Anda di halaman 1dari 33

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN SISTEM KARDIOVASKULER ( HIPERTENSI)
Di RUANG LUKAS B.1
RS PALANG BIRU GOMBONG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 81 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa
Alamat : Kradenan Rt 02/Rw 01 Gombong
Diagnosa Medis : HHD ( Hipertensi Heart Disease)
No. RM : 104888
Tanggal masuk RS : 13 Januari 2011 Jam 16.00
Tanggal / Waktu pengkajian : 14 Januari 2011 Jam 08.00

b.Identitas Penanggung Jawab


Nama : Ny. E
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kradenan Rt 02/Rw 01
Hubungan dengan pasien : anak

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien merasa sering sakit kepala ( pusing)
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan badanya terasa lemas dan sakit pinggang

c. Riwayat penyakit sekarang


Pasien datang ke IGD pada tanggal 13 Januari 2011 jam 16.00 WIB dengan diantar keluarganya,
pasien mengatakan kepalanya sakit, badanya lemas dan pinggang terasa sakit, keluarga pasien
mengatakan bahwa sebelum di bawa ke RS pasien jatuh saat ke kamar mandi.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien sudah lama menderita hipertensi, dan sering mengeluh sakit kepala, tetapi belum sampai
di rawat di RS.
e. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular dan hanya mempunyai penyakit
menurun yaitu hipertensi, keluarga pasien mengatakan ada salah satu anggota keluarganya yang
memiliki penyakit hipertensi.

3. Pengkajian Saat Ini


a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan tahu tentang pentingnya kesehatan sehingga apabila ada salah satu
keluarganya yang sakit langsung dibawa ke RS.

b. Pola nutrisi
a. Sebelum sakit
1) Makan : 3 x 1 sehari (Nasi, sayur, lauk) habis 1 porsi
2) Minum : 6 – 7 gelas sehari (air putih dan teh)
b. Selama sakit
1) Makan : 2 x 1 sehari, diit BKRG dari RS, habis ½ porsi
2) Minum : 5 – 6 gelas ukuran 200 cc, infus ± 900 CC jenis RI.

c. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
a) BAB normal ± 2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning.
b) BAK normal ± 6-8 kali sehari, warna kekuning – kuningan

2) Selama Sakit
a) BAB cair ± 1-2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning, bau khas.
b) BAK cair ± 6-8 kali sehari, bau khas.

d. Pola aktivitas dan latihan


1) Sebelum sakit
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/ Minum √
Mandi √
Torleting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ Rom √ 2) Selama sakit
Kemampuan Perawatan 0 1 2 3 4 Keterangan:
Diri 0: Mandiri
Makan/ Minum √ 1: Dibantu alat
Mandi √ 2: Dibantu orang
lain
Torleting √
Dibantu orang
Berpakaian √ 3:
lain dan alat
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √ 4: Tergantung
Ambulasi √ Total

e. Pola Tidur dan Istirahat


1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam / hari
2) Selama sakit
Pasien hanya tidur 3-5 jam / hari karena sering pusing

f. Pola Persepsual
(Penglihatan, Pendengaran, Pengecapan, Sensasi)
1) Sebelum sakit
a) Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua
b) Penglihatan pasien sudah kabur
c) Pengecapan pasien masih baik
d) Sensasi pasien masih baik
2) Selama sakit
a) Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua
b) Penglihatan pasien sudah kabur
c) Pengecapan pasien kurang baik karena bibir pasien terasa pahit
d) Sensasi pasien masih baik

g. Pola Persepsi Diri


1) Sebelum sakit
a) Kecemasan : Tidak ada kecemasan atau kegelisahan
b) Konsep Diri : -
2) Selama sakit
a) Klien terlihat lemah dan pucat
b) Tingkat kecemasan klien dapat dilihat saat pasien akan dilakukan tindakan keperawatan, sering
bertanya sesuatu tentang penyakitnya

h. Pola Seksual dan Reproduksi


1) Sebelum sakit
Pasien sudah menopouse
2) Selama sakit
Pasien tidak memiliki gairah seksual

i. Pola Peran Hubungan


1) Komunikasi : Dalam berkomunikasi pasien berkomunikasi baik dengan keluarganya.
2) Hubungan dengan orang lain : Pasien bersosialisasi baik dengan lingkungan dan keluarganya,
terbukti banyak saudara ataupun kerabat yang menjenguknya.
3) Kemampuan keuangan : Keluarga pasien dapat digolongkan dalam kelompok sosial kelas
menengah.

j. Pola Managemen Kopping dan Stress


1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan senang bergaul dengan warga sekitar
2) Selama sakit
Pasien terlihat jenuh karena ruang gerak pasien diabatasi.

k. Sistem nilai keyakinan.


1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan beragama islam dan rajin beribadah
2) Selama sakit
Pasien tidak melaksanakan ibadah sholat seperti biasanya karena penyakitnya, tetapi pasien
selalu berdoa untuk kesembuhanya.

4. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : cukup
b. Kesadaran : composmetis
c. Tanda-tanda vital : - TD : 220/100 mmHg
- N : 87 x/menit
-S : 36,60 C
- R : 23 x/menit
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala : mesochepal
b. Rambut : bersih, beruban dan potongan pendek
c. Mata : reflek terhadap cahaya baik
d. Hidung : bersih, tidak ada polip
e. Telinga : simetris, bersih tidak ada serumen
f. Mulut dan gigi : mulut bersih, kemampuan bicara baik
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
h. Torak
: Bentuk simetris, bergerak dengan mudah saat respirasi
si : Tidak ada nyeri tekan
usi : Perkusi diatas permukaan paru dalam keadaan normal
si : Paru-paru dalam keadaan normal, yaitu terdapat 3 tipe suara : 1) Bronchial
2) Bronchovaskuler
3) Vaskuler

i. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Auskulturasi : Bising usus 22 x /menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
j. Genetalia : berjenis kelamin Perempuan, dan terpasang DC
k. Kulit : bersih, turgor jelek
l. Ekstremitas : - atas : kekuatan otot lemah, tangan
kanan terpasang infuse RL 20 Tpm
- bawah : tidak ada edema
5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 17 Januari 2011
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal
GDS 106 mg/dl < 200
Creatinin 1,0 mg/dl 0,5 – 0, 9
HB 13,7 gr % 12 – 14
Leukosit 6,800 /mk 400 – 11000
Eosonofil 2,00 % 1,00 – 3,00
Eritrosit 3,60 juta/ml 4,60 – 5,50
Hematokrit 30,00 % 31,00 – 45,00
Trombosit 172,00 ribu/ml 150,00 – 450,00

Pemeriksaan EKG tanggal 17 januari


Kesimpulan
- OMI anterior
- VES

Terapi Farmakologis
- Meloxilam 2x7,5 mg
- Captopril 2x2,5 mg
- Monacto 2x1/2 tab
- CPG 1x1 tab
- Ospal 1x1 tab
- Cefotaxime 2x1 gram
- Torasic 2x1 amp

B. Analisa Data
NO Data Problem Etiologi
1. DS : pasien mengatakan kepalnya Nyeri akut Peningkatan
terasa sakit dan lehernya terasa kaku tekanan vaskuler
DO : -pasien terlihat menahan nyeri serebral
-skala nyeri 7
2. Resiko injuri Gangguan fungsi
DS : pasien mengatakan pandanganya
terlihat kabur da berkunang-kunang penglihatan
saat berdiri dan berjalan
DO : pasien terlihat sempoyongan
saat berjalan dan selalu berpegangan
3. Intoleransi aktivitas
Penurunan cardiac
DS : pasien mengatakan badannya output
terasa lemas dan susah untuk
melakukan aktivitasnya secara
mandiri
DO : - pasien terlihat bedres
-Pasien terlihat dibantu orang
lain saat melakukan aktivitas karena
lelah

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien
mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7.
2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan pasien mengatakan
pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai dengan pasien
mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya secara mandiri,
Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas

E. Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien
mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri
pada pasien dapat berkurang, dengan kriteria hasil:
-pasien mengatakan tidak sakit kepala lagi
-sakit kepala terkontrol
1. Berikan kompres dingin pada dahi
R : tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dan memperlambat resspon simpatis
efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan komplikasinya
2. Minimalkan aktivitass vasokontriksi yang menyebabkan peningkatan sakit kepala
R : aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi menyebabkan sakit kepala pada adanya
peningkatan vaskuler serebral
3. Anjurkan pasien untuk tirah baring selama fase akut
R : meminimalkan stimulasi / meningkatkan relaksasi
4. Jelaskan penyebab nyeri dan lama nyeri bila di ketahui
R : meningkatkan pengetahuan
5. Kolaborasi pemberian analgetik
R: analgetik menurunkan atau mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang system saraf
simpatis.

2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan pasien mengatakan
pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan resiko injuri
dapat berkurang dengan criteria hasil:
-pasien mampu mengidentifikasi faktor – faktor yang meningkatkan kemungkinan cidera
-menunjukan prilaku, pola hidup untuk menurunkan faktor resiko dan melindungi diri dari cidera
-pasien tidak mengalami injuri / jatuh
-pasien akan mengubah lingkungan sesuai indikassi meningkatkan kenyamanan
1. Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, dan orang lain
R : memberikan peningkatan kenyamanan dan mengurangi resiko injuri
2. Pertahankan tirah baring ketat dalam posisi terlentang yang ditentukan
R : untuk memungkinkan viterus human bekerja sebagai kekuatan memotifasi untuk mengontrol
perdarahan.
3. Anjurkan pasien untuk mengistirahatkan mata agar tidak lelah
R : mengurangi resiko perlukaan / pembuluh darah retina yang akan menyebabkan menurunnya
penglihatan.
4. Modifikasi lingkungan sekitar pasien
R : meningkatkan rasa nyaman,
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai dengan pasien
mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya secara mandiri,
Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien dapat
melakukan aktivitasnya sendiri dengan kriteria hasil
-meningkatnya energi untuk melakukan aktivitas
-menurunnya gejala – gejala intoleransi aktivitas
1. Berikan dorongan untuk aktivitas / perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi, berikan
bantuan sesuai kebutuhan
R : kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba – tiba, memberikan
bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas.
2. Instruksikan pasien tentang tekhnik penghematan energy
R : tekhnik menghemat energy mengurangi penggunaan energy, dan juga membantu
kesimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3. Beri jarak waktu pengobatan dan prosedur untuk memungkinkan waktu istirahat sepanjang siang
dan sore
R : istirahat memungkinkan penghematan energy
4. Kolaborasi pemberian obat digixin
R : pemberian digoxin untuk memperkuat kerja jantung.

