Anda di halaman 1dari 5

RAHASIA

Data Calon Karyawan


Warna belakang abu-abu untuk diisi oleh calon karyawan

PERAWAT
Tempelkan Pasfoto Berwarna
Lowongan/Jabatan yang dilamar 4 x 6 cm

I. DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap : SUSANNA
2 Nama Panggilan : SUSAN
3 Tempat/Tanggal Lahir : BELANI /4 8 1984
4 Jenis Kelamin : Perempuan
5 Status Perkawinan/Tanggal : Menikah /30 12 2006
6 Warganegara : WNI
7 Agama : Islam
8 Tinggi/Berat Badan : cm /157 57 kg
9 Golongan Darah : O
10 NPWP :
11 Nomor KTP : 1673014408840004
Kota Terbit/Berlaku Hingga : Palembang /27 dd 2 mmm 2018 yyyy
12 Nomor SIM :
Kota Terbit/Berlaku Hingga : / dd - mmm - yyyy
13 Alamat Dalam Kota : Desa Belani Kecamatan Bingin Teluk Rawas Ilir
Kode Pos Dalam Kota :
Telepon Rumah :
Telepon Kantor :
Handphone : 082371986118/082177349414
Faximili :
Email : ryan_oke2004@yahoo.com
Status Tempat Tinggal : Rumah Pribadi
14 Alamat Luar Kota : Jl.Taman Murni Rt.15 No..48 Alang-alang Lebar Palembang
Kode Pos Luar Kota : 30154
Telepon Rumah :
Telepon Kantor :
Handphone : 082371986118/082177349414
Faximili :
Email : ryan_oke2004@yahoo.com
Status Tempat Tinggal : Rumah Pribadi
15 Alamat Emergency : Desa Belani Kecamatan Bingin Teluk Rawas Ilir
Nama : Kasman
Hubungan : Orang Tua
Telepon : 081377508607
II. DATA KELUARGA

Tgl/Bln/Thn Pendidikan
Keluarga Nama Lengkap L/P Tempat Lahir Pekerjaan
Lahir Terakhir
Istri/Suami Heriyansah L Palembang 27 6 1978 S1 Swasta
Anak ke 1 Khalishah Ardelia P Lubuklinggau 28 10 2007 SD Pelajar
Anak ke 2 M.Abdil Abqory L Palembang 8 9 2015
Anak ke 3 dd mm yyyy
Anak ke 4 dd mm yyyy
Anak ke 5 dd mm yyyy
Anak ke 6 dd mm yyyy

Tgl/Bln/Thn Pendidikan
Keluarga Nama Lengkap L/P Tempat Lahir Pekerjaan
Lahir Terakhir
Ayah Kasman L Belani 10 2 1956 SD Petani
Ibu Suryat P Belani 2 10 1957 SD Ibu Rumah Tangga
Anak ke 1 Pidah P Belani 7 2 1975 Diploma Bidan
Anak ke 2 Kabota L Belani 10 5 1977 SMA Petani
Anak ke 3 Susilawat P Belani 4 2 1979 SMA Ibu Rumah Tangga
Anak ke 4 Kartubi L Belani 10 11 1982 SMA Swasta
Anak ke 5 Ita Mustafa P Belani 14 6 1983 Diploma Perawat
Anak ke 6 Susanna P Belani 4 8 1984 Diploma Perawat
Anak ke 7 Sit Aisyah P Belani 18 1 1988 Diploma Bidan
Anak ke 8 Kamsiong L Belani 1 12 1988 SMP Petani
Anak ke 9 L/P dd mm yyyy
Anak ke 10 L/P dd mm yyyy
* Susunan Keluarga Ayah/Ibu dan Anak, termasuk Anda sendiri.

