CIROZA HEPATICA

Definitie

- stadiul final al oricarei hepatopatii;

- fibroza extensiva;
- remanierea ahritectonicii hepatice (alterarea arhitecturii normale a ficatului si aparitia nodulilor
de regenerare – insule de hepatocite lipsite de vena centro-lobulara).

Mecanism

Hepatocitele afectate de diversi factori secreta factori paracrini (secretii ce actioneaza asupra tesuturilor
invecinate) care activeaza celulele stelate din spatiul Disse (spatiul perisinusoidal) care pierd vitamina A
(deoarece rolul lor consta in depozitarea ei) si prolifereaza, urmand sa secrete TFG beta (transforming
growth factor) iar mai apoi produc colagen (deci urumeaza fibroza care duce la compresiunea
sinusoidelor).

Etiologie

Orice injurie hepatica cronica ce produce necroza si inflamatie:

- virusuri hepatitice B, C si D;
- abuzul de alcool;
- steato-hepatita non-alcoolica (NASH);
- colestaza cronica (abolirea fluxului biliar prin canaliculele biliare data de obstructii biliare, etc.);
- hepatita autoimuna;
- medicamentoasa (amiodarona, oxifenisatina laxativ, metotrexat imunosupresor, antiinflamator,
citotoxic pentru a distruge celulele din tumori, izoniazida antibiotic TBC);
- disnutritional (deznutritie cronica, by-pass intestinal, sindrom de intestin scurt);
- cauze metabolice/genetice: boala Wilson (deficit de ceruloplasmina, depundere excesiva de
cupru in ficat), hemocromatoza (depunere excesiva de fier in ficat), deficit de alfa 1-antitripsina,
glicogenoze (depunere de glicogen);
- cauze vasculare: ciroza cardiaca (insuficienta cardiaca severa si prelungita), sindrom Budd-Chiari
(tromboza venelor suprahepatice);
- cauza necunoscuta (ciroza criptogenetica).

Fiziopatologie

Dupa inflamatia si necroza hepatocitara in hepatopatiile cronice, se formeaza tesut conjuctiv, fibroza si
noduli de regenerare. Se distrorsoneaza microvascularizatiei hepatice. Astfel, apare suntul portal iar
spatiul Disse e incarcat cu tesut fibrotic. Urmeaza afectarea functiilor hepatocitare si cresterea rezistentei
hepatice la flux si hipertensiune portala, precum si riscul de a dezvolta hepatocarcinom.

 HTA portala (comprimarea sinusoidelor prin fibroza);

 ascita (in urma HTA portale se elimina in cav. peritoneala);
 splenomegalie congestiva (intoarcereaa sangelui);
  sunt portosistemic (sangele o ia pe calea cu rezistenta mai mica deci evita vena porta si trece
prin circulatia sistemica si se duce direct la inima).

Simptome

- astenie;
- fatigabilitate;
- anorexie;
- scadere in greutate;
- senzatie de balonare;
- disconfort abdominal;
- prurit (colestaza, estrogeni crescuti);
- febra (citoliza majora sau complicatii infectioase);
- dispnee (hidrotorace);
- tulburari de ciclu menstrual (amenoree).

Examen clinic

Inspectie:

- stelute vasculare;
- circulatie colaterala (cap de meduza);
- eritroza palmara si plantara;
- icter sclero-tegumentar (>2,5 mg/dl);
- edeme;
- paloare tegumentara (anemie datorata hipersplenismului sau HDS/HDI);
- aspect de batracian (abdomen destins);
- membre subtiri (atrofie musculatura scheletica);
- “flapping tremor” (asterixis) – in mod normal amoniacul rezultat din catabolismul aminoacizilor,
este transformat prin ciclul Krebs in ficat in uree, urmand sa se elimine prin urina; nivelurile
crescute de amoniac in sange afecteaza echilibrul acido-bazic si activitatea cerebrala;
- clonus (planta);
- semnul Babinski;
- echimoze la traumatisme minime;
- alterare ritm nictemeral;
- fetor hepatic - cunoscut și ca mirosul de ficat crud este un semn ce apare în caz de
hipertensiune portală când șuntul portosistemic permite trecerea tiolilor/mercaptani în plămâni;
este un semn tardiv de insuficiență hepatică și este unul din semnele clinice specifice de
encefalopatie hepatică; alte cauze posibile sunt prezența amoniacului și centonelor în respirație;
are un miros dulceag, cu tentă de fecale;
- atrofie testiculara;
- ginecomastie (fie cresc estrogenii sau dupa tratamentul diuretic cu spironolactona).

Palpare:

- hepatomegalie (>10 cm) ferma cu margine anterioara a ficatului ascutita;

- splenomegalie;
 - ficatul poate sa nu fie palpabil (atrofie cu semn prognostic negativ sau ascita)

Percutie:

- matitate deplasabila in abdomen;

- matitate la baza toracelui (hidrotorace).

Diagnostic paraclinic

- TGO, TGP – sindrom de citoliza (in cirozele avansate pot fi normale sau usor crescute, datorita
rezervei hepatocitare reduse) – TGO>TGP;
- bilirubina totala
- fosfataza alcalina – test de explorare al sindromului excreto-biliar; enzima ce ajuta la
descompunerea proteinelor din organism iar ficatul e sursa de fosfataza;
- GGT (gamma glutamil transpeptidaza – cel mai sensibil indicator pentru depistarea alcoolismului;
- prelungirea timpului de protrombina, INR;
- crestere urobilinogen urinar;
- scaderea albuminemiei (prin productie scazuta in ficat);
- scadere concentratie fibrinogen;
- crestere gamma globuline (Ig G, Ig M);
- trombocitopenie;
- leucopenie;
- anemie macrocitara (ciroza alcoolica);
- anemie feripriva (pierderi de sange – ruptura varice esofagiene);
- leucocitoza (suprainfectie);
- hipoglicemie (nu mai sunt rezerve?);
- retentie azotata (scade fluxul sangvin la rinichi si apare sindromul hepato-renal);
- hiponatremie (prognostic prost – sindrom hepato-renal);
- hiperamoniemie;
- alfa-fetoproteina (hepatocarcinom).

Investigatii

- ecografie;
- teste elastografice (rigiditate hepatica);
- imagistica sectionala CT/RMN;
- endoscopie digestiva superioara;
- evaluare morfologica prin biopsie;
- laparoscopie diagnostica;
 - masurare gradient venos porto-hepatic invaziv;
- teste functionale hepatice (test cu cafeina, etc.).

Diagnostic pozitiv

Scor Child-Pugh: albumina serica, ascita, encefalopatie, bilirubina, INR.

Complicatii

- encefalopatie portala (prin reducerea parenchimului functional, nu mai sintetizeaza albumina,

colinesteraza - indicator al unei posibile intoxicatii cu insecticide; se determina de asemenea
pentru a evalua functia hepatica, si uree) – pasaj liber neurotoxine dezvoltate in intestin
(mercaptan, amoniac, fenoli, mangan, etc.) prin ficatul bolnav sau suntat si care ajung in SNC
datorita disfcuntionalitatii barierei hemato-encefalice;
- hipertensiune portala (distructie sinusoide, strangulare sistem vascular, compresiune sinusoide,
sunturi intrahepatici);
- ascita;
- peritonita bacteriana spontana;
- sindrom hepato-renal;
- sindrom hepato-pulmonar;
- hepatocarcinom.