. Implementasi

Hari/ Dx Implementasi Respon Paraf


Tanggal
14.01.2011 I Mengkaji keluhan pasien - pasien mengeluh
O8.00 kepala pusing dan leher
kaku.
I Mengkaji nyeri pasien -P: peningkatan tekanan
vaskuler
Q: nyeri seperti di
remas
R: di kepala
S:7
T:saat bergerak dan
I,II,III Mengobservasi KU pasien berjalan
- KU pasien cukup
II -Meorientasikan linkingan kepada
pasien - pasien mulai mengenal
-Mempertahankan tirah baring lingkungan
keteat dalam posisi berbaring - pasien istirahat dalam
III posisi terlentang
Mendorang pasien untuk
I melakukan aktivitas mandiri - pasien memahami
Memberi injeksi
Cetorolax 2X1 gram Obat masuk melalui IV
11.00 Torasix 2X1 amp
II
Mengukur TTV
TD: 200/100 mmHg
N: 86x/mnt
R: 23x/mnt
S: 36,7 C
15-01-
2011
I.II.III
14.00 -Mengobservasi keadaan umum
pasien -Pasien lemas
I
-,Mengkaji skala nyeri dan masih
14.30 berbaring di
- member kompres air dingin
tempat tidur.
II -skala nyeri 6
-Mempertahankan klien pada -Pasioen
posisi kooperatif saat di
Terlentang. lakukan kompres
dingin
-Menganjurkan pasien untuk tetap -pasien tidur
15.30
I istirahat untuk menghemat energi’ terlentang

16.00 -Melatih pasien tehnik relaksasi


dan distraksi
-pasien memahami
20.00 -Mengatur posisi klien pada posisi anjuran yang di brikan
nyaman
21.00 II -Memberi obat analgesic -pasien dapat
melakukan
-Mengajurkan pasien untuk tehnik
mengistirahatkan mata menghilangkan
nyeri
-pasien nyaman
16-01- I pda posisi tidur
2011 -pasien
14.00 -,Mengkaji skala nyeri dengan mendapat obat
skala 4 analgesic
-Mengobservasi KU pasien -pasien mulai
14.30 istarahat
-Mempertahankan klien pada
15.30 posisi Terlentang.
III -Membantu ROM pada pasien
I ’
-Melatih pasien tehnik relaksasi -pasien Nampak lebih
dan distraksi rileks
-KU cukup
I,II,III - minimalkan aktivitas yang
menyebabkan nyeri -pasien tidur dalam
- member obat analgetik posisi terlentang
II - mengukur TTV -pasien berlatih ROM
I
-pasien bias melakukan
-Mengajurkan pasien untuk tekhnik menghilangkjan
istirahat rasa nyeri
-Mengkaji nyeri pasien skala -pasien kooperatif

-pasien mendapat
analgetik
-TD :180/70mmHg
-N : 87x/m
-S :36,5
-R : 24x/m
-pasien istirahat
-pasien sudah tidak
nyeri

G. Evaluasi
Tanggal/ DX Catatan perkembangan Paraf
jam
16/01/2011 I S: Pasien mengatakan kepelanya sakit seperti diremas-remasa
saat berjalan
O: Pasien terlihat menahan nyeri
Skala nyeri 7
A: Masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,5
II
S: pasien mengatakan pandangannya kaburdan berkunang-
kunang
O: Pasien masih terbaring ditempat tidur
A:Masalah resiko injuri belum teratasi
III P: Lanjutkan intervensi 1,4

S: Pasien mengatakan lemas dan belum bisa melakukan ak tifitas


secara mandiri
O: Masalah intolenransi aktifitas belum teratasi
17/01/2011 I P: Lanjutkan intervensi 1,4

S: Pasien mengatakan kepelanya sakit sudah berkurang


O: Pasien terlihat sudah lebih rileks
Skala nyeri 7
II A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2 dan 3

S: pasien mengatakan pandangannya masih kabur dan


berkunang-kunang
O: Pasien terlihat sempoyongan
III A:Masalah resiko injuri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4

S : Pasien mengatakan sudah tidak terlalu lemas dan bisa


melakukan aktifitas seperti duduk dan minum
O: Pasien sudah Nampak bertenaga
A: Masalah intolenransi aktifitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2
18/01/2011
I

S : Pasien mengatakan sudah tidak pusing


II O: Pasien sudah Nampak lebih rileks
A: Masalah nyeri akut pada pasien dapat teratasi
P: Hentikan intervensi
S: Pasien mengatakan pandangannya berkunang-kunang ketika
berdiri terlalu lama
O: Pasien lebih tenang jika dalam posisi tidur
III
A: Masalah resiko injuri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1 – 4

