Anda di halaman 1dari 17

PROPOSAL

BANTUAN PEMBERIAN MAKANAN SEHAT TAHUN 2019

Diajukan Oleh:

Nama Lembaga : SPS DARUSSALAM


Alamat Lengkap : Kp. Cipelah RT 01 RW 02 Desa Tambakbaya Kec. Cisurupan
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat
Tlp/HP/Email : 0852-2117-8954

Disampaikan Kepada:
Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini
Direktorat Jenderal PAUD dan Dikmas, Kemendikbud
d/a Komplek Kemendikbud Gedung E lantai VII
Jalan Jenderal Sudirman Senayan Jakarta, 10270
P E N D I D I K A N A N A K U S I A D I N I (PAUD)
“SPS DARUSSALAM”
Kp. Cipelah RT 01 RW 02 Desa Tambakbaya Kec. Cisurupan Kabupaten Garut 44163

No. : 421.1/01/PAUD-SPS DARUSSALAM/I/2019


Lamp. : 1 Bundel
Perihal : Proposal Bantuan PMT

Kepada Yth.
Direktur Pembinaan PAUD
Ditjen PAUD dan Dikmas, Kemdikbud
Ub. Pejabat Pembuat Komitmen
D/a Gedung E Kemendikbud Lantai VII
Jl. Jendral Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama : HJ. Siti Hamidah
Jabatan dalam satuan PAUD : Ketua Penyelenggara
Nama satuan PAUD : SPS DARUSSALAM
Alamat satuan PAUD : Kp. Cipelah RT 01 RW 02 Desa Tambakbaya Kec. Cisurupan Kab.
Garut
Tlp/HP :
Email : 0852-2117-8954
Darussalamcipelah@yahoo.com
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Bantuan Pemberian Makanan Sehat Tahun 2019.
Sebagai bahan prtimbangan kami sampaikan:
1. Proposal Pengajuan Bantuan Pemberian Makanan Sehat tahun 2019
2. Surat Rekomendasi dari dinas pendidikan Kab/Kota atau UPTD Kecamatan setempat
3. Copy rekening bank BJB a.n satuan PAUD/Satuan PNF Penyelenggara PAUD
4. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a.n satuan PAUD/satuan PNF Penyelenggara PAUD
5. NPSN satuan PAUD/satuan PNF Penyelenggara PAUD
6. Dst.
Dengan demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih/

Cisurupan, 29 Januari 2019


Hormat kami,

HJ. Siti Hamidah

Tembusan:
UPT Pendidikan Kecamatan Cisurupan
PROFIL SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA
A. IDENTITAS SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA PAUD
1. Nama Satuan PAUD : SPS DARUSSALAM
2. Nama Ketua Satuan : HJ. Siti Hamidah
PAUD
3. Alamat Lengkap
Jalan, RT, RW : Kp. Cipelah RT 08 RW 01
Desa : Tambakbaya
Kecamatan : Cisurupan
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat
4. Tahun Berdiri : 16/07/2013
5. Izin Pendiri Satuan : 421.9/2911-DISDIK
PAUD
6. NPSN Satuan PAUD : 69867579
7. Rekening Satuan PAUD BRI
Nama Bank : PAUD SPS DARUSSALAM
Nomor Rekening Bank : 416701004868539
8. NPWP Satuan PAUD : 31.330.454.5-443.000
9. No. Telpon/ HP : 0852-2117-8954
10. Email : Darussalamcipelah@yahoo.com

B. DATA KEPENGURUSAN SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA


PAUD
NO. JABATAN NAMA
1. Ketua Penyelenggara HJ. Siti Hamidah
2. Sekretaris Jaliludin, S.Pd.
3. Bendahara Siti Patonah Ahmad, S.Pd.
4. Operator Chandra Wijaya, ST. , M.Ag

