Anda di halaman 1dari 2

REGISTRASI DAN SURVEILANS INOS RUANG HCU

KET :JK (JENIS Kelamin) VAP (Ventilator Associated Pneumonia)


UC (Urine Catheter) IAD (Infeksi Aliran Darah)
IVL (Intra Vena Line / Vena Perifer) CVL (Central Vena Line)
ETT (Endotracheal Tube) ISK ( Infeksi Saluran Kencing)
HAP (Hospital Associated Pneumonia)

NO KODE NAMA PASIEN / CI CO DX TINDAKAN INFEKSI RUMAH SAKIT TIRAH TGL


NO REGISTER ESELON UMUR / JENIS KELAMIN ASAL TUJUAN MEDIS BARING DEKUBITUS PLEBITIS SPUTUM DARAH URINE INFEKSI ANTIBIOTIK KETERANGAN
UC CVL IVL ETT/VENT VAP HAP ISK IAD

FRM.078/J11000
FORMULIR SURVEILANS INFEKSI LUKA OPERASI RUANG HCU
RUMAH SAKIT PERTAMEDIKA TARAKAN

PERTAMEDIKA
PERTAMINA BINA MEDIKA KET : B (Bersih) ASA I pasien sehat (tidak ada gangguan sistemik)
BT (Bersih Tercemar) II Gangguan sistemik ringan - sedang yg bukan disebabkan oleh penyakit yg dibedah (Single Systemic disease)
BULAN / TAHUN : T (Tercemar) III Gang. Sistemik berat (DM komplikasi pembuluh darah) (Multiple systemic disease & moderately controlled)
RUANGAN : K (Kotor) IV Gang. Sistemik berat & mengancam jiwa(DM komplikasi pembuluh darah) (Multiple systemic disease & poorly controlled)
SURVEYOR : V Pasien yg tdk dpt bertahan dlm 24 jam baik dioperasi maupun tdk operasi

KATEGORI RESIKO
NO TANGGAL NAMA PASIEN / RM USIA JK DX MEDIS JENIS OPERASI KLASIFIKASI ASA T TIME Total Skor Kategori Tgl Infeksi Kultur Antibiotik
B BT T K SCORE 1 2 3 4 5 SCORE < Jam > Jam Score