S: Pasien mengatakan badanya masih lemas


O: Pasien terlihat tiduran dan masih dibantu keluarganya
A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1, 2

3.4 IMPLEMENTASI

Nama : Ny.N No.Reg : 4793

Umur : 66 Tahun Ruangan :Seruni

Tanggal
No Implementasi Respon hasil Paraf
/ jam
22-12-  -mempertahankan mobilisasi
 Nyeri berkurang
2010 bagian yang sakit dengan tirah baring
dan spalk

 -meninggikan dan mendukung


ekstrimitas yang terkena

 -mengevaluasi keluhan nyeri


lokasi,karakteristik dan intensitasnya
 Nyeri berkurang tapi
masih edema

 -mengukur TD pasien

1
 Neri p[ada
 Mengkolaborasikan pemberian
obat analgetik sesuai indikasi eksremitas bawah sebelah
yaitu:keterolac kiri (tibia-fibula) Nyeri
nyilu skala 4

 membantu mobilisasi dengan


 TD : 150/90 mmHg
kruk dan mengintruksikan keamanan
dalam menggunakan alat mobilitas
 Mempertahankan mobilisasi
bagian yang sakit dengan tirah baring
dan spalk  Ketrolak 2x1 amp IV
 Meninggikan dan mendukung
eksremitas yang terkena
 Mengevaluasi keluhan nyeri
 Mengukur TD pasien
 Berkolaborasi dalam pemberian
obat analgetik sesuai indikasi yaitu :
ketrolak
 membantu mobilisasi dengan
kruk dan mengintruksikan keamanan
dalam menggunakan alat mobilitas
 Mempertahankan mobilasasi
bagian yang sakit dengan tirah baring
dan spalk
 Membantu
 Meninggikan dan medukung
eksremitas yang terkena menyembuhkan dan
menormalisakan fungsikan
 Mengevaluasi keluhan nyeri organ
 Mengukur TD pasien
 Berkolaborasi dalam pemberian
obat analgetik sesuai indikasi yaitu :
ketrolak
 membantu mobilisasi dengan
kruk dan mengintruksikan keamanan
dalam menggunakan alat mobilitas
 Nyeri berkurang

 Nyeri berkurang tapi


masih edema

30-12-
2010  Skala nyeri 4

 TD : 130/90
 Ketrolak 2x1 amp IV
 Membantu
penyembuhan dan
normalisai fungsi organ

 Nyeri berkurang

 Nyeri berkurang tapi


masih edema

 Skala nyeri 3

 TD : 130/90
 Ketrolak 2x1 amp IV
 Membantu
penyebuhan dan normalisasi
fungsi organ
3.5 EVALUASI

Nama : Ny.N No.Reg : 4793

Umur : 66 Tahun Ruangan :Seruni

Hr/tgl/jam No. Evaluasi Keperawatan paraf


S : Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang

O : skala nyeri:3

Jum'at, klien masih tampak lemah


1.
31,des
2010

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
S : Keluarga klien mengatakan aktivitas klien masih dibantu oleh
keluarga

Jum'at
O : Klien masih tampak dibantu oleh keluarga dalam beraktivitas
2.
31,des
2010

A : Masalah belum teratasi


P : Lanjutkan intervensi

E. Intervensi anemia

Tujuan dan kreteria


No Hari/tgl Nodx hasil Intervensi TTD
1. Monitor
TTV2. Jaga
Setelah dilakukan kehangatan klien
tindakan 3. Bantu dan
keperawatan selama anjurkan pasien untuk
1×24 jam agar merubah posisi
Rabu19 sirkulasi darah klien
juli ke organ tubuh 4. Monitor Hb
2006 meningkatKreteria
Hasil 5. Ambil sampel
Jam 1. Warna kulit darah
tidak pucat
11.00 6. Kolaborasi
2. Hb meningkat pemberian tramfusi
WIB (11,0-16,5) darah
1 I
Rabu19 Setelah dilakukan 1. Kaji karakteristik
juli tindakan nyeri2. Anjurkan
2006 keperawatan selama teknik relaksasi
1 x 24 jam nyeri 3. Monitor TTV
Jam berkurang /
hilang.Kreteria 4. Berikan posisi
11.30 Hasil yang nyaman
2 II 1. Keluhan nyeri
WIB berkurang

5. Libatkan keluarga
dalam mengatur posisi
2. Ekpresi wajah yang nyaman
tenang

3. Tanda-tanda
vital normal

1. Anjurkan klien
Setelah dilakukan beraktivitas secara
Rabu19 tindakan bertahap2. Anjurkan
juli keperawatan selama duduk saat klien pusing
2006 1×24 jam 3. Libatkan keluarga
intoleransi aktivitas dalam pemenuhan
Jam teratasiKreteria aktivitas
Hasil
11.45 Klien ke kamar 4. Ciptakan
mandi sendiri tanpa lingkungan yang tenang
WIB bantuan dan nyaman
3 III

F. Implementasi

No
Hari/tgl dx Implementasi Respon TTD
Rabu19
juli 1. Memonitor TTV 1. TTVTD : 100/60
2006 mmHg
S : 370C
Jam N : 80 x/menit
I
11.00 RR : 20 x/menit