C. DATA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN SATUAN PAUD/SATUAN PNF


PENYELENGGARA PAUD
NO. Nama Jabatan (Pendidik/Tenaga Kependidikan)
1. HJ. Siti Hamidah Ketua Penyelenggara
2. Dian Andriani Guru
3. Siti Robiatul Adawiyah Guru
4 Fitriani N Guru
5 Mina Mudrikah Zain, S.Ag Guru
6. Febri Riana Rizky Guru
7. Siti Patonah Ahmad, S.Pd. Tenaga Administrasi Sekolah
D. DATA PESERTA DIDIK PADA SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA
PAUD
Daftar Terlampir
E. RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN
Dana bantuan sebesar Rp. 15.000.000,- akan digunakan sebagai berikut:
No. Jenis Barang Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya
(Rp) (Rp)
1. Pemberian Nasi + Lauk Pauk + 360 10.000 3.800.000
Sayuran (10 kali x 36 siswa,
pemberian setiap 2 minggu sekali)
Pemberian Bubur Kacang Hijau (20 760 5.000 3.800.000
kali x 36 siswa, pemberian setiap
seminggu sekali)
Pemberian susu (20 kali x 36 siswa, 760 3.500 2.660.000
pemberian setiap seminggu sekali)
Agar-agar 40 6.000 240.000
2. Pemberian Vitamin 2x 750.000 1.500.000
3. Transport Petugas Keshatan 5x 300.000 1.500.000
4. Biaya transport, proposal, dan 1.500.000 1.500.000
pelaporan
JUMLAH BIAYA 15.000.000

F. FAKTA INTEGRITAS
Terlampir

G. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)


Terlampir

H. COPY REKENING BANK


Terlampir

I. COPY NPWP
Terlampir

J. LAMPIRAN PROPOSAL
1. SK izin pendirian satuan PAUD atau penyelenggara program PAUD dari pemerintah
Kabupaten/Kota
2. Surat Rekoendasi Dinas Pendidikan Kab./Kota/UPT Kec. Setempat
K. PENUTUP
Demikian permohonan ini Proposal Pengajuan Dana Bantuan Makanan Sehat pada tahun 2019
diajukan dan semua data yang diisi adalah benar.

Ketua Penyelenggara
SPS DARUSSALAM,

HJ. Siti Hamidah


PROFIL SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA
A. IDENTITAS SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA PAUD
1. Nama Satuan PAUD : SPS DARUSSALAM
2. Nama Ketua Satuan : HJ. Siti Hamidah
PAUD
3. Alamat Lengkap
Jalan, RT, RW : Kp. Cipelah RT 08 RW 01
Desa : Tambakbaya
Kecamatan : Cisurupan
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat
4. Tahun Berdiri : 16/07/2013
5. Izin Pendiri Satuan : 421.9/2911-DISDIK
PAUD
6. NPSN Satuan PAUD : 69867579
7. Rekening Satuan PAUD
Nama Bank : BRI
Nomor Rekening Bank : 416701004868539
8. NPWP Satuan PAUD : 31.330.454.5-443.000
9. No. Telpon/ HP : 0813-2003-2531
10. Email : Darussalamcipelah@yahoo.com

B. DATA KEPENGURUSAN SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA


PAUD
NO. JABATAN NAMA
1. Ketua Penyelenggara HJ. Siti Hamidah
2. Sekretaris Jaliludin, S.Pd.
3. Bendahara Siti Patonah Ahmad, S.Pd.
4. Operator Chandra Wijaya, ST. , M.Ag

C. DATA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN SATUAN PAUD/SATUAN PNF


PENYELENGGARA PAUD
NO. Nama Jabatan (Pendidik/Tenaga Kependidikan)
1. HJ. Siti Hamidah Ketua Penyelenggara
2. Dian Andriani Guru
3. Siti Robiatul Adawiyah Guru
4 Fitriani N Guru
5 Mina Mudrikah Zain, S.Ag Guru
6. Febri Riana Rizky Guru
7. Siti Patonah Ahmad, S.Pd. Tenaga Administrasi Sekolah
D. DATA PESERTA DIDIK PADA SATUAN PAUD/SATUAN PNF
PENYELENGGARA PAUD

