Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN TUTORIAL KLINIK

STASE KDP
DI RUANG AL-HAITAM RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

OLEH :

AFRINA HAYATI
1814901210132

RABIATUL ADAWIYAH
1814901210174

PINA DIANTI
1814901210172

RACHMIDA SYARI
1814901210175

DAMHARI
1814901210144

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN


FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS
TAHUN 2019/2020
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

Tanggal Pengkajian : 04/04/2019


Jam : 13.30 wita

I. DATA DEMOGRAFI
Biodata
Nama : An. N
Usia/Tanggal lahir : 9 Tahun / 18- 07 - 2010
Jenis Kelamin :L
Alamat : Gg. Ampera Ujung, Banjarmasin
Suku/Bangsa : Banjar
Status Pernikahan : Belum Menikah
Agama/keyakinan : Islam
Pekerjaan/Sumber penghasilan : -
Diagnosa Medik : DHF
No. Medical record : 27.0x.xx
Tanggal masuk : 03 April 2019
Penanggung jawab
Nama : Ny. R
Usia : 27 Tahun
Jenis Kelamin :P
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Pasien : Ibu Kandung

II. KELUHAN UTAMA


Pada saat pengkajian ibu klien mengatakan klien sering mengeluh sakit dibagian
perut, perut terasa kembung, makan hanya 3-4 sendok saja, klien kadang merasa
pusing dan pada saat diajak bicara klien tampak lemas.

RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Sehari sebelum masuk rumah sakit keluarga mengatakan klien terbaring
lemas, badan terasa hangat, pada saat itu klien langsung diberikan obat
penurun panas oleh keluarga. Klien tidak mengetahui tanda dan gejala DHF
yang dialami klien. Sehari setelah kejadian baru klien dibawa ke RS Islam
Banjarmasin pada pukul 14.00 wita untuk mendapatkan perawatan
selanjutnya klien dirawat inap diruang AL-Haitam.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
Keadaan umum klien tidak terlihat adanya tanda-tanda disters, klien tampak
terlihat lemas terbaring di tempat tidur, ekspresi wajah tampak meringis,
kesadaran klien compos mentis.

2. Tanda-Tanda Vital :
S: 37,30 C N: 89x/mnt SPO2: 98% R: 23x/mnt

3. Sistem Kardiovaskuler:
Konjungtiva : Tidak anemis, bibir sianosis
Arteri karotis : Teraba
Tekanan vena jugularis : Tidak terjadi pembesaran vena jugularis
Ictus cordis / apex : Tidak tampak
Suara jantung : Lub Dup (tidak terdengar kelainan bunyi jantung
seperti gallop atau murmur)
Capillary retilling time : kembali <3 detik

4. Sistem pencernaan
Bibir : Lembab
Mulut : Tidak terdapat stomatitis, gerakan lidah klien normal, klien
dapat menjulurkan lidah dengan optimal.
Gaster : Tidak teraba kembung, gerakan peristaltik 11 x/menit.
Abdomen : Kuadran kiri dan kanan simetris, tidak ada benjolan dibagian
abdomen.

5. Sistem saraf :
- Fungsi serebral
Status mental : Berorientasi dengan tempat, dapat mengenali orang dan
waktu, tidak mengalami penurunan daya ingat
Tingkat kesadaran : Apatis dengan GCS : E4, M5, V6
Bicara : Jelas

Nervus Kranial Hasil


Nervus Olfaktori I Klien mampu menilai bau yang di
beri perawat (minyak kayu putih)
Nervus Optikus II Klien kooperatif sehingga tidak
terkaji
Nervus Okulomotoris III Pergerakan mata melalui otot medial
dan lateral, mampu mengangkat
kelopak mata, kontraksi pupil positif.
Nervus Troklearis IV Klien mampu mengunyah makanan
dengan baik
Nervus Trigeminus V Sensasi kulit wajah normal, klien
dapat membuka mulut dan
menggerakkan rahang.
Nervus Abdusen VI Tidak ada gangguan pada otot mata,
dapat melirik kiri dan kanan
Nervus Fasialis VII Bentuk wajah simetris, klien mampu
membedakan rasa
N.Verstibulocochlearis VIII Pendengaran klien baik, mampu
mendengarkan perintah perawat
dengan baik, klien tidak mengalami
kelemahan pada ekstremitas kiri dan
kanan
N. Glosofaringeus IX Klien mampu berbicara dengan baik,
dan mampu membentuk kata yang
dipahami
Nervus Vagus X Klien mampu menelan dengan baik,
dan mampu membuka mulutnya
lebar-lebar
Nervus Accessorius XI Mengkaji otot
Skala otot pada ekstermitas kiri dan
pada ekstermitas kanan normal
Nervus Hipoglosus XII Klien mampu menelan, dan
mengunyah makanan
- Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)
Skala kekuatan otot : 5 5 5 5 5555
5555 5555