WIB 2. Klien mau


melakukan perubahan
2. Membantu dan posisi miring kanan
menganjurkan klien untuk
merubah posisi 3. Warna kulit
klien tampak pucat

4. Hb 7,9 g/dl
3. Memonitor warna kulit
5. Klien mau
diambil darahnya

6. Klien mendapat
tranfusi darah PRC
4. Memonitor Hb

5. Mengambil sampel
darah

6. Kolaborasi pemberian
tranfusi darah

1. Mengkaji karakteristik 1. Klien merasa


Rabu19 nyeri nyeri di ulu
juli 2. Mengajarkan teknik hati2. Klien mau
2006 relaksasi melakukan tarik nafas
dalam
Jam 3. Klien dalam
3. Memberikan posisi posisi nyaman duduk
11.30 yang nyaman
II 4. Keluarga mau
WIB membantu klien

4. Melibatkan keluarga
dalam mengatur posisi yang
nyaman

Rabu19
juli
2006 1. Menganjurkan klien
beraktivitas secara 1. Klien
Jam bertahap2. Menganjurkan mengatakan mau
klien duduk saat pusing beraktivitas2. Klien
11.45 3. Menciptakan terlihat duduk
lingkungan yang tenang dan 3. Membatasi
WIB nyaman pengunjung
III

G. Evaluasi

Hari/tgl No dx Evaluasi TTD


Kamis20 S : Klien mengatakan mau diambil darahnyaO
juli : Darah sudah diambil 2 cc
2006 A : Masalah teratasi sebagian

Jam P : Lanjutkan intervensi

11.00 1. Monitor

WIB 2. Hb
I
3. Monitor

4. Warna kulit

5. Kolaborasi pemberian tranfusi darah

Kamis20
juli
2006 S : Klien mengatakan sudah nyaman dalam
posisi dudukO : Wajah klien tampak rilek
Jam A : Masalah teratasi sebagian

11.30 P : Lanjutkan intervensi

WIB Lanjutkan teknik relaksasi


II
Kamis20
juli
2006 S : Klien mengatakan mau beraktivitasO :
Klien terlihat duduk
Jam A : Masalah teratasi sebagian

11.45 P : Lanjutkan intervensi

WIB Batasi pengunjung


III
TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATAN Hematemesis
TGL DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI

7/11 1.Resiko gangguan 1.Momonitor perdarahan: lewat


keseimbangan cairan NG dan melena. Hasil: NG + sisa,
beruhubungan dan melena + ( 7X).
dengan perdarahan 2.Mengobservasi vital sign: T
dan intake yang tidak100/70, nadi 94x, suhu 37.
adekuat. 3.Mengawasi tetesan infus. Infus
RL netes 20 tetes.
4.Memonitor perubahan fisiologis:
akral dingin, berkeringat dingin +.
5.Memonitor keadaan kulit dan
mukosa: turgor baik, mukosa
agak kering.
1. Menobservasi tingkat kesadaran:
2.Gangguan perfusi kesadaran compos mentis,
jaringan orientasi baik.
berhubungan dengan 2.Menobservasi keadaan kulit:
keurangan voluma akral dingin, keringat dingin,
cairan dan sianosis-.
penurunan kadar 3.Memberikan transfusi PRC 2
hemoglobin. kolf.
Darah I reaksi +, II _.
4.Mengecek hemoblobin, HB 6. Tanggal 7/11, pukul 19.00
S: menyatakan
3.Cemas 1.Menjelaskan tentang proses pemahaman terhadap
terjadinya perdarahan.
berhubungan dengan keadaan penyakitnya.
2.memotivasi keluarga agar tetap
perubahan status O: klien nampak rileks.
mendampingi dan mendoakan
kesehatan dengan A: Kecemasan berkurang
agar klien cepat sembuh.
adanya perdarahan. P: Monitor perkembangan
3.memotivasi klien untuk
tidur, istirahat dan ekspresi
menyampaikan perasaannya.
klien.
4.Mengevaluasi keadaan tidur
dan istirahat.

1.Menjelaskan tujuan dan


4.Resiko perubahan
lamanya puasa.
nutrisi: kurang dari
2.Mengobservasi keadaan mual
kebutuhan tubuh
dan keluhan perut. Mual+, nyeri
berhubungan dengan
perut +.
status puasa, mual
3.Mempertahankan cairan lewat
dan penurunan nafsu
infus
8/11 makan.
4.memotivasi agar bed rest .
Tanggal 8/11, pukul 13.00
1.Resiko gangguan S: -
keseimbangan cairan 1.Momonitor perdarahan: lewat O: perdarahan berkurang,
beruhubungan NG dan melena. Hasil: NG – 3x, T 120/80, nadi 88, suhu 37,
dengan perdarahan dan melena + sedikit.. akral hangat, keringat
dan intake yang tidak 2.Mengobservasi vital sign: T dingin -, mukosa agak
adekuat. 120/80, nadi 88x, suhu 37. kering
3.Mengawasi tetesan infus. Infus A: Masalah sebagian
RL netes 20 tetes. teratasi.
4.Memonitor perubahan fisiologis: P: pertahankan cairan IV,
akral hangat, keringat dingin - monitor perkembangan
5.Memonitor keadaan kulit dan perdarahan.
mukosa: turgor baik, mukosa
agak kering
2.Gangguan perfusi 1..Menobservasi keadaan kulit: Tanggal 8/11, pukul 13.00
jaringan akral hangat, sianosis-. S: Keluluhan pusing
berhubungan dengan 2.Memberikan transfusi PRC 2 berkurang
keurangan voluma kolf. O: Akral hangat, keringat
cairan dan Reaksi -. dingin-, sianosis -,
penurunan kadar 3.Mengecek hemoblobin, HB 6,3. kesadaran CM. HB 6,3
hemoglobin. 4.Menyiapkan transfusi A: Masalah sebagian
teratasi.
P: Monitor HB, perdarahan
dan siapkan transfusi.