Daftar Terlampir
E. RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN

Dana bantuan sebesar Rp. 15.000.000,- akan digunakan sebagai berikut:

No. Jenis Barang Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya


(Rp) (Rp)
1. Pemberian Nasi + Lauk Pauk + 360 10.000 3.800.000
Sayuran (10 kali x 36 siswa,
pemberian setiap 2 minggu sekali)
Pemberian Bubur Kacang Hijau (20 760 5.000 3.800.000
kali x 36 siswa, pemberian setiap
seminggu sekali)
Pemberian susu (20 kali x 36 siswa, 760 3.500 2.660.000
pemberian setiap seminggu sekali)
Agar-agar 40 6.000 240.000
2. Pemberian Vitamin 2x 750.000 1.500.000
3. Transport Petugas Keshatan 5x 300.000 1.500.000
4. Biaya transport, proposal, dan 1.500.000 1.500.000
pelaporan
JUMLAH BIAYA 15.000.000

F. FAKTA INTEGRITAS
Terlampir
G. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
Terlampir
H. COPY REKENING BANK
Terlampir
I. COPY NPWP
Terlampir
J. LAMPIRAN PROPOSAL
1.SK izin pendirian satuan PAUD atau penyelenggara program PAUD dari pemerintah
Kabupaten/Kota
2.Surat Rekoendasi Dinas Pendidikan Kab./Kota/UPT Kec. Setempat

K. PENUTUP
Demikian permohonan ini Proposal Pengajuan Dana Bantuan Makanan Sehat pada tahun 2019
diajukan dan semua data yang diisi adalah benar.
Ketua Penyelenggara
SPS DARUSSALAM,

HJ. Siti Hamidah


FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : HJ. Siti Hamidah
Jabatan dalam satuan PAUD : Ketua Penyelenggara
Nama satuan PAUD : SPS DARUSSALAM
Alamat satuan PAUD : Kp. Cipelah RT 01 RW 02 Desa Tambakbaya Kec.
Cisurupan Kab. Garut
Tlp/HP : 0852-2117-8954
Email : Darussalamcipelah@yahoo.com

Dalam rangka pelaksanaan program Bantuan Pemberian Makanan Sehat Tahun 2019 dengan ini
menyatakan:
1. Tidak melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolus, dan nepotisme (KKN)
2. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme
3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan urusan penyaluran paket barang
yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi
4. Akan mengikuti proses penyaluran bantuan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil yang terbaik sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
5. Akan menggunakan bantuan sesuai dengan usulan yang tercantum dalam proposal dan
ketentuan peraturan perundang-undangan
6. Mengadministrasikan semua bukti serah terima barang dan dokumentasi penggunaan barang
7. Melaporkan pelaksanaan kegiatan dan pertanggungjawaban.
Demikian fakta integritas ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Ketua Penyelenggara,
SPS DARUSSALAM,

HJ. Siti Hamidah


FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : HJ. Siti Hamidah
Jabatan dalam satuan PAUD : Ketua Penyelenggara
Nama satuan PAUD : SPS DARUSSALAM
Alamat satuan PAUD : Kp. Cipelah RT 08 RW 01 Desa Tambakbaya Kec.
Cisurupan Kab. Garut
Tlp/HP : 0852-2117-8954
Email : Darussalamcipelah@yahoo.com

Dalam rangka pelaksanaan program Bantuan Pemberian Makanan Sehat Tahun 2019 dengan ini
menyatakan:
1.Tidak melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolus, dan nepotisme (KKN)
2.Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme
3.Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan urusan penyaluran paket barang yang
dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi
4. Akan mengikuti proses penyaluran bantuan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil yang terbaik sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
5.Akan menggunakan bantuan sesuai dengan usulan yang tercantum dalam proposal dan
ketentuan peraturan perundang-undangan
6.Mengadministrasikan semua bukti serah terima barang dan dokumentasi penggunaan barang
7. Melaporkan pelaksanaan kegiatan dan pertanggungjawaban.
Demikian fakta integritas ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Ketua Penyelenggara,
SPS DARUSSALAM,