Keterangan :
0 : otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi
1 : tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan
sewaktu jatuh
2 : mampu menahan tegak yang berati mampu menahan gravitasi
3 : mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak
mampu melawan tekananan / dorongan dari pemeriksa
4 : kekuatan kurang dibandingkan sisi lain
5 :kekuatan utuh

6. Sistem muskuloskeletal
- Kepala : Kepala tidak kaku, distribusi rambut merata warna
rambut hitam, tidak adanya kelainan pada kepala secara umum normal.
- Vertebrae : Bentuk normal tidak ada dekubitus
- Pelvis : Tidak ada kelainan pada area pelvis
- Lutut : Kelemahan pada lutut kiri
- Kaki : Kekuatan otot kaki kiri dan kanan klien yaitu 5
(kekuatan utuh) tidak terdapat masalah kekuatan otot.
- Tangan : tangan kiri terpasang infus, kekuatan otot 5, dan
tangan kanan tidak mengalami kelemahan dan bisa digerakkan dengan
skala kekuatan otot 5

7. Sistem integumen
Rambut distribusi baik disetiap bagian tubuh, perubahan warna kulit pada
tangan kanan karena klien menggunakan tato, kuku klien tampak bersih.

8. Sistem perkemihan
- Tidak ada edema pada muka, perut, ekstermitas atas dan bawah
- Tidak ada moon face
- Tidak ada edema anasarka
- Kandung kemih tidak kencang
- BAK 10 x/hari, BAB 1x/hari
9. Kebutuhan Nutrisi
Di rumah : 3x sehari dengan porsi sepiring nasi, selera makan klien baik.
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi terhadap makanan,
klien suka makan snack, coklat dan makanan yang disediakan dirumah.
Klien dirumah suka mengonsumsi nasi, lauk pauk lainnya, sayuran dan
buah-buahan. Sebelum makan klien biasanya berdoa terlebih dahulu
Di RS: Keluarga mengatakan klien hanya menghabiskan 4 sendok
makanan, kurang nafsu makan.

10. Kebutuhan Cairan


Dirumah : Klien sering minum air putih dalam sehari minum kurang
lebih 3-5 gelas perhari.
Di RS : Klien minum menggunakan gelas kurang lebih 1-2 gelas/hari

11. Kebutuhan Eliminasi :


Dirumah : Frekuensi BAB normal (1x/sehari) di WC, waktu tidak tentu
konsistensi lunak, warna kuning dan tidak menggunakan pencahar. BAK 4-
5 x sehari, waktu tidak tentu, warna kuning jernih dan bau urine pesing
Di Rumah Sakit : Sejak dirawat dirumah sakit klien belum ada BAB. BAK
10 x sehari, waktu tidak tentu, warna kuning jernih dan urine bau pesing,
klien menggunakan popok.

12. Kebutuhan Istirahat


Dirumah : keluarga mengatakan klien tidak tidur siang dan tidur malam
6-7 jam pada pukl 23.00, tidak ada kesulitan tidur dan tidak menggunakan
obat-obatan sebelum tidur.
Di rumah sakit : Selama di rumah sakit klien tidur siang kadang-kadang saja
dengan lamanya paling tidak 1 jam karena klien gelisah, terdapat kesulitan
tidur pada malam hari.