4.Resiko perubahan 1.Menjelaskan tujuan dan Tanggal 9/11,


nutrisi: kurang dari lamanya puasa. S:
kebutuhan tubuh 2.Mengobservasi keadaan mual
berhubungan dengan dan keluhan perut. Mual+, nyeri O:
status puasa, mual perut +.
dan penurunan nafsu 3.Mempertahankan cairan lewat A:
makan. infus
4.memotivasi agar bed rest . P:
Rencana Asuhan Keperawatan CA MAMAE
Nama Pasien : Ny. S
Diagnosa Perencanaan
No Tgl
keperawatan Tujuan Criteria hasil Intervensi
1. 25- Nyeri berhubungan Tujuan jangka pendek: a)Melaporkanpenghilangan1) Tentukan riwayat
03- dengan ulkus pada Dalam waktu 24 jam Klien nyeri maksimal nyeri, misalnya;
10 payudara sebelah dapat menggunakan tekhnik b)Mendemonstrasikan lokasi nyeri,
kanan ditandai relaksasi untuk pengurangan penggunaan frekwensi, durasi, dan
denganklien rasa nyeri keterampilan relaksasi intensitas dan
mengatakan nyeri pada untuk situasi individu tindakan penghilang
payudara sebelah Tujuan jangka yang digunakan
kanan, klien panjang:Dalam waktu 3 hari 2) Berikan tindakan
mengatakan tidak nyeri hilang atau terkontrol kenyamanan dasar,
dapat beraktifitas misalnya; massage
karena nyeri, ada punggung dan
benjolan dan ulkus ± aktifitas hiburan
5cm berbentuk misalnya music,
kembang kol dan televisi
terdapat belatungpada 3) Gunaan keterampilan
payudara sebelah manajemen nyeri dan
kananklien, disentuh sentuhan teraupetik
sakit, skala
nyeri 5, klien tidak Tujuan jangka pendek:
dapat menggerakan Dalam waktu 24 jam Klien 4) Evaluasi
tangannya. memperlihatkan peningkatan penghilangan
nafsu makan nyeri/control

5) Kolaborasi
Perubahan nutrisi
Tujuan a)Berpartisipasi dalam dalam pemberian
kurang dari kebutuhan
jangkapanjang : Dalam intervensi spesifik untuk analgetic
tubuh berhubungan
waktu 3 hari kebutuhan nutrisi merangsang nafsu
dengan status
2. terpenuhi makan;
hipermetabolik
b)Pengungkapan 1)Pantau masukan
ditandai denganklien
25- pemahaman pengaruh makanan setiap hari
mengatakan nafsu
03- individual pada masukan 2)Jelaskan tentang
makanmenurun dan
10 adekuat. pentingnya nutrisi
ada mual, klien hanya
menghabiskan 2sendok
dari porsi yang
diberikan,klien tampak Tujuan jangka 3) Anjurkan klien
pendek: Dalam waktu 1
lemah. makan selagi hangat
hariKlien mengungkapkan 4) Kontrol faktor
peningkatanrasa segar lingkungan
Tujuan jangka (misalnya; bau kuat
panjang:Dalam waktu 3hari dan tidak sedap serta
Klien melaporkan perbaikan kebisingan);
dalam pola tidur/istirahat
Gangguankebutuhan a) Melaporkan perbaikan 5) Anjurkanpenggunaan
istirahat dan tidur dalam pola tekhnik relaksasi,
berhubungan dengan tidur/istirahat; visualisasi,
nyeri di tandai dengan b) Mengungkapkan bimbingan imajinasi,
klien peningkatan rasa nyaman latihan ringan
mengatakansering Tujuan jangka pendek: dan segar sebelum makan
terbangun karena nyeri Dalam waktu 1hari integritas
3. terasa seperti ada yang kulit membaik 1)Tentukan kebiasaan
menggerogoti tidur biasanya dan
tubuhnya perubahan yang
sering terbangun Tujuan jangka panjang: terjadi
25- tengah malam,ekspresi Dalam waktu 3 hari integritas 2)Kaji penyebab klien
03- wajah kulit membaik tidak bisa tidur
10 mengantuk, klien 3) Berikan tempat tidur
banyak menguap, yang nyaman dan
frekwensi tidur 4jam beberapa milik
pribadi
4) Membatasi jumlah
Kerusakan integritas pengunjung
kulit berhubungan
dengan adanya ulkus a) ulkus mengering 5) Kurangi kebisingan
pada daerah payudara b) pus (-) dan lampu yang
sebelah kanan ditandai terlalu terang
dengan klien 6) Ubah posisi nyaman,
mengatakan payudara bantu dalam
sebelah kanannya ada mengubah posisi
terdapat ulkus yang Tujuan jangka pendek:
terjadi semenjak +3 Klien dapat memenuhi
4. bulan yang lalu, kebutuhan aktivitas secara 1)Kaji lokasi dan
Luas ulkus ± 5 cm bertahap luasnya ulkus pada
berbentuk kembang payudara klien
kol,Ulkus masih
tampak basah dan ada 2) Pertahankan teknik
pus, terdapat belatung Tujuan jangka panjang: septik dan aseptik
25- disekitar Kebutuhan aktivitas klien dalam melakukan
03- ulkus, Ulkusdikompres terpenuhi dalam waktu 3 hari tindakan perawatan
10 dengan asam cuka +
aquadest 3)Lakukan perawatan
luka minimal 2 x
Tujuan pendek:
Intoleransi aktivitas dalam sehari
Dalam waktu 24 jam klien
berhubungan dengan mengunkapkan pengurangan
kelemahan rasa takut.
fisik ditandai dengan
klien mengeluh
Tujuan panjang:
badannya lemah dan Dalam waktu 3hari ansietas
tak dapat beraktivitas, Klien dapat melakukan
teratasi
Keadaan umum lemah, aktivitas secara mandiri
Semua aktivitas
ditolong keluarga dan
perawat, Kekuatan dan
tonus otot lemah.