III. JENJANG PENDIDIKAN

Tahun Tahun
Jenjang Lembaga Status Lulus Gelar Tempat/ Kota
Masuk Lulus
SD SDN Belani Lulus 1991 1997 Belani
SMP SMPN 1 Nibung Lulus 1997 2000 Nibung
SMA SMA Muhammadiyah 1 Lubuklingg Lulus 2000 2003 Lubuklinggau
SMK yyyy yyyy
DIPLOMA Akper Fithrah Aldar Lulus 2003 2006 Lubuklinggau
S1 yyyy yyyy
S2 yyyy yyyy
S3 yyyy yyyy

IV. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING

Membaca* Berbicara* Menulis*


No Bahasa
BS B C K BS B C K BS B C K
1 Inggris X X X
2 Mandarin X X X
3
4
5
6
* BS=Baik Sekali; B=Baik; C=Cukup; K=Kurang

V. KEMAMPUAN KOMPUTER

Pengoperasian Pemrograman*
No Software
Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang
1 MS Office X X
2
3
4
5
*Khusus untuk software bahasa pemrograman

VI. TRAINING/SEMINAR/KURSUS

No Tipe Kursus* Topik Penyelenggara Durasi


1 mm yyyy s/d mm yyyy
2 mm yyyy s/d mm yyyy
3 mm yyyy s/d mm yyyy
4 mm yyyy s/d mm yyyy
5 mm yyyy s/d mm yyyy
6 mm yyyy s/d mm yyyy
7 mm yyyy s/d mm yyyy
8 mm yyyy s/d mm yyyy
*Tipe Kursus misal: Komputer, Akuntansi Dasar I, dll.

VII. AKTIVITAS SOSIAL/NON FORMAL YANG PERNAH DIIKUTI

No Organisasi/Perkumpulan Jabatan yang Dipegang Periode (Tahun)


1 yyyy s/d yyyy
2 yyyy s/d yyyy
3 yyyy s/d yyyy
4 yyyy s/d yyyy
5 yyyy s/d yyyy

Pernahkan Saudara menjadi juara (Olahraga/Pendidikan/Kesenian) atau mendapatkan penghargaan? Jika pernah,
sebutkan!

VIII. PENGALAMAN KERJA

Masa Kerja
Perusahaan Jabatan Kota Gaji Alasan Berhent
Masuk Hingga
RSIA Rika Amelia 2013 2015 Perawat Palembang 1,200,000 Mengundurkan Diri
yyyy yyyy Pilih Alasan
yyyy yyyy Pilih Alasan
yyyy yyyy Pilih Alasan
yyyy yyyy Pilih Alasan
yyyy yyyy Pilih Alasan
Gambarkan posisi Anda dalam bagan struktur organisasi di perusahaan terakhir Anda bekerja
Direktur

Kepala Bagian

Kepala Ruangan

Perawat

IX. PEKERJAAN YANG DIMINATI DI PERUSAHAAN INI

Ranking Jenis Pekerjaan


1 Perawat
2
3

Apakah Saudara bersedia ditempatkan di mana perusahaan membutuhkan tenaga saudara? Ya


Dapat mulai bekerja tanggal 14 - Mei - 2018

X. LAIN-LAIN

Sebutkan nama Pejabat di Sinar Mas Group yang mengenal saudara!


Pak Kuali

Sebutkan nama Karyawan di Sinar Mas Group yang ada pertalian keluarga dengan saudara!
Nama Kartubi Hubungan Saudara Kandung PT/Jabatan Security
Nama Hubungan PT/Jabatan

Apakah Saudara pernah masuk rumah sakit atau menderita sakit yang lama sembuh? Tidak

Apakah Saudara pernah mengikut seleksi di Sinar Mas Group? Tidak


Bila "YA", kapan dan dimana serta untuk seleksi apa (wawancara/psikotest)?

Referensi di Luar Sinar Mas Group dan Bukan Bekas Atasan (minimal 2 orang)
No Nama Jabatan Alamat Telepon
1 Deka Perawat Jl.Sanjaya Palembang 082375282830
2 Sistri Bidan Plaju Palembang 081367420091
3
4
Apakah Anda keberatan jika kami menghubungi bekas atasan Anda? Tidak
Jika "TIDAK", mohon diisi referensi saudara:
No Nama Jabatan Alamat Telepon
1 Darina Kepala Perawat Perumahan Tanah Mas Palembang 082180818078
2
3
4

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang ditulis di sini adalah yang sebenarnya. Setap
Kesalahan/penyimpangan informasi tersebut dapat menjadi dasar keputusan untuk menolak lamaran saya dan bila saya
telah diterima bekerja, saya bersedia untuk segera diberhentkan TANPA gant rugi apapun dan juga bersedia DITUNTUT
sesuai hukum/Undang-Undang yang berlaku.

Belani 6 - Mei - 2018


*Kota (ketik di atas) *Tanggal (dd-mmm-yyyy)

Susanna