13. Personal hygiene


Di rumah sakit klien hanya diseka sesekali oleh keluarga, kuku tidak
panjang, klien tidak pernah sikat gigi selama dirawat dirumah sakit.
14. Aktivitas / mobilisasi fisik
Di Rumah : Keluarga mengatakan klien dirumah tidak ada gangguan saat
beraktivitas, sehari-hari klien hanya beraktifitas saat hanya
untuk sekolah saja
Di RS : Klien tidak mengalami gangguan mobilitas dan keterbatasan
aktifitas

Skala aktivitas 5
Skala aktivitas 1 : Mandiri
Skala aktivitas 2 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain
Skala aktivitas 3 : Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
Skala aktivitas 4 : Memerlukan bantuan dan pengawasan dengan alat bantu
Skala aktivitas 5 : Tergantung secara total

PEMERIKSAAN DIAGNOSA
Tanggal pemeriksaan :04 April 2019
Laboratorium :
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
A.Darah rutin
Erythocit 4.7 3.50-5.50 Juta/ul
Trombosit 284 150-450 Ribu/ul
Hematokrit 30.0 33.0-48.0 Vol%
RDW-CV 9.7 11.5-14.5 %
MCV 63.9 82.0-99.0 FL
MCH 24.1 26.0-32.0 Pg
MCHC 37.8 32.0-36.0 g/dl
GRAND% 61.4 50.0-70.0 %
LYM% 22.2 20.0-40.0 %
MID% 16.4 1.0-15.0 %
Homoglobin 11.3 11.0-16.0 g/dl
Leukosit 7.6 4.0-10.0 Ribu/ul
III. HYPOSTESIS
Taggal Pengkajian : 09/04/18
No Data Fokus Etiologi Problem
1 DS : Prose penyakit Nutrisi kurang dari
ibu klien mengatakan klien kebutuhan tubuh
sering mengeluh sakit dibagian
perut, perut terasa kembung,
makan hanya 3-4 sendok saja,
klien kadang merasa pusing dan
pada saat diajak bicara klien
tampak lemas
DO:
Tanda-Tanda Vital :
- S:37,30,N: 89x/mnt, SPO2:
98%, R: 23x/mnt

- Klien lemah
- tanda-tanda disters
- ekspresi wajah tampak
meringis
- kesadaran klien compos
mentis.

- Skala kekuatan otot


5555 5555
5555 5555
- Skala aktivitas 5

2 DS : Nyeri akut Agen cidera biologis


- Ibu klien mengatakan klien
nyeri dibagian ulu hati
DO:
- Klien tampak meringis
kesakitan
- Klien mengeluh nyeri di
bagian abdomen

PATHWAY

Arbovirus (melalui nyamuk beredar dalam aliran infeksi virus


Aedes aegypti) darah dengue (viremia)

PGE2 hipothalamus membentuk & mengaktifkan sistem


Melepaskab zat C3a,C5a komplemen

v Peningkatan reabsorbsi permeabilitas


Hipertermi membran
Na+ dan H2O meningkat
Kurangnya
p
e
n
g
Agregasi trombosit kerusakan endotel e resiko syok
t
Pembuluh darah hipovolemik
a
h
Trombositopeni Merangsang &renjatanu hipovolemik
a
Mengaktivasi faktor& hipotensi
Pembekuan n

DIC
Ansietas
Resiko
Perdarahan p
e
n
d Resiko perfusi jaringan
a Tidak efektif
r
a
Asidosis metabolik h Hipoksia jaringan
a
n
Resiko syok Kekurangan
Ke extravaskuler
integritas v
(hi
po o
vo l
le u
mi m
k) e

c
a
i
r
a
n
Paru-paru hepar abdomen

Efusi pleura hepatomegali ascites

Mual,muntah
Ketidakefektifan Penekanan intraabdomen
p
o
l Nyeri
a
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
n kebutuhan tubuh
Sumber : NANDA NIC
a NOC 2015
f
a
s