5. 1)Kaji tingkat
Ansietas berhubungan kemampuan aktivitas
dengan krisis situasi di klien
tandai dengan klien 2)Dekatkan semua
mengatakan sedih dan kebutuhan yang
cemas tentang diperlukan oleh klien
penyakitnya, klien 3) Bantu klien dalam
mengatakan ia merasa melakukan aktivitas
25- bila penyakitnya tidak yang tidak dapat
03- dapat disembuhkan, dilakukannya sendiri
a)Menunjukkan rentang
10 Klien terlihat murung, 4)Ajarkan teknik room
gerak yang tepat dari
ekspresi wajah aktif
perasaan dan
sedih, klien sering berkurangnya rasa takut;
menanyakan tentang 5)Anjurkan kepada klien
b)Tampak rileks dan
penyakitnya. untuk melakukan
melaporkan ansietas
aktivitas secara
berkurang pada tingkat
bertahap
yang dapat diatasi

6. 1)Tinjau ulang
pengalaman Klien/
orang terdekat
sebelumnya tentang
kanker
2) Berikan informasi
akurat, konsisten
mengenai penyakit
3) Izinkan klien
mengekspresikan
25- marah, kecewa
03- 4) Anjurkan dan
10 kembangkan
interaksi klien dengan
system pendukung
5) Berikan informasi
yang dapat dipercaya
dan dukungan untuk
orang terdekat.
Catatan Keperawatan
Nama Pasien : Ny. S
Hari I
TTD/
Tgl / jam Gejala / Masalah Implementasi
Nama
Nyeri 1) Menentukan riwayat nyeri: lokasi
nyeri di ulkus pada payudara sebelah
kanan, skala nyeri 5.
2) Memberikan tindakan kenyamanan
dasar: massage punggung dan aktifitas
hiburan (music, televisi) klien merasa
nyaman
3) Menggunakan keterampilan
manajemen nyeri dengan memberikan
tekhnik relaksasi dan sentuhan
teraupetik.
4) Mengevaluasi penghilangan
nyeri/control: nyeri hilang jika klien
istirahat dan tidak beraktifitas.
5) Memberikan analgesic sesuai indikasi:
Ranitidin, parasetamol. Nyeri
berkurang setelah minum obat

1) Memantau masukan makanan setiap


hari; makan hanya 2 sendok dari porsi
Pemenuhan nutrisi yang dihidangkan
kurang dari kebutuhan2) Menjelaskan pada klien pentingnya
tubuh nutrisi bagi tubuh untuk proses
penyembuhan
3) Menganjurkan klien untuk makan
selagi hangat. Nafsu makan klien
masih menurun
4) Mengontrol faktor lingkungan
(misalnya; bau kuat dan tidak sedap
serta kebisingan) klien merasa mual
5) Menganjurkan penggunaan tekhnik
relaksasi, visualisasi, bimbingan
imajinasi, latihan ringan sebelum
makan.

