Anda di halaman 1dari 6

DIAGNOSIS KEPERAWATAN PENYAKIT DIABETES MELLITUS

Untuk memenuhi tugas matakuliah Dokumentasi Keperawatan

yang dibina oleh Bapak Taufan, SkepNs,MKep

Nama Kelompok 5 :

Moch Mas’ud (P17210183073)

Ilma Amalia (P17210183085)

Risma Handayani (P17210184097)

Laroza Arifianti Ramadhani (P17210184109)

Kamelia Agustiningsih (P17210184121)

Silvana Mutiara Kusuma (P17210184133)


CASE STUDI 5
Tn D usia 40 Tahun datang ke IGD akibat mengalami penurunan kesadaran. Keluarga yang membawa pasien menjelaskan pasien habis makan durian yang ditambahi gula agar terasa
manis. Pasien memang mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus sejak 2 tahun terakhir. Saat dilakukan pemeriksaan fisik oleh perawat didapatkan GCS E1 V1 M2, Reaksi
pupil isokor, napas kau keton, test glukosa darah acak 500 mg/dl, nafas cepat dan dalam, terdapat luka ulkus diabetes di kaki kanan sebesar 5x2x3 cm sampai terlihat otot dan tulang,
hasil dopler ABI test menunjukkan 0.4 mmHg, frekuensi napas 35 x/menit, frekuensi nadi 60 x/menit, Suhu tubuh 38,8 C, Tekanan darah 110/60 mmHg. Hasil laboratorium
menunjukkan analisis Blood darah pH 7.32, PCO2 38 mmHg, PO2 77 mmHg, BE -5 Mmol/L, HCO3 15 Mmol/L, Hb 10 g/dl, Test HbA1C menunjukkan angka 10 mmol/L.

TUGAS ANDA:
1. Buatlah diagnosis keperawatan sesuai kasus diatas.
2. Buatlah Rencana Keperawatan sesuai kasus diatas.
Diagnosa Keperawatan :

1. Hambatan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perifer d.d pH 7,32, pola nafas cepat dalam 35x/menit, PO2 77 mmHg, dispneu
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan sirkulasi darah ke perifer d.d GCS motorik 2, ABI tes 0,4 mmHg, Hb 10
3. Resiko infeksi b.d gangguan integritas kulit d.d ulkus di kaki kanan, diameter luka 5x2x3 cm

Hari/Tgl TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI


NO DIAGNOSA
/jam (NOC) (NIC)
1. Senin/25 Hambatan pertukaran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan masalah Manajemen Jalan Nafas (3140)
Maret gas (00030) b.d hambatan pertukaran gas klien dapat teratasi, dengan kriteria hasil: 1. Posisikan klien untuk meringankan
2019 ketidakseimbangan Respon ventilasi mekanik: Dewasa (0411) : sesak nafas
ventilasi perifer d.d 1. Tingkat pernafasan dalam rentang normal (16-20x/menit) (041102) 2. Observasi TTV
pH 7,32, pola nafas 2. Tekanan parsial oksigen dalam darah (PaO2) dalam rentang normal 3. Monitor status pernafasan 3 jam
cepat dalam (80-100mmHg) (041109) sekali
35x/menit, PO2 77 3. Arteri pH dalam batas normal (7,35-7,45) (041111) Terapi Oksigen (3320)
mmHg (takipnea) 4. Konsultasi dengan dokter mengenai
No. Indikator 1 2 3 4 5 pemasangan oksigen
1. Tingkat 32-36 28-32 24-28 20-24 16-20 5. Beri oksigen tambahan nasalkanul
pernafasan 4L/menit
2. PO2 <20 20-40 40-60 60-80 80-100 6. Monitor efektifan terapi O2
Manajemen Asam Basa (1910)
4. Arteri pH <7,00 7,05- 7,15- 7,25- 7,35- 7. Beri pengobatan pd Ph, HCO3
7,15 7,25 7,35 7,45
berdasar resep dokter
8. Monitor Ph arteri, PO2 HCO3
9. Pertahankan pemeriksaan pH
2. Senin/25 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan masalah Monitor tanda-tanda vital (6680)
Maret perfusi jaringan perifer perfusi jaringan perifer klien teratasi, dengan kriteria hasil: 1. Monitor td. S, RR, N setiap 6 jam
2019 (00204) b.d penurunan Perfusi jaringan: perifer (0407) : sekali
sirkulasi darah ke 1. Tekanan darah diastole dalam rentang normal (80-90mmHg) (040728) Perawatan sirkulasi insufisiensi arteri
perifer d.d GCS 2. Kelemahan otot normal/kekuatan utuh (040744) (4062)
motorik 2, ABI tes 0,4 3. Kekuatan denyut nadi radial kanan normal (80-100x/menit) (040734) 2. Tentukan indeks ankle brakhial
mmHg, Hb 10 g/dl dengan tepat
No. Indikator 1 2 3 4 5 3. Instruksikan pada keluarga mengenai
1. TD. <50 50-60 60-70 70-80 80-90 perawatan luka pd kaki yg tepat
Diastole 4. Lakukan perawatan luka DM
2. Kelemahan Tidak Ekstensi Fleksi Fleksi Kekuata
otot ada lengan, lengan cepat, n utuh/
gerakan aduksi dg aduksi normal
pronasi aduksi bahu
lengan bahu
bawah

3. Kekuatan <20 20-40 40-60 60-80 80-100


denyut
nadi radial
kanan
3. Senin/25 Resiko infeksi (00004) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan klien Kontrol Infeksi (6540)
Maret b.d gangguan terbebas dari resiko infeksi dengan kriteria hasil: 1. Beri antibiotik DM (penisilin 150
2019 integritas kulit d.d Keparahan infeksi (0703) : mg/hari)
ulkus kaki kanan 1. Kolonisasi kultur area luka normal (tidak ada lesi) (070323) 2. Ajarkan klien dan keluarga
diameter 5x2x3 cm 2. Suhu dalam batas normal (36,5-37,5◦C) (070330) pengenalan tanda gejala infeksi
Perlindungan Infeksi (6550)
No. Indikator 1 2 3 4 5 3. Monitor tanda gejala infeksi
1. Kolonisasi kultur Nekrosis gangren Abses Ulkus Normal 4. Periksa kondisi luka DM pd kaki
area luka seluruh dalam terbatas tidak klien
hipodermis pada ada lesi
tulang kulit

2. Ketidakseimban >40 39,5-40 38,5-39,5 37,5- 36,5-


gan suhu 38,5 37,5
IMPLEMENTASI RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA & TANDA


NO TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
TANGAN
1. 25 Maret 8.23 Mengobservasi TTV
2019 TD : 130/80 mmHg
HR : 90 x/menit
RR : 30 x/menit
S : 40 ºC

8.28 Memposisikan (semifowler) untuk mengurangi sesak

8.30 Memonitor status pernafasan setiap 3 jam sekali

8.45 Mengkonsultasikan dengan dokter mengenai pemasangan O2

9.00 Memberikan tambahan O2 nasalkanul 4L/menit

10.00 Memonitor keefektifan terapi O2

10.30 Memberi pengobatan Ph arteri, PO2, HCO3

10.50 Memonitor PH arteri, PO2, HCO3

11.00 Mempertahankan pemeriksaan pH