PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
Jalan Komodor Yos Sudarso, Kode Pos 78113 Telp. (0561) 6783449, Fax. (0561) 6783038
E-mail : rsudssma@yahoo.co.id. Website : http//www.rsudkotapontianak.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
NOMOR 171/RSUD-PTK/TAHUN 2016

TENTANG

KEBIJAKAN PEMBENTUKAN
TIM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya perlindungan kesehatan dan

keselamatan kerja bagi karyawan, pasien dan pengunjung
Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
di pandang perlu membentuk tim Kesehatan dan Keselamatan
Kerja (K3);

b. bahwa untuk mewujudkan pelaksanaan tugas Tim

Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) tersebut perlu diatur
dan ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1970

tentang Keselamatan Kerja (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1970 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2918);

2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 1992

tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 14, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3468);

3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1997

tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 68, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3699);

4. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2003

tentang Ketenagakerjaan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 39, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4279);

5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
 6. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2007
tentang Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4273);

7. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2008

tentang Penggunaan Bahan Kimia dan Larangan Penggunaan
Bahan Kimia Sebagai Senjata Kimia (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4834);

8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5036);

9. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);

10.Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 1994 tentang

Pengelolaan Limbah Bahan Beracun dan Berbahaya
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1994 Nomor 26,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3551);

11.Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012 tentang

Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5309);

12.Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang

Kesehatan Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 184, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5570);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
PERTAMA : Kebijakan Pembentukan Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja
(K3) Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad
Alkadrie dengan susunan anggota sebagaimana tersebut dalam
lampiran Surat Keputusan ini.

KEDUA : Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Rumah Sakit Umum
Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie pada diktum pertama
mempunyai tugas sebagai berikut sebagaimana terlampir dalam
Surat Keputusan ini.

KETIGA : Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) dalam melaksanakan

tugasnya bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu
penyempurnaan akan diadakan perbaikan dan penyesuaian
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Pontianak
Pada tanggal 15 Juni 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE,

drg. Yuliastuti Saripawan, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP 19710714 200012 2 002
 Lampiran I
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad
Alkadrie
Nomor : 171/RSUD-PTK/TAHUN 2016
Tanggal : 15 Juni 2016
Tentang : KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM KESEHATAN DAN
KESELAMATAN KERJA (K3) DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE

STRUKTUR ORGANISASI TIM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE KOTA
PONTIANAK

DIREKTUR

KETUA K3

SEKRETARIS

PENANGGUNG PENANGGUNG PENANGGUNG PENANGGUNG

PENANGGUNG PENANGGUNG JAWAB
JAWAB KESIAPAN JAWAB JAWAB JAWAB
JAWAB PENGELOLAAN BAHAN
BERBAHAYA DAN MENGHADAPI PENANGANAN PERALATAN SISTEM UTILITAS
KESELAMATAN DAN
BERACUN BENCANA KEBAKARAN MEDIS
KEAMANAN

PENANGGUNG JAWAB SOSIALISASI PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB SOSIALISASI

LINTAS UNIT SOSIALISASI LINTAS UNIT LINTAS UNIT

PKRS IPSRS INSTALASI RAWAT INAP

INSTALASI RAWAT JALAN INSTALASI CSSD INSTALASI KEBIDANAN
INSTALASI GAWAT DARURAT INSTALASI SANITASI INSTALASI NICU
INSTALASI RADIOLOGI INSTALASI LINEN LAUNDRY INSTALASI ICU
INSTALASI BEDAH SENTRAL INSTALASI LABORATORIUM INSTALASI KAMAR JENAZAH
INSTALASI FARMASI INSTALASI GIZI CLEANING SERVICE
SATPAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE,

drg.Yuliastuti Saripawan, M.Kes

Pembina Tk.I
NIP 19710714 200012 2 002
Lampiran II
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad
Alkadrie
Nomor : 171/RSUD-PTK/TAHUN 2016
Tanggal : 15 Juni 2016
Tentang : KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM KESEHATAN DAN
KESELAMATAN KERJA (K3) DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE

NAMA ANGGOTA TIM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE

Pembina : Direktur
Penanggung Jawab : Kepala Bidang Pelayanan dan Penunjang
Medis
Koordinator : Kepala Seksi Penunjang Medis
Ketua : drg. Desy Marlin P. br. Situmorang
Sekretaris : Fauzan Seftiawan, S.ST
Seksi Keselamatan dan : Jamono, Amd. KL
Keamanan
Seksi Pengelolaan B3 : Oktafiyan Prihadi Kusuma, Amd, KL
Seksi Kesiapan Menghadapi : dr. Ratih Kumalasari
Bencana
Seksi Penanganan Kebakaran : Rizky Purwito, Amd, RAD
Fiko Aryanto, Amd, RAD
Seksi Peralatan Medis : M. Toha Susilo Utomo, Amd, TEM
Seksi Sistem Utilitas : Rouly Napitupulu
Seksi Lintas Unit : Yuliah S.Kep
Dr. Debbie Yournita
Dr. Joseph Nugroho Halomoan Simarmata
sabran
Nelly Juniarti, S.ST
Syarifa Ida Fitriana, S.ST
Andriansyah, AMR
Astriadi, S.Far, Apt
Fitri Eka Nurhasanah, Amd, Gizi
Yenny, SKM, MPH
Wenny Irmawati, Amd
Narita, Amd, Keb
Ns. Trisna Safriana, S.Kep
M. Ridwan, S.Pd
Seksi Lintas Unit : Rina Komalasari
Robby Ramlan, Amd, KL
Tan Fahrizin
Sari
Irwansyah
Rahmadi

