, tidak melenting (bokong), leopold II tahanan terbesar di abdomen kanan
(puka) , DJJ 131x/menit, His 3x/10 menit, lamanya 20 detik, leopold III teraba bagian bulat, keras,
melenting (kepala) dan leopold IV belum masuk PAP. Dengan pemeriksaan dalam v/v t.a.k, pembukaan
2cm, presentasi kepala H1, portio tebal lunak, ketuban -, lendir + jernih tidak berbau, darah +.
Pemeriksaan laboratorium; Hb 10,8 g/dL; Ht 31,5 %; leukosit 8.800/uL; trombosit 336.000/uL;
GDS 81 mg/dL
Pemeriksaan CTG : NST reaktif

DIAGNOSIS
 G2P1A0 gravida aterm inpartu kala I fase laten + KPD 9 jam

TATALAKSANA
 IVFD RL 500 cc 20 tpm
 Observasi TTV, DJJ, His dan kemajuan persalinan di VK
 Induksi Oxytoxin
 IV Cetriaxon 2 gr
 Rencana pertus per vaginam

PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad funtionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam

11
ANALISIS KASUS

Pasien Ny.D merupakan seorang perempuan berusia 37 tahun yang sedang hamil.
Pasien mengeluh keluar air-air 9 jam SMRS, lalu mengeluh mules yang semakin kuat dan
sering sejak 2 jam SMRS. Hal ini menyatakan pasien sedang dalam kondisi in partu. Dari
anamnesis dengan pasien, didapatkan bahwa HPHT 14 juni 2018, TP 7 Maret 2019, tafsiran
usia kehamilan 33 minggu. Hasil dari pemeriksaan USG menyatakan bahwa usia kehamilan
Ny. D 37 minggu .Hasil pemeriksaan TTV dan pemeriksaan fisik ibu normal, dan pasien tidak
mengeluhkan keluhan pusing, mual, muntah, atau pandangan yang kabur, demam, nyeri perut
yang menunjukkan bahwa ibu dalam kondisi sehat dan tidak ada gangguan sistem organ
lainnya. Dengan temuan ini Ny. D dikatakan mengalami Ketuban Pecah Dini.
Pasien mengatakan ini adalah kehamilan keduanya, dan ia belum pernah mengalami
keguguran sebelumnya. Pada pemeriksaan obstetrik Leopold II, didapatkan His sejumlah 3x/10
menit, dan pada Leopold IV, didapati bahwa kepala janin belum masuk PAP, dan pemeriksaan
dalam mendapatkan adanya pembukaan 2 cm dengan presentasi kepala H2, portio telah teraba
tipis dan lunak, disertai penampakan lendir jernih tidak berbau dan darah dan tidak ditemukan
selaput ketuban. Temuan-temuan ini merupakan tanda bahwa pasien tengah mengalami
persalinan aktif, dengan diagnosis G2P10 gravida aterm in partu kala I fase laten.
Pada anamnesis dengan ibu, didapatkan bahwa gerakan janin aktif. Pada pemeriksaan
Leopold I, didapatkan presentasi bokong janin dengan TFU 30 cm. Pada pemeriksaan Leopold
II, didapatkan punggung di kanan, dengan 1 buah DJJ (DJJ 1 131x/menit) dalam batas normal.
Hasil pemeriksaan ini mendapatkan bahwa Ny. D sedang mengalami kehamilan tunggal dan
tidak ada tanda-tanda fetal distress.
Ny. D menerima IV Ceftriaxon 2 gram. Ny. D melahirkan anak pertamanya pada 4
Febuari 2019 pada pukul 22.00 setelah menerima drip oxytoxin 5 IU-500cc RL (17.50) dengan
jenis kelamin perempuan BB 3200gram, LD 32cm, LK 33cm dan PB 50cm , APGAR 8-9 dan
tidak ada kelainan kongenital. Plasenta lahir secara spontan jam 22.15.

12