LEARNING
PROBLEM HYPOTESIS MECHANISM MORE INFO DON’T KNOW
ISSUE
DO 1. Nyeriakutberhubunga 1. Nyeriakutberhubun 1. Nyeriakutberhub 1. Kenapa orang 1. Pemeriksaan
 Hasil pemeriksaan ndenganagenciderabil gandenganagencide ungandenganage dengan DHF LAB
LAB ogis. rabiologis. nciderabiologis. mengalamihiperte 2. Data
 Hasil pemeriksaan 2.
Muncul
Nutrisidiagnosa
kurangtersebut
dari karena: Data yang rmi? penunjang
TTV kebutuhan tubuh a. Pasienmengeluh perluditambahka 2. Kenapa orang DHF
berhubungan dengan nyeripada n: yang mengalami 3. Tanda dan
DS proses penyakit. abdomen. a. PQRSTUV DHF gejala
 Keluarga pasien b. TTV membutuhkanban 4. Intervensi
mengatakan bahwa 2. Nutrisi kurang dari yakcairan? DHF secara
pasien kebutuhan tubuh 2. Nutrisi kurang 3. Kenapadapatterjad pathway
badannyapanas. berhubungan dari kebutuhan inyeripadaabdome 5. Pathway
 Keluargapasienmen dengan proses tubuh n?
gatakanbahwapasie penyakit berhubungan 4. Penatalaksanaan
nnyeripada Muncul diagnosa tersebut karena: dengan proses DHF?
abdomen (uluhati) a. Data yang penyakit 5. Diagnosa
 Keluarga pasien Data yang
didapat
perlu ditambahkan:
masih keperawatan yang
mengatakan jika kurang dan tidak a. BB sering muncul?
pasien mengalami bisa dipastikan. b. Umur 6. Pasien dirawat
penurunan nafsu b. pasien c. Perubahan hari keberapa?
makan mengalami BB Kenapa nutrisinya
 Keluargapasienmen penurunan nafsu d. NGT masih
gatakanCumameng makan. e. Data bermasalah?
habiskanmakan 3-4 c. Terlihatpadatem penunjang 7. Data-data yang
sendok patmakananpasi lainnya mengarah pada
entidakhabis. pasien penyakit
DHF?

N No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional


O Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri (1400,

I Agen cidera
biologis (00132)
tindakan keperawatan 1x
30menit, diharapkan nyeri
berkurang dengan KH :
hal 198)
1. Kajikeluhannyeri,men 1.
genai lokasi, intensitas
Dapat
mengidentifikasi
(00132) terjadinya
1. Klien dapat istirahat dan durasi, perhatikan
dengan tenang, petunjuk verbal dan komplikasi dan
nyerinya dapat non verbal untuk intervensi
selanjutnya.
berkurang, 2. kaji tanda-tanda vital
2. Klien Skala nyeri 2;
2. Mengurangi nyeri
Rentang (0-10) 3. Ajarkan latihan teknik yang dirasa.
3. Tanda vital normal distraksi relaksasi,
4. Pasien mampu dan sentuhan
menunjukkan teknik terapeutik 3. Menurunkan
distraksi relaksasi 4. Buat posisi kepala tekanan arteri
lebih tinggi 30 derajat dengan
dan bantu pasien meningkatkan
menemukan posisi drainase dan
meningkatkan
yang nyaman.
sirkulasi/ perfusi
serebral.
5. Berikan informasi
tentang nyeri seperti 4. Agar pasien dapat
penyebab nyeri, mengerti fisiologis
berapa lama nyeri nyeri.
akan berkurang,
antisipasi 5. Aktivitas/stimulus
ketidaknyamanan yang kontiniu dapat
dari prosedur. meningkatkan TIK.
6. Membantu
6. Kurangistimulus/bata mengurangi nyeri
si pengunjung

7. Kolaborasi derngan
tim medis dalam
pemberian obat-
obatan sesuai
indikasi.

2. Ketidakseimbang Setelah dilakukan tindakan Manajemen

II
( 00002)
an nutrisi krang keperawatan
dari
tubuh
kebutuhan perawatan
nutrisi terpenuhi
1xshif nutrisi(1100,hal 197)
diharapkan 1. Kaji status gizi pasien
ada
1. Untuk memenuhi
kebutuhan gizi.
berhubungan dengan kriteria hasil:
dengan asupan 1. Ada hasrat/ keinginan 2. ingkatkan asupan 2. Untuk mengetahui
diet kurang untuk makan. nutrisi. asupan nutrisi.
(00002)
2. Rangsangan untuk makan.
3. Intake nutrisi adekuat. 3. Anjurkan keluarga untuk 3. Untuk merangsang
membawa makanan keinginan pasien
favorit pasien untuk makan.
4. Anjurkan pasien untuk 4. Untuk membantu
memakan makanan proses
sesuai diit yang penyembuhan.
disarankan dan makan
sedikit-sedikit tapi
sering 5. Ada hasrat untuk
5. Kolaborasi pemberian makan.
obat penambah nafsu
makan
Banjarmasin, April 2018

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Yurida Olviani, Ns., M. Kep) (Rina Farida, S.Kep., Ns)