HJ. Siti Hamidah


SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : HJ. Siti Hamidah
Jabatan dalam satuan PAUD : Ketua Penyelenggara
Nama satuan PAUD : SPS DARUSSALAM
Alamat satuan PAUD : Kp. Cipelah RT 01 RW 02 Desa Tambakbaya Kec.
Cisurupan Kab. Garut
Tlp/HP : 0852-2117-8954
Email : Darussalamcipelah@yahoo.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Pemberian Makanan Sehat Tahun 2019 dengan ini menyatakan:
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana bantuan tersebut di atas mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia dituntutu peggantian kerugian Negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan tersebut disimpan sesuai
dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Cisurupan, 29 Januari 2019


SPS DARUSSALAM,

HJ. Siti Hamidah


Data Peserta Didik
(Berikut data Peserta Didik yang terdapat pada sekolah berdasarkan keterangan PTK
tersebut)
No Nama TTL Nama Ibu NISN Nama Tingkat Pendidikan /
Kandung Rombel Nama Jurusan
1 ADI NUR HALIM / L GARUT, NENI kelompok SPS / SPS
28/04/2013 a
2 AGUNG NUGRAHA / L GARUT, NURJANAH kelompok SPS / SPS
30/10/2013 b
3 AHMAD HISYAM HAWARI / GARUT, AI ARNIS kelompok SPS / SPS
L 07/03/2014 PATIMAH a
4 ALYA / P GARUT, ENUR kelompok SPS / SPS
03/05/2015 a
5 ANISA FITRIYA HAPSARI / P GARUT, TETI PUSPASARI kelompok SPS / SPS
09/08/2013 b
6 AULIA SALSABILA / P GARUT, IIM ROHIMA kelompok SPS / SPS
26/10/2014 a
7 AZKYA AZ ZAMAKHSYARI GARUT, HJ SITI HAMIDAH kelompok SPS / SPS
AL 19/10/2012 b
FARIDZ / L
8 CAHYA / L GARUT, ENOK kelompok SPS / SPS
28/09/2015 a
9 DYANDRA HAMIZA AL- GARUT, IIS RIHAM kelompok SPS / SPS
HASAN / L 21/06/2014 a
10 EKI MUHAMAD AL FARISI / GARUT, NUR ROMDON kelompok SPS / SPS
L b
25/06/2012 FATMAWATI