1) Menetukan kebiasaan tidur biasanya


dan perubahan yang terjadi. Biasanya
tidur ± 7-8 jam sekarang hanya 4 jam
Gangguan kebutuhan 2) Mengkaji penyebab klien tidak bisa
istirahat dan tidur tidur yaitu nyeri ulkus dan gigitan
belatung yang ada di sekitar ulkus
3) Melakukan tindakan untuk perawatan
luka dengan mengompres luka
menggunakan asam cuka + aquadest 1
: 4, terdapat banyak belatung disekitar
ulkus
4) Memberikan tempat tidur yang
nyaman dan beberapa milik
pribadi seperti bantal dan guling
5) Menginstruksikan tindakan relaksasi
6) Mengurangi kebisingan dan lampu
yang terlalu terang
7) Mendorong posisi nyaman, bantu
dalam mengubah posisi miring kanan
dan miring kiri

1) Mengkaji lokasi dan luasnyaulkus pada


payudara klien: lokasi pada payudara
sebelah kanan dengan luas ± 5cm
berbentuk kembang kol. Luka basah
dan ada pus
2) Mempertahankan teknik septik dan
Gangguan integritas aseptik dalam melakukan tindakan
kulit perawatan, cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
3) Melakukan perawatan luka minimal 2
x dalam sehari dengan mengompres
asam cuka + aquadest 1cc : 4cc
1) Mengkaji tingkat kemampuan aktivitas
klien. Klien tidak dapat melakukan
aktivitas hanya berbaring saja
2) Mendekatkan semua kebutuhan yang
diperlukan oleh klien seperti makanan
dan minuman
3) Membantu klien dalam melakukan
Intoleransi aktivitas aktivitas yang tidak dapat
dilakukannya sendiri seperti makan ,
minum dan eliminasi
4) Mengajarkan teknik room aktif,
mengangkat tangan dan kaki perlahan-
lahan
5) Menganjurkan kepada klien untuk
melakukan aktivitas secara bertahap.
Klien tidak dapat melakukan aktivitas,
hanya ditempat tidur saja

1) Meninjau ulang pengalamanklien/


orang terdekat sebelumnya tentang
kanker
2) Memberikan informasi akurat,
konsisten mengenai penyakit
3) Mendorong dan kembangkan
interaksi klien dengan system
pendukung
4) Memberikan informasi yang dapat
Ketakutan /ansietas dipercaya dan konsisten dan dukungan
untuk orang terdekat.
cATATAN PERKEMBANGAN CML
Nama : An. X
Umur : 10 Tahun
Diagnosa
NO Hari/Tangga
Keperawata Implementasi Evaluasi
l
n
S : Klien mengatakan
sesak berkurang

O : RR = 24 x/i
 Mengkaji TTV N : 100x/I
o TD : 100/60 mmHg Terpasang O2 3 liter
A : Masalah belum
o N : 110x/I
teratasi
o RR : 29x/I
o S : 37,50C P : Intervensi
 Membantu klien untuk dilanjutkan
1 November meninggikan posisi kepala lebih 1. Mengkaji
1. Dx 1 tinggi daripada badan. TTV
2011
Hasil : klien mengatakan sesak 2. Membantu
sedikit berkurang. klien untuk
Kolaborasi : meninggikan posisi
 Memberian O2sesuai kepala lebih tinggi
indikasi(3 liter) dari pada badan.
3. Memberikan
O2sesuai indikasi
(3 liter).

 Mengkaji keluhan nyeri, S : Klien mengatakan


perhatikan lokasi atau karakter nyerinya sedikit
dan intensitas (skala 0-10). berkurang
Hasil : klien mengatakan nyeri O : Klien tampak
dibagian sirkumsisi dengan skala meringis
4. Skala nyeri 4
A : masalah teratasi
1 November  Memberikan tindakan sebagian
2. Dx 2
2011 kenyamanan dasar contoh tekhnik P : Intervensi
relaksasi, perubahan posisi dilanjutkan
dengan sering.  Mengkaji keluhan
Hasil : klien tampak sering nyeri, perhatikan
merubah posisinya. lokasi atau karakter
 Memberikan kompres dan intensitas (skala
hangat pada lokasi nyeri. 0-10)
Hasil : klien mengatakan nyeri  Memberikan
sedikit berkurang setelah tindakan
dikompres dengan air hangat. kenyamanan dasar
Kolaborasi : contoh tekhnik
 Berikan analgetik, sesuai relaksasi, perubahan
indikasi. posisi dengan sering.
o Memberikan
kompres hangat pada
lokasi nyeri
Kolaborasi :
 Memberikan
analgetik, sesuai
indikasi.

 Mengkaji
riwayat nutrisi S :Klien mengatakan
termasuk makanan nafsu makan nya
yang disukai. meningkat
Hasil : klien
mengatakan suka O :Nafsu makan
makanan yang klien meningkat
lunak. Klien menghabiskan
 menganjurk porsi makan klien.
an klien makan A : Masalah teratasi
sedikit-sedikit tapi P : Intervensi
sering dan dipertahankan
bervariasi.  Berika
1 November Hasil : klien n makanan
3. Dx 3 tampak sudah ada porsi kecil
2011
peningkatan nafsu dan sering.
makan.  Berika
 Berikan n perawatan
perawatan oral oral sering
sering  Konsu
Hasil : klien l dengan ahli
tamapk diet / gizi
menbersihkan untuk
mulut sebelum dan memberi
sesudah makan makanan
yang muda
 Timbang
BB setiap hari. dicerna.
Hasil : BB 24,5 kg
Kolaborasi:
 Mengkonsul
dengan ahli diet / gizi
untuk memberi makanan
yang muda dicerna.