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE,

drg.Yuliastuti Saripawan, M.Kes

Pembina Tk.I
NIP 19710714 200012 2 002
Lampiran III
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad
Alkadrie
Nomor : 171/RSUD-PTK/TAHUN 2016
Tanggal : 15 Juni 2016
Tentang : KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM KESEHATAN DAN
KESELAMATAN KERJA (K3) DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

TIM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE

1. Nama Jabatan : Ketua Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Hasil Kerja : Terselenggaranya visi, misi dan program Kesehatan
dan Keselamatan Kerja (K3) secara menyeluruh dan
terpadu
Uraian Tugas :  Mengkoordinasi Kegiatan K3
 Mengkoordinasi Kegiatan K3
 Memimpin rapat
 Membuat rencana kerja/program K3 bersama dengan
penanggungjawab masing masing program
 Memantau pelaksanaan program K3 RS
 Membuat Standar Prosedur Operasional (SPO)
 Melaporkan hasil kegiatan/program K3 kepada
Direktur
 Memberikan usulan usulan yang berhubungan
dengan Kesehatan dan Keselamatan Kerja kepada
Direktur
 Melakukan evaluasi program Kesehatan dan
Keselamatan Kerja
 Melakukan tugas lain yang diberikan oleh direktur
yang berkaitan dengan Kesehatan dan Keselamatan
Kerja
Tanggung Jawab :  Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan visi dan
misi Kesehatan dan Keselamatan Kerja
 Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan program
dan evaluasi
 Bertanggung jawab kepada Direktur
2. Nama Jabatan : Sekretaris Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja
: :  Terkelola dan terdokumentasinya seluruh data
Sekretaris Tim kesehatan dan keselamatan kerja
Kesehatan dan  Terkoordinasinya seluruh program kegiatan
Keselamatan kesehatan dan keselamatan kerja
Kerja
Hasil Kerja
Uraian Tugas :  Membantu ketua dalam melakukan koordinasi
kegiatan K3
 Mewakili ketua bila berhalangan
 Berperan serta dalam menyusun rencana
kerja/program kerja Tim K3
 Bersama sama mengevaluasi hasil kegiatan tim K3
 Memantau pelaksanaan kegiatan K3
 Membuat undangan rapat dan membuat notulen
 Mengelola administrasi surat-surat kesehatan dan
keselamatan kerja
  Mencatat data data yang berhubungan dengan
kesehatan dan keselamatan kerja
 Menyusun Standar Prosedur Operasional (SPO)
 Memberikan bantuan bantuan yang diperlukan oleh
penanggung jawab demi suksesnya program
 Mengkoordinasi pelaksanaan kegiatan K3 bila ketua
sedang berhalangan
Tanggung Jawab :  Bertanggung jawab terhadap pengelolaan
administrasi tim K3
 Bertanggung jawab terhadap ketua tim K3
3. Nama Jabatan : Penanggung Jawab Keselamatan dan Keamanan
: : Terselenggaranya semua program keselamatan dan
Sekretaris Tim keamanan
Kesehatan dan
Keselamatan
Kerja
Hasil Kerja
Uraian Tugas :  Membuat rencanan program keselamatan dan
keamanan
 Memberikan usulan terhadap fasilitas dan peralatan
yang berhubungan dengan keselamatan dan
keamanan
 Memberikan usulan revisi terhadap prosedur
berdasarkan evaluasi pelaksanaan
 Memberikan masukan terhadap permasalahan yang
berhubungan dengan keselamatan dan keamanan
 Melakukan koordinasi terhadap unit unit kerja
melalui penanggung jawab lintas unit
 Membuat laporan terhadap pelaksanaan program
keselamatan dan keamanan
Tanggung Jawab :  Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program
keselamatan dan keamanan
 Bertanggung jawab kepada ketua tim K3
4. Nama Jabatan : Penanggung Jawab Pengelolaan B3
: : Terselenggaranya semua program pengelolaan Bahan
Sekretaris Tim Berbahaya dan Beracun
Kesehatan dan
Keselamatan
Kerja
Hasil Kerja
Uraian Tugas :  Membuat rencana program pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun
 Memberikan usulan usulan terhadapa fasilitas dan
peralatan yang berhubungan dengan pengelolaan
bahan berbahaya dan beracun
 Memberikan usulan revisi terhadap prosedur
berdasarkan evaluasi pelaksanaan
 Memberikan masukan terhadap permasalahan yang
berhubungan dengan pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun
 Melakukan koordinasi terhadap unit unit kerja
melalui penanggung jawab lintas unit
 Membuat laporan terhadap pelaksanaan program
pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
Tanggung Jawab :  Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program
pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
 Bertanggung jawab kepada ketua tim K3
5. Nama Jabatan : Penanggung Jawab Kesiapan Menghadapi Bencana
: : Terselenggaranya semua program kesiapan
Sekretaris Tim menghadapi bencana
Kesehatan dan
Keselamatan
Kerja
Hasil Kerja
Uraian Tugas :  Membuat rencana program kesiapan menghadapi
bencana
 Memberikan usulan terhadap fasilitas dan peralatan
yang berhubungan dengan kesiapan menghadapi
bencana
 Memberikan usulan revisi terhadap prosedur
berdasarkan evaluasi pelaksanaan
 Memberikan masukan terhadap permasalahan yang
berhubungan dengan kesiapan menghadapi bencana
 Melakukan koordinasi terhadap unit unit kerja
melalui penanggung jawab lintas unit
 Membuat laporan terhadap pelaksanaan program
kesiapan menghadapi bencana
Tanggung Jawab :  Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program
kesiapan menghadapi bencana
 Bertanggung jawab kepada ketua tim K3
6. Nama Jabatan : Penanggung Jawab Penanganan Kebakaran
Hasil Kerja : Terselenggaranya semua program penanganan
kebakaran
Uraian Tugas :  Membuat rencana program penanganan kebakaran
 Memberikan usulan terhadap fasilitas dan peralatan
yang berhubungan dengan penanganan kebakaran
 Memberikan usulan revisi terhadap prosedur
berdasarkan evaluasi pelaksanaan
 Memberikan masukan terhadap permasalahan yang
berhubungan dengan penanganan kebakaran
 Melakukan koordinasi terhadap unit unit kerja
melalui penanggung jawab lintas unit
 Membuat laporan terhadap pelaksanaan program
penanganan kebakaran
Tanggung Jawab :  Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program
penanganan kebakaran
 Bertanggung jawab kepada ketua tim K3
7. Nama Jabatan : Penanggung Jawab Sistem Utilitas
Hasil Kerja : Terselenggaranya semua program utilitas
Uraian Tugas :  Membuat rencana program utilitas
 Memberikan usulan terhadap fasilitas dan peralatan
yang berhubungan dengan utilitas
 Memberikan usulan revisi terhadap prosedur
berdasarkan evaluasi pelaksanaan
 Memberikan masukan terhadap permasalahan yang
berhubungan dengan sistem utilitas
 Melakukan koordinasi terhadap unit unit kerja
melalui penanggung jawab lintas unit
 Membuat laporan terhadap pelaksanaan program
utilitas
Tanggung Jawab :  Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program
utilitas
 Bertanggung jawab kepada ketua tim K3
8. Nama Jabatan : Penanggung Jawab Peralatan Medis
 Hasil Kerja : Terselenggaranya semua program peralatan medis
Uraian Tugas :  Membuat rencana program peralatan medis
 Memberikan usulan terhadap fasilitas dan peralatan
yang berhubungan dengan peralatan medis
 Memberikan usulan revisi terhadap prosedur
berdasarkan evaluasi pelaksanaan
 Memberikan masukan terhadap permasalahan yang
berhubungan dengan peralatan medis
 Melakukan koordinasi terhadap unit unit kerja
melalui penanggung jawab lintas unit
 Membuat laporan terhadap pelaksanaan program
peralatan medis