11 ELIA NUR MAHBUBAH / P GARUT, NENI SOPIANI kelompok SPS / SPS


25/09/2012 b
12 HILMAN / L GARUT, EKA kelompok SPS / SPS
27/05/2013 a
13 IRINA QUENCY LUVAN / P GARUT, LINDA kelompok SPS / SPS
04/04/2013 b
14 M REFI AMINULOH GARUT, HERA PIRNA kelompok SPS / SPS
PRATAMA / L 23/09/2013 JUWITA b
15 MOCHAMMAD ZIDAN / L GARUT, SINTA MUSTIKA kelompok SPS / SPS
21/05/2012 a
16 MUHAMAD FAKHRY GARUT, TINA ROSSTINA kelompok SPS / SPS
PRATAMA / L 31/01/2012 b
17 MUHAMAD HILMI GARUT, ROSITA kelompok SPS / SPS
SAFAROTUL 15/12/2012 b
TAZKIA / L
18 MUHAMMAD ABDUL LATIF GARUT, RINA SOPIAH kelompok SPS / SPS
RAMDANI / L 08/08/2014 a
19 MUHAMMAD SABIO GARUT, WAHIDAH kelompok SPS / SPS
RAHMATULLOH / L 03/01/2013 a
20 NADHIFA ALMAIRA / P GARUT, NUR HIDAYAH kelompok SPS / SPS
02/09/2015 a
21 NAFISA NUR AZIZAH / P GARUT, NURHAYATI kelompok SPS / SPS
26/09/2013 a
22 NUGIE NUGRAHA / L GARUT, SITI SOPIAH kelompok SPS / SPS
27/06/2012 b
23 NURUL ASHPIYA / P GARUT, ADE ROSMANAH kelompok SPS / SPS
01/01/2014 b
24 RAFKA MUGIA RANDI / L GARUT, RANI kelompok SPS / SPS
18/09/2013 b
25 RAMDAN / L GARUT, SITI SOPIAH kelompok SPS / SPS
02/03/2016 a
26 RIFKI ARDIANSYAH / L GARUT, ERNA NOPIANTI kelompok SPS / SPS
30/09/2012 b
27 ROFIQUL ICHSAN / L GARUT, AI NUNUNG kelompok SPS / SPS
27/05/2011 b
28 SILFA NUR RAMADHANTI / GARUT, DEDE TITIN kelompok SPS / SPS
P 07/07/2013 b
29 SYIFA KHOERUNNISA / P GARUT, WINDI ILMIYATI kelompok SPS / SPS
21/11/2014 a
30 TALITA HUSNA HUMAYRA / GARUT, FEBRI RIANA kelompok SPS / SPS
P 20/05/2015 RIZKY a
31 TENGKU UMAR AL-FAIRUS GARUT, SITI NASAROH kelompok SPS / SPS
/L 24/06/2013 b
32 WAKI SOPIAN ASSAORI / L GARUT, ATIK S kelompok SPS / SPS
25/12/2013 a
33 WARDAH / P GARUT, TATI kelompok SPS / SPS
28/09/2014 a
34 YUSUF NEBI CABUR / L GARUT, DEDE TUTI kelompok SPS / SPS
27/09/2012 a
35 ZAHRA ALIFIA YUSUF / P GARUT, DEWI SITI kelompok SPS / SPS
29/03/2013 b
36 ZYANI ZAKHROTUTSUROYA GARUT, ADE H kelompok SPS / SPS
/P 08/05/2016 a
25/06/2012 FATMAWATI
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan No. 179 Telp. (0262) 233155 Garut

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 848 / - Disdik 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : SOLIH, S.Ag., M.M
NIP : 19640730 198410 1 001
Jabatan : Kepala Bidang PAUD dan Dikmas
Alamat : Jl. Pembangunan No. 179, Tlp. (0262) 233155 - Garut
Menindaklanjuti permohonan lembaga PAUD Dinas Pendidikan Kabupaten Garut dan setelah dilakukan
verifikasi terhadap lembaga PAUD yang mengusulkan dana bantuan Pemberian Makan Sehat (PMS)
Tahun 2019, yang ditujukan kepada Diretorat Pembinaan PAUD, maka dengan ini kami memberikan
rekomendasi kepada :

Nama Lembaga : SPS DARUSSALAM


Nama Ketua Lembaga : HJ. Siti Hamidah
Alamat Lembaga : Kp. Cipelah RT 01 RW 02 Desa Tambakbaya Kec. Cisurupan
Kabupaten Garut Jawa Barat
No. Telp/Hp : 0813-2003-2531

Adalah benar sebagai lembaga yang memiliki kredibilitas dan kemampuan untuk melaksanakan
kegiatan pendidikan dinilai layak untuk mendapatkan bantuan Pemberian Makan Sehat (PMS) PAUD
melalui Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat Tahun 2018.
Demikian surat rekomendasi ini kami buat, untuk dijadikan sebagai bahan pertimbangan pengambilan
keputusan.

Garut, Pebruari 2019


a.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN GARUT
Kepala Bidang PAUD dan Dikmas,

SOLIH, S.Ag., M.M


NIP. 19640730 198410 1 001