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SURAT KETERANGAN WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

1. NAMA : ……………………………………………………………………………………....
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :...........................................................................................
NIK : ..........................................................................................
PEKERJAAN :…...................................................Agama : Islam
ALAMAT : ..........................................................................................
2. NAMA : ..........................................................................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ..........................................................................................
NIK : ..........................................................................................
PEKERJAAN : ....................................................Agama : Islam
ALAMAT : .........................................................................................
Menerangkan bahwa :
NAMA : .........................................................................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : .........................................................................................
NIK : .........................................................................................
PEKERJAAN : .....................................................Agama : Islam
ALAMAT : .........................................................................................
Adalah betul walinya perempuan :
NAMA : ..........................................................................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ........................................................................................
NIK : ..........................................................................................
PEKERJAAN : ......................................................Agama : Islam
ALAMAT : ..........................................................................................
Sebagai wali mujbir/aqrob/ab’ad/hakim karena ............................................... hubungannya
sebagai ............................................. perempuan yang akan nikah dengan lelaki :
NAMA : ..........................................................................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ..........................................................................................
NIK : ..........................................................................................
PEKERJAAN : ......................................................Agama : Islam
ALAMAT : .........................................................................................
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sesungguhnya dan berani diangkat sumpah apabila
di perlukan.