Tanggung Jawab :  Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program

peralatan medis
 Bertanggung jawab kepada ketua tim K3
9. Nama Jabatan : Penanggung Jawab Sosialisasi Lintas Unit
Hasil Kerja : Tersosialisasinya semua program kesehatan dan
keselamatan Kerja (K3) di seluruh unit kerja
Uraian Tugas :  Melakukan sosialisasi semua program kesehatan dan
keselamatan kerja (K3)
 Melakukan sosialisasi Standar Prosedur Operasional
(SPO) dan upaya pelaksanaannya di masing masing
unit kerjanya.
 Memberikan masukan terhadap semua kebutuhan
yang berhubungan dengan kesehatan dan
keselamatan kerja (K3) di masing masing unit
kerjanya
 Melaporkan setiap kejadian dan permasalahan yang
berhubungan dengan program kesehatan dan
keselamatan kerja (K3) di masing masing unit
kerjanya
 Berperan aktif dalam pelaksanaan program
kesehatan dan keselamatan kerja (K3) di masing
masing unit kerjanya
Tanggung Jawab :  Bertanggung jawab terhadap kelancaran pelaksanaan
program di masing masing unit kerjanya
 Bertanggung jawab terhadap ketua tim K3

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE,

drg.Yuliastuti Saripawan, M.Kes

Pembina Tk.I
NIP 19710714